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1、尿路感染(Urinary tract infection),关天俊(Guan Tianjun)Division of Nephrology,Zhongshan Hospital,Xiamen University School of MedicineMar 8,2016,教学目的与要求,掌握尿路感染的临床表现、诊断依据和治疗原则熟悉尿路感染的病因、感染途径、易感因素了解尿路感染的预防,概述,尿路感染（urinary tract infection,URI)，简称尿感，是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病。多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者，本章主要叙述由细菌感染
2、所引起的URI根据感染部位分为上尿路感染（肾盂肾炎pyelonephritis）和下尿路感染（膀胱炎）肾盂肾炎和膀胱炎有急、慢性之分根据有无尿路功能或结构的异常，可分为复杂性与非复杂性尿感复杂性尿感是指伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管反流等结构或功能的异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的URI,病原微生物,革兰阴性杆菌为URI最常见致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见（85%）5%-15%的URI由革兰阳性细菌（如肠球菌）引起大肠埃希菌最常见于无症状性菌尿、非复杂性尿路感染或首次发生的尿路感染变形杆菌常见于伴有尿路结石者、铜绿假单胞菌多见于尿路器械检查后、金黄色葡萄球菌常见于血源性尿感,
3、感染途径,上行感染：绝大多数（95%）尿感是由上行感染引起的，细菌经尿道口上行至膀胱，甚至肾盂引起感染 血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏引起感染。这种途径少见，约占2%以下直接感染：泌尿系统周围器官、组织发生感染时，病原菌偶可直接侵入到泌尿系统导致感染 淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染时，病原菌可从淋巴道感染泌尿系统，但罕见,机体防御功能,排尿的冲刷作用尿道和膀胱黏膜的抗菌能力尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH值前列腺分泌物中含有抗菌成分感染出现后，白细胞起清除细菌的作用输尿管膀胱连接处的活瓣，具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能,易感因素,尿路梗阻膀胱输尿管反流：尿液从膀胱逆流
4、到输尿管，甚至肾盂机体免疫力低下：糖尿病、使用免疫抑制剂神经源性膀胱妊娠：2%-8%妊娠妇女可发生UTI性别和性活动：解剖因素医源性因素：导尿或留置导尿管等泌尿系统结构异常：多囊肾等遗传因素,细菌的致病力,只有致病力的菌株（如大肠埃希菌的O、K和H血清型菌株）才致病大肠埃希菌通过菌毛将细菌菌体附着于特殊的上皮细胞受体，导致黏膜上皮细胞分泌IL-6、IL-8，并诱导上皮细胞凋亡和脱落致病性大肠埃希菌还可产生溶血素、铁载体等对人体杀菌作用具有抵抗能力的物质,流行病学,除婴儿和老年人外，女性尿路感染的发病率明显高于男性（8：1）已婚女性尿感发生率明显高于未婚女性（与性行为、妊娠、应用杀精药物等有关）
5、60岁以上女性尿感发生率明显增高，多为无症状性细菌尿除非存在易感因素，成年男性极少发生尿感50岁以上男性因前列腺肥大的发生率增高，尿感发生率相应增高,病理解剖,急性膀胱炎的表现主要为粘膜充血、上皮细胞肿胀、粘膜下组织充血、水肿及白细胞浸润，严重者可出现点状或片状出血，甚至出现粘膜溃疡急性肾盂肾炎的改变包括脓肿的形成、肾实质水肿和肾小管周围中性核白细胞聚集等慢性肾盂肾炎的病变分布较广泛，可波及肾皮质，肾间质在中性多形核白细胞浸润的同时，常有较为明显的淋巴细胞、单核细胞及浆细胞浸润；肾小管明显萎缩、扩张及有大量透明管型,临床表现之膀胱炎,占尿路感染的60%以上主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、
6、下腹部疼痛等，部分患者出现排尿困难尿液浑浊、异味，30%出现肉眼血尿全身感染症状无或轻，体温超过38应考虑上尿路感染 致病菌多为大肠埃希菌（75%以上）,临床表现之肾盂肾炎,急性：全身症状（体温多超过38）、泌尿系统症状（尿频、尿急、尿痛等）、体检肾区叩击痛慢性：临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均可不典型；多数患者有急性肾盂肾炎病史，后出现低热、间歇性尿路刺激症状及肾小管功能损害表现（夜尿增多、低比重尿）；可发展为慢性肾衰竭；急性发作时类似急性肾盂肾炎,临床表现之无症状细菌尿,是指患者有真性细菌尿，而无尿路感染症状可由症状性尿感演变而来或无急性尿感病史20岁至40岁女性的发病率低于5%，而
7、老年女性及男性发病率达40%-50%致病菌多数为大肠埃希菌患者可长期无症状、尿常规可无明显异常尿培养有真性菌尿可在病程中出现急性尿路感染症状,临床表现之导管相关性尿路感染,是指留置导尿管或先前48小时内留置导尿管者发生的感染导管相关性尿路感染在全球范围内最常见导管上生物被膜的形成为细菌定植和繁殖提供了条件全身应用抗生素、膀胱冲洗、局部应用消毒剂等均不能将其清除,并发症,肾乳头坏死：指肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎，主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可同时伴发革兰阴性杆菌败血症和（或）急性肾衰竭肾周围脓肿：为严重肾盂肾炎直接扩展而致，多有糖尿病
8、、尿路结石等易感因素，常出现明显的单侧腰痛，主要治疗是加强抗感染和（或）局部切开引流,实验室检查之尿液检查,常规：尿沉渣白细胞5个/HP、均一性镜下 血尿（3-10个/HP）或肉眼血尿、白 细胞管型白细胞排泄率：正常 3x105/h为阳性，介于（2-3）x105/h为可疑细菌学检查：涂片及细菌培养亚硝酸盐还原试验：大肠埃希菌等革兰阴性细菌可使尿中硝酸盐还原为亚硝酸盐其他辅助检查：尿NAG酶增高、低比重尿、尿渗透压降低,尿液涂片细菌检查,清洁中段尿沉渣涂片，若每个高倍镜视野可见1个以上细菌，提示尿路感染检出率80%-90%可初步确定杆菌或球菌、革兰阳性或阴性细菌对临床选择抗生素有重要参考价值,尿
9、液细菌培养结果判定,采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养，其中膀胱穿刺尿培养最准105/ml为真性菌尿，可确诊尿路感染；104-105/ml为可疑阳性，需复查；104/ml可能为污染耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，即为真性菌尿,实验室检查之血液检查,血常规：急性肾盂肾炎时血白细胞常升高，中性粒细胞增多，核左移。血沉可增快肾功能：慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率降低，血肌酐升高,实验室检查之影像学检查,B超X线腹平片静脉肾盂造影(intravenous pyelography,IVP)排尿期膀胱输尿管反流造影逆行性肾盂造影反复发作的尿路感染或急性尿路感染治疗7-10天无效
10、的女性应行IVP男性患者无论首发还是复发，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后均应行尿路X线检查,尿路感染的诊断,典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰痛等，结合尿液改变和尿液细菌学检查，诊断不难无症状性细菌尿的诊断要求两次细菌培养均为同一菌株当女性有明显尿路刺激征，尿白细胞增多，尿细菌定量102/ml，并为常见致病菌时，可拟诊尿路感染对于留置导尿的患者出现典型的尿路刺激症状与体征，且无其他原因可以解释，尿培养菌落计数103/ml时，应考虑导管相关性尿路感染的诊断,尿路感染的定位诊断,根据临床表现定位：根据实验室检查定位：膀胱冲洗后尿培养阳性、尿沉渣镜检有白细胞管型、尿NAG酶增高和尿渗透压降
11、低提示上尿路感染慢性肾盂肾炎的诊断:反复发作尿路感染+（1）肾外形凹凸不平且双肾大小不等；（2）IVP检查可见肾盂肾盏变形缩窄；（3）持续的肾小管功能损害。具备上述（1）、（2）条的任何一项再加第（3）可以诊断慢性肾盂肾炎,鉴别诊断,尿道综合征：有尿路刺激症状但多次检查均无真性细菌尿，原因可能是：逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑和衣原体等非细菌感染造成肾结核：一般抗生素治疗无效，尿沉渣找到抗酸杆菌、IVP可见肾皮质虫蚀样缺损、肾外结核、抗结核治疗有效，注意肾结核与尿路感染合并存在慢性肾小球肾炎：多有明确蛋白尿、血尿和水肿,一般治疗,急性期注意休息、多饮水、勤排尿、保证足够
12、热量摄入膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长，对应用磺胺类抗菌素者还可以药效并避免尿路结晶形成尿路感染反复发作者应积极寻找病因,抗感染治疗的用药原则,选用致病菌敏感的抗菌素；无病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗菌素，尤其是首发尿感；治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药抗生素在尿和肾内的浓度要高选用肾毒性小，副作用少的抗生素单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间,急性膀胱炎的抗感染治疗,单剂量疗法：常用磺胺甲基异噁唑2.0g、甲氧苄啶0.4g、碳酸氢钠1.0g，1次顿服（简称单剂）；氧氟沙
13、星0.4g，一次顿服；阿莫西林3.0g，一次顿服短疗程疗法：目前更推荐此法，可选用磺胺类、喹诺酮、半合成青霉素或头孢类等抗菌素，任选一种药物，连用3天停服抗生素7天后，需行尿细菌定量培养。如结果阴性表示急性膀胱炎已治愈。如仍有真性细菌尿，则继续给予两周抗生素治疗对于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男性患者不宜使用单剂量短疗程疗法,肾盂肾炎的抗感染治疗,病情较轻者：可在门诊口服药物治疗，疗程10-14天。常用药物有喹诺酮类（如氧氟沙星0.2g，2/日，环丙沙星0.5g，2/日）、半合成青霉素类（如阿莫西林0.5g，3/日）、头孢菌素类（头孢呋辛0.25 g，2/日），90%可治愈
14、，如尿菌仍阳性，应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗4-6周。严重感染全身中毒症状明显者：需住院治疗，应静脉给药。常用药物，如左氧氟沙星0.2 g，1/12h；头孢曲松1.0-2.0 g，1/12h。必要时联合用药。热退3天后改口服抗生素，完成2周疗程。治疗72小时无好转，应参考药敏更换抗生素。经此治疗，仍有持续发热者，应注意肾盂肾炎的并发症。慢性肾盂肾炎治疗的关键是积极寻找并祛除易感因素，急性发作时治疗同急性肾盂肾炎。,再发性尿路感染的抗感染治疗,重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同。治疗方法同首次。对半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌疗
15、法复发：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次相同。复发且为肾盂肾炎者，特别是复杂性肾盂肾炎，在祛除诱因的基础上，应按药敏选择强有力的杀菌性抗生素，疗程不短于6周。反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法,无症状性菌尿的抗感染治疗,是否治疗目前有争议以下情况应予治疗：妊娠期、学龄前、曾出现有症状感染者、肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者。短程疗法，必要时长程低剂量抑菌疗法,妊娠期尿路感染的抗感染治疗,宜选用毒性小的抗生素，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等孕妇的急性膀胱炎治疗时间3-7天孕妇急性肾盂肾炎应静脉使用抗生素，可用半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素，疗程为两周反复发生尿感者，可用呋喃妥因行长程低剂量抑菌疗法,尿路感染治疗的疗效判定,治愈：症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性治疗失败：治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但2周或6周复查尿菌转为阳性，且为同一菌株,尿路感染的预防,坚持多喝水、勤排尿，是最有效的预防方法注意会阴部清洁尽量避免尿路器械的使用如必须留置导尿管，前3天给予抗生素可延迟尿感的发生与性行为有关的尿感，应事后立即排尿，并口服一次常用量抗生素膀胱-输尿管反流者，要“二次排尿”，及每次排尿后数分钟，再排尿一次,谢 谢,Thanks,
