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1、,妇产科学（第七版）,第三军医大学第一附属医院妇产科 何 畏,产前保健与胎儿评估,第六章 产前保健,本章节重难点重点：预产期计算，产科检查方法，胎盘功能检查方法，孕产期用药原则难点：骨盆内外测量方法与判断，胎儿电子监测和胎儿生物物理检测及其临床意义，妊娠不同时期药物敏感性自学：孕期营养，孕期常见症状及处理,产前保健,定义：从妊娠开始到分娩前的整个时期，对孕妇及胎儿进行健康检查以及对孕妇心理上的指导。包括：孕前检查 早孕诊断 首次产科检查 随后的产前检查：指导孕期营养和用药/及时发现和处理异常情况/监护胎儿宫内情况/保证孕妇和胎儿的健康，直至安全分娩。,围生医学（围产医学）与围生期围生期（per
2、inatal period）：指产前、产时、产后的一段时间。分为4种，我国采用第一种，即妊娠满28周（胎儿体重1000g；或身长35厘米）产后1周。最容易发生母儿并发症，涉及小儿优生。围生医学（perinatology,perinatal phase medicine）围产期死亡率：衡量产科、新生儿科质量的重要指标。,第一节 孕妇监护和管理,一、孕妇监护（antenatal care）产前检查是主要的手段孕妇监护包括:1、产前检查的时间2、首次产前检查3、复诊产前检查早孕 确定妊娠 全面体检中孕 胎儿生长 初次胎动 B超检查 晚孕 胎儿生长 胎儿监护 B超检查,1、产前检查的时间从确诊早孕起行
3、首次产前检查，首次产前检查无异常者，妊娠20-36周：每4周检查一次妊娠36周后：每周检查1次；共9次。高危孕妇者酌情增加次数。,2、首次产前检查时间：从确诊早孕起目的：确定孕妇与胎儿的健康情况；估计孕期与胎龄；制定后续的产科检查情况；内容：询问病史、计算预产期、一般检查、产前检查等,健康史,1）一般资料（年龄、职业）2）月经、婚育史（预产期计算）3）本次妊娠经过4）既往史和手术史5）家族史6）丈夫情况,健康史,【预产期的推算】,阳历日期计算方法末次月经（LMP）年月日 3月 7日 预产期（EDC）阴历计算方法：换算成阳历或日数加15,如果某孕妇记不请她的LMP，怎么办呢？,？,早孕开始的时间
4、,胎动开始的时间,子宫底高度,身体评估,2.1 一般性全身检查身高:145cm,异常，手术可能性大。体型：瘦骨质薄、胖结局稍差。步态：小儿麻痹,有骨盆畸形.悬垂腹腹部大，儿头不入盆。体重：每周增长不超过0.5kg，否则浮肿可能。血压：140/90mmHg，不超过基础血压4/2kpa(30/15mmHg)。心肺：心率、心律、杂音。其他：甲状腺，乳房情况等,包括：腹部检查、产道检查、阴道检查和肛门指检2.2 腹部检查 视-触-听视诊：腹型纵产、横产、大小。四步触诊（four maneuvers of Leopold）目的：子宫大小-胎产式-胎先露-胎方位-衔接与否 步骤：宫底是什么-定左右-定先露
5、-是否入盆。,2.2 产科检查,第一步：站在右方，面对病人，测量宫高,腹围。第二步：定左右有时很难，把病人摸痛了，也拿不准，一般情况下大而软背；小而空虚肢体。枕左前、右前位都属于正常胎位。第三步：定先露感觉头硬、晃动、浮球感。第四步：定是否入盆手深压时头固定不动为入盆。,听诊:部位：靠近胎背上方的腹壁；次数：120-160次/分 头位在脐与髂前上棘中点;臀位在脐上听诊最清楚。注意：母体心率、动脉血管音。,2.3 骨盆测量1）骨盆外测量（多用）髂棘间径伸腿仰卧位髂前上棘外缘2326cm,产科检查,髂嵴间径伸腿仰卧位髂嵴外缘2528cm,骶耻外径左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲第五腰椎棘突下至耻骨联合
6、上缘中点1820cm,坐骨结节间径(出口横径)仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝两坐骨结节内侧缘间距8.59.5cm,出口后矢状径,坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝检查者右手示指在孕妇肛门指引（向骶骨方向），拇指在体外骶骨定位89cm,趾骨弓角度：90,2.4 骨盆内测量（准确，阴道检查，少用）对角径耻骨联合下缘至骶岬上缘中点12.513cm减去1.5cm(骨质厚)真结合径,产科检查,坐骨棘间径两侧坐骨棘间的距离10cm 中骨盆最短的径线,坐骨切迹宽度(骶棘韧带)坐骨棘与骶骨下部间的距离3横指,代表中骨盆后矢状径,2.5 阴道检查：早孕时：盆腔双合诊；了解炎症、息肉、畸形
7、。中孕（24周）：对角径测量晚孕：避免检查,以免破膜感染（临产后除外）。2.6 指肛检查：了解骨盆形态,坐骨棘突度，坐骨切迹宽度,明确先露部位与位置（临产后宫口情况）等。,4、辅助检查：血、尿常规、肝肾功、二对半、血糖、宫颈细胞学、阴道分泌物、B超、出生缺陷筛查等。,1.5复诊检查（简单得多）1）询问有无异常情况（有病早治疗如妊高征）2）检查胎儿（胎动、胎位、胎心宫内情况评估）3）检查孕妇（宫高、腹围、体重、血压）4）卫生宣教，预约下次复诊日期早、晚期忌性生活，避免病毒感染，有毒物质，药物等。8月后忌盆浴、劳累。乳房护理：牵拉、清洗。宽衣，不要束腰，个人卫生，禁烟，酒。5月后，补充营养，钙、铁
8、。7月后，不上夜班。,二、孕妇管理三级保健：保健卡（产后随诊，出院3天、14 天、28天）高危妊娠的随访筛查,第二节评估胎儿宫内健康技术 一、胎儿宫内情况的监护包括明确是否高危儿、宫内情况监护两方面,1、高危儿的判断：1）孕周小于37周或大于42周2）出生体重小于2500克3）大于孕龄儿4）出生后1分钟评分下于等于35）产时感染6）高危产妇的新生儿7）手术产儿8）新生儿的兄姐有新生儿期死亡,2、胎儿宫内情况的监护2.1产前检查早孕：双合诊孕周与子宫大小是否相符中孕：宫高、腹围 胎儿双顶径晚孕：重点，除中孕的内容外，计数胎动，测胎心，还需要进行胎儿电子监护,胎儿大小是否与孕周相符,2.2 胎动计
9、数最简便的方法评价胎儿宫内情况。胎动数30次/12 小时正常10次/12小时缺氧（异常）就诊,2.3 影像学检查1、超声:最广泛运用的方法评价胎儿宫内情况。胎儿发育情况、胎动、羊水、有无畸形等系统超声、心脏的三维超声2、彩超检查胎儿脐带血流（S/D、PI、RI）,3、胎儿电子监护作用:评估胎儿安危,胎儿储备能力1）胎心率(FHR)：基线、振幅、变异、一过性变化,加速：宫缩时FHR暂时增加15bpm以上，持续时间15秒；是胎儿良好的表现。,早期减速特点：FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始,(波谷对波峰),幅度50bpm,宫缩结束即恢复。原因：胎头受压结局：好,变异减速特点：FHR曲线下降与
10、宫缩无固定关系，下降迅速且幅度大70bpm,持续时间不等，但恢复迅速。原因：脐带受压结局：中,晚期减速特点：FHR曲线下降多发生在宫缩高峰以后（波谷落后于波峰），下降幅度大50bpm,恢复慢。原因：胎盘功能不良，胎儿缺氧结局：差,无应激实验（NST）在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩的观察和记录。反应型：安全，一周复查无反应型：宫缩激惹实验（CST）,2）预测胎儿宫内储备能力,缩宫素激惹试验（OCT），又称宫缩应激试验（CST）诱发宫缩时进行胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿储备能力。阴性：安全，一周复查阳性：超过50%的宫缩伴有晚期减速/危险信号可疑：,
11、缩宫素激惹试验,阳性,3）、胎儿生物物理检测Manning评分法：将胎儿电子监护仪与超声联合起来，检查胎儿宫内缺氧和胎儿酸中毒情况。评分项目：NST、胎儿呼吸运动、胎动、肌张力、羊水检查项目正常的每项给予2分，异常不得分。总分10分。10-8分：无急性缺氧8-6分：可能有急性或慢性缺氧6-4分：有急性或慢性缺氧4-2分：急性缺氧伴慢性缺氧0分：急慢性缺氧,3、胎盘功能检查胎动尿E3测定HPL测定OCT阴道脱落细胞检查胎儿电子监护与超声结合,4、胎儿成熟度检查羊水L/S羊水泡沫实验羊水肌酐羊水胆红素类物质羊水淀粉酶羊水中的脂肪细胞,5、胎儿畸形及遗传性疾病的宫内诊断胎儿遗传性检查：绒毛、羊水等胎
12、儿影象学：系统超声羊水中的某些酶、蛋白等羊膜镜等,第三节 妊娠期营养（自学）,第四节 孕期合理用药,美国的一个“反应停”受害女孩在用她仅有的一只手绘画。,了解：孕产期合理用药的重要性和FDA的分级 理解：各类药物的致畸的可能性及妊娠不同 时期药物的致畸敏感性。重点：孕产期用药原则 难点：妊娠不同时期药物的致畸敏感性。,教学目标、难点与重点,1、妊娠期疾病需用药物治疗或预防，药物具有二重性。2、上世纪60年代“反应停”造成数以千计“海豹儿”的降生，震惊世界。3、“反应停”事件唤起人们对药物致畸作用的高度重视，也改变了“胎盘屏障”是胎儿的天然保护神的设想。4、人们对孕妇用药产生恐惧。5、妊娠期应如
13、何合理用药并保证母婴安全至关重要。,概 述,妊娠期药代动力学特点,药物在孕妇体内的,吸收分布代谢排泄,均有不同程度的改变！,妊娠期药物的吸收,药物口服时，生物利用度与其吸收相关。孕期：胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，口服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。早孕时呕吐频繁的孕妇,口服药物的效果更受影响。,孕期孕妇血容量约增加3550，血浆增加多于红细胞，血液稀释，体液总量平均增加8000m1，故妊娠期药物分布容积明显增加。,妊娠期药物的分布,药物与蛋白结合,孕期白蛋白减少，使药物分布容积增大很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增
14、高。,妊娠期药物的代谢,妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化。妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁淤积，药物从肝清除速度减慢；妊娠期苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。,妊娠期药物的排泄,孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加约50，主要从尿中排出的药物，从肾排出的过程加快。晚期和妊娠期高血压疾病患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。,药物通过胎盘的影响因素,1.脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入胎儿血循环。2.分子量小的药物易通过胎盘。3.离子化程度低的经胎盘渗透较快。4.药物与蛋白的结合力
15、与通过胎盘的药量成反比。5.胎盘血流量对药物经胎盘的转运有明显影响。,妊娠期用药原则,1、单药有效的避免联合用药2、有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药；3、小剂量有效的避免用大剂量。4、早孕期间避免使用C、D、X级药物。5、严格掌握药物剂量和用药持续时间，注意及时停药。6、若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。,妊娠早期用药,1、着床前期（指受精后2周内）虽对药物高度敏感，但如受到药物损害严重，可造成极早期的流产，“全”或“无”的概念。2、在受孕后的312周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，此期用药可能导致某一部位的组织或器官发生畸形。因
16、此，妊娠12周内是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特别慎重。,用药与致畸的关系,畸形主要发生在器官形成期，妊娠12周以后，胎儿绝大多数器官已形成，药物致畸的敏感性降低；尚未分化完全的器官(如生殖系统)仍有可能受损；神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影响一直存在。有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚致女胎青春期患阴道腺癌，男胎女性化，睾丸发育不全。,药物对胎儿危害的分类标准,美国FDA（Food and Drug Administration）于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X
17、五类。,A级：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类，如适量维生素。B级：动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。多种临床常用药属此类，如青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素等。,药物对胎儿危害的分类标准,药物对胎儿危害的分类标准,C级：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究资料证实。如硫酸庆大霉素、异烟肼、盐酸异丙嗪等。D级：有足够证据证明对胎儿有危害性，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用，如抗惊厥药苯妥英钠，链霉素等。X级：各种试验证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物，如甲氨蝶呤、己烯雌酚。,第五节 孕期常见症状与处理,消化道症状眩晕晕厥便秘、痔疮腿抽筋,下肢及外阴静脉曲张下肢浮肿腰背酸痛仰卧位低血压综合征,小结,1.产前检查：定期、内容2.入口平面狭窄扁平骨盆前后径小 二个平面狭窄中平面、出口平面漏斗骨盆 三个平面狭窄均小骨盆3.指肛检查：了解骨盆形态,坐骨棘突度，坐骨切迹宽度,临产后宫口情况。4.胎儿监护手段与评价胎儿宫内情况的手段5.孕期安全用药的注意事项与FDA分级,思考题,1、妊娠期用药的原则？药物对胎儿的危害性分级？2、骨盆测量的应用价值？,
