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1、-受体阻滞剂在糖尿病合并高血压中的应用,内分泌科学员 王春江,型糖尿病中，高血压发病率为20%40%，是非糖尿病的1.52倍；中国型糖尿病约50%合并高血压：目前中国糖尿病近9 240 万；糖尿病患者中44%死亡因素与高血压有关；35%75%有并发症的糖尿病与高血压有关；糖尿病高血压研究的结果显示糖尿病高血压患者与非糖尿病正常血压者相比，前者心血管事件的危险增加4倍。UKPDS.BMJ 1998,317:703-713Diabetologia 1996,39:1554-1561,一、糖尿病合并高血压的现状,心 非糖尿病正常血 血压患者危险性管件 糖尿病患者危险性相 增加2倍对危险 糖尿病高血压
2、患者危险性增加为4倍性 0 1 2 3 4 The Hypertension in Diabetes Study Group.J.Hypertens.1993;11:319-325,糖尿病高血压患者与正常血压非糖尿病患者相比心血管事件相对危险性。,一、糖尿病合并高血压的现状,糖尿病高血压 降压目标,JNC VI(美国高血压检测、评估和治疗联合委员会第6次报告 1997年）推荐开始降压：130/85mmHg目标血压：1.0克/天的降压目标：125/75mmHg,心率超过84次/分加用阻滞剂，心率小于84次/分可增加CCB用量。,二、肾上腺素能受体亚型的分布与效应,(Partial Agonist
3、 activity),-受体阻滞剂作用模式图,-受体接受刺激,-受体被阻断,内在拟交感作用,儿茶酚胺,b受体阻滞剂,阻滞剂按对受体的选择性可分为3种类型：非选择性受体阻滞剂选择性1受体阻滞剂兼有-受体阻滞作用的-受体阻滞剂 不同的阻滞剂对1或2受体的阻滞具有相对选择性，此外，某些化合物具有内在拟交感活性，某些具有膜稳定作用，这种药理学特性上的差别决定了阻滞剂的分类和其治疗特性。,三、-受体阻滞剂的分类,1.非选择性受体阻滞剂,竞争性阻断1和 2肾上腺素能受体：1.禁用于支气管哮喘,周围血管病2.长期服用:TG.LDL.HDL 3.糖尿病:-与胰岛素合用,易发生低血糖；-掩盖低血糖症状;-使低血
4、糖恢复延迟,2.选择性心脏1受体阻滞剂,对1受体有更强的亲和力，但是选择为剂量依赖性，大剂量使用将使选择性减弱或者消失：阿替洛尔.美托洛尔.比索洛尔同时激动2受体:赛利洛尔.地来洛尔与肾上腺素能受体无关的机制，同时直接扩张血管:布新多洛.萘比洛尔 1.主要阻滞心脏1受体2.可慎用于支气管哮喘,周围血管病3.对血脂,血糖影响小 是目前广泛应用的一种阻滞剂,同时阻滞1受体和-受体主要为阿罗洛尔(阿尔吗尔)、卡维地洛(金洛)、拉贝洛尔。一般来说，药物对a和受体阻滞的比例为1：712，因此对受体的阻断仍然是药物发挥作用的主要机制。临床应用对轻、中度高血压、心绞痛有明显疗效；对高血压伴肾功能不全、胰岛素
5、抵抗患者较安全。,3.兼有-受体阻滞作用的-受体阻滞剂,四、-受体阻滞剂的药理学差异,三种主要差异-心脏选择性（1）-脂溶性-内在拟交感活性（ISA）,表1 阻滞剂分类和药理学特点,1.选择性,指其选择性阻滞肾上腺素能受体的能力,2.阻滞剂的药物代谢动力学,阻滞剂可根据它们的油水分配系数大小分为三大组：,3.各种阻滞剂有效作用时间,剂量:缓慢增加剂量，剂量加倍间期不少于2周。必须缓慢递增，逐渐达目标剂量(大型临床试验的剂量)或能耐受的最大耐受量（个体化）,4.正确选择阻滞剂,（一）受体阻滞剂的选择性 目前多推荐采用1选择性的阻滞剂，以减少阻滞剂长期应用的不良反应，最大限度地发挥药物的心血管保护
6、作用。（二）受体阻滞剂的脂溶性与疗效 在高血压的长期治疗中，建议选用脂溶性阻滞剂。（三）受体阻滞剂对24小时血压控制 夜间血压水平对心血管事件具有更大的预测价值。因此24小时血压控制对减少高血压的靶器官损害具有重要的意义，特别是对清晨高血压（morning surge）的控制，可以有效地降低该阶段心绞痛的发作和血管事件的发生。（四）阻滞剂逆转左室肥厚对2受体阻断程度在很大程度上决定了阻滞剂的靶器官保护作用，也决定了不同阻滞剂临床疗效的差异。,选择性1阻滞剂和兼有受体阻断作用的阻滞剂不同于传统非选择性阻滞剂，它们对糖、脂代谢的影响以及对外周血管的影响相对较小，可以较安全、有效地应用于糖尿病合并高
7、血压患者。阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位，应当首选：快速性心律失常(如窦速、心房颤动)、冠心病(稳定/不稳定型心绞痛、心肌梗死后)、心力衰竭合并高血压患者；交感神经活性增高患者(高血压发病早期伴心率增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压患者、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等)；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年轻高血压患者。对代谢综合征和易患糖尿病、且无心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常(如窦性心动过速、心房颤动)的高血压患者，以及60岁以上的老年患者(注：不存在第2条中提及的情况)，不推荐阻滞剂作为初始治疗的用药选择。从靶器官保护的角度来讲，阻滞剂与ACEI或ARB的联合是目前推荐用于高血压合并冠心病或心力衰竭的标准治疗，ACEI或ARB对糖代谢的有利作用可能抵消阻滞剂潜在的对糖代谢的不利影响。在无心力衰竭、心肌梗死的高血压糖尿病患者中，应避免大剂量阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合，以减少引起糖、脂代谢紊乱的可能性。,有关阻滞剂用于治疗高血压的专家共识。其中与糖尿病患者相关的共识如下：,注意事项：利尿剂和b阻滞剂宜小剂量使用，以避免对血脂和血糖的不利影响；对于反复低血糖发作的1型糖尿病患者和应用胰岛素治疗的2型糖尿病患者，慎用阻滞剂，以免其掩盖低血糖症状；目前对于糖尿病高血压患者的降压目标值为130/80 mmHg。,谢 谢,
