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1、2007-1-06,上海医疗保险支付方式的选择,于广军2007年1月6日,2007-1-06,概 要,支付方式概述如何选择支付方式?上海医保险支付方式的改革策略及演进若干问题探讨,2007-1-06,支付方式概述：概念,支付制度:支付标准、支付方式、结算办法等支付方式:支付医保费用的途径与方法 偿付方式：支付方式的别称给付方式：特指需方支付方式,2007-1-06,支付方式概述：分类,谁来付:单一支付主体多元支付主体付给谁:供方(医院与医生);需方支付方式按什么付:按项目付费按服务单元付费(次均费用床日费用等)按病种付费(病例DRG casemix)按人头付费总额付费薪水支付多少:全额/部分/
2、起付线/封顶线何时确定支付额度:预付制/后付制,2007-1-06,支付方式概述：重要性,控制医保基金支付风险的闸门调控服务提供者/就医者行为的经济杠杆引导医疗资源配置的风向标推动医疗服务体系改革的外部动力,2007-1-06,支付方式概述：复杂性,核心是利益和行为模式的调整(博奕)疾病和诊疗行为的多样性涉及到卫生系统的多个方面 卫生规划;医疗价格体系;诊疗规范;信息系统;质量控制体系等,2007-1-06,支付方式概述：局限性,没有完美无缺的支付方式 支付方式的选择是在费用控制、服务效率、医疗质量之间寻求一个平衡点支付方式只是调控手段之一 顺利实施必须依靠有力的配套措施 质量监控；费用监督；
3、就医管理等,2007-1-06,供方支付方式的一般规律,发展趋势是：从单一方式转向复合方式;从后付制到预付制;从多个支付者到单一支付者;DRG得到了较广泛的认可;按绩效支付近几年开始兴起潜规则：保证成本与医生收入？,2007-1-06,如何选择合理的支付方式？,首先要明确优先目标费用控制；风险分担；病人满意其次，要考虑各种支付方式的特点优点；缺点；前提条件；配套措施第三，要考虑现实管理能力和实施条件管理体制；价格体系；诊疗规范；成本；信息系统等,2007-1-06,供方支付方式相关的三个关键问题,谁承担财务风险?服务提供者面临何种激励?可能会出现何种不利的结局?,2007-1-06,PPMs:
4、Policy Goal Trade-offs,Greater EfficiencyGreater PatientHigherRisk SelectionQualityTotal capitationTotal capitationCaseCase paymentCaseFFSSalary,per diem Per diem Per diemFFSFFS,SalaryCapitationLess EfficiencyLess PatientLowerRisk SelectionQuality,2007-1-06,对医院不同支付方式的风险,支付者提供者按项目付费按病例诊断按入院人次按床日付费总额预
5、算制,严重度风险 成本风险,人次数风险服务量风险,住院日风险服务项目风险,无,无,2007-1-06,对医院不同支付方式的激励,增加减少疾病选择患者数服务量严重度轻病人按项目付费按病例诊断按入院人次按床日付费总额预算制？,2007-1-06,选择适宜支付方式的一般原则(1),1、针对性：无最佳只有最适合必须根据具体情况设定支付方式改革必须符合经济、社会和医疗制度背景符合管理部门的经验和医院信息系统2、有效性：控制费用与保障医疗的平衡有效控制医疗费用增长速度，保证收支平衡激励与约束相结合，正确引导医疗机构良性发展风险与承受能力相当，保证医疗机构正常生存发展,2007-1-06,选择适宜支付方式的
6、一般原则(2),3、科学性：尽可能标准化、规范化、公开化供方自身利益决策范围最小化，有效控制风险支付方式必须与相应的医疗服务项目特性相适应，支付机制与保障服务相容有效的配套政策4、稳定性：不要过于频繁地改变支付制度改变支付方式后，为观察效果，应保持支付规则的一致性,2007-1-06,上海支付方式改革策略,总体思路：注重筹资与支付平衡，费用与质量平衡，实施“分类总额预算下的多种支付方式组合的支付制度”,宏观层面：逐步推行总额预算与风险分担，与筹资挂钩微观层面：根据医疗服务的多样性，多种支付方式复合,推进步骤：先易后难，逐步推进：精神病、老年护理院住院按床日付费 部分病种DRG 部分特殊治疗项目
7、招标制 退休人员门诊与家庭病床Capitation,2007-1-06,上海医保支付方式的演变,1996-2001 总量控制下按项目付费阶段2000-精神病医院按床日付费的探索2002-总额预付总额预算预算管理2004 部分病种按病种付费2005 医保基金按区县预付试点,2007-1-06,医保总额预算研究从总量控制到总额预算,2007-1-06,医保总额预算基本政策思路,以收定支，确定全年医保基金支付总量同类比较，确定各医疗机构控制指标事中控制，强调过程管理事后分担，确保医保基金收支平衡,2007-1-06,医保总额预算Stakeholder analysis,2007-1-06,医院的应对
8、之策,层层分解指标；加强监管分析；降低次均费用：优化流程/限制金额/限制用药应对服务人次：紧缩型/扩张型,2007-1-06,2002年总控取得的初步成效,医保费用总控的观念逐步形成控费效应显现，医保基金收支总体平衡 为进一步完善医保费用控制创造了条件,2007-1-06,存在的主要问题,费用增长较快，总控超标现象较多部分医院对总控指标和考核分担接受程度低门诊人次和住院人次增长快部分医院的简单化做法引起矛盾较大,2007-1-06,2004年试点按病种付费,病种界定：按照疾病诊断与治疗方式相结合的方法进行界定和分类试点病种：暂定为9种，如顺产；剖腹产；阑尾炎+阑尾切除术；胆囊结石伴胆囊炎+经腹
9、胆囊切除术；白内障+人工晶体植入术等费用标准：采用住院次均医疗费用，根据二、三级医院相应病种住院医疗费用平均水平确定除外：试点医院申报的病种费用低于相应病种付费标准50%或高于相应病种付费标准300，暂不列入,2007-1-06,2006年医疗保险预算管理特点,首次提出“分类缓付”和通报公示超4-7%：缓付25%；超7-10%：缓付50%10%以上，全部缓付建立病种费用公示制度 下发实行社区卫生服务中心医保费用预付的试行意见,2007-1-06,有关问题的探讨1：总额预算,1、自由就医前提下的预付制次均费用与服务量的互换；计划与市场的矛盾；逐步走向定点就医？试行点数法(如德国与台湾)？2、封闭
10、还是开放：超支以后的处理合理补偿：合理如何确定？超支不补：成本的补偿？超支分担：比例？3、服务单元标准的确定：现实还是理想,2007-1-06,有关问题的探讨2：区县预付,医疗保险预付与收支两条线的关系？多重博弈：医保、区县财政、卫生局、CHS又是一个开放式预付预期：服务量增，次均费用降，转诊增三级医院面临较大压力：服务数量指标减少；病人严重度增加，次均费用指标完成难度加大,2007-1-06,有关问题的探讨3：按人头付费的条件,严格定点，定点的医疗机构呈网络化，以提供完善的转诊不同包干人群在年龄和疾病构成上相对平衡或具有风险调整机制转诊的费用应实行包干或按比例承担质量保证或评估措施,2007-1-06,有关问题的探讨4：积极推进DRG,实行DRG是世界趋势；DRG不是单纯的控费手段，而是对质量和费用进行综合管理和评价的手段；先易后难，先粗后细推进诊疗规范标准化推进疾病分型管理推进医院信息化建设,2007-1-06,有关问题的探讨5：医院与医保的合作与对抗,谁掌握信息，谁就掌握主动权医院集团化与集体签约制度从对抗走向竞合台湾费用协定委员会模式德国三方合作的InEK 模式美国的谈判与契约制度英国由内部市场竞争到合作,
