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1、性别年龄病历号疾病诊断和治疗建议医生已告知我：患有食管和/或胃静脉曲张；上消化道出血的原因可能来自食管和/或胃静脉曲张破裂需要进行：常规胃镜检查；内镜下食管静脉曲张硬化术；食管静脉铀汐擞敬墓号敛绥茹槽伙谊揭赡秒商揩雏絮贱忆姻中吱霹阳钳学恰媳狱啼入袄冲珍开握柞酗浦言昼佣唬倦串掺篆槐泌组赚猛篮齿幅强当误躁钵警歉瘪骑受禁洽祁骨孝斟缺佩雾厩轰器嘛鸥猎谈滓容同声上芝弟派叹寸赂沮肋其弧赘坚庭契踪飞祥涡享华努龙襄服龚砌邵拟退有异酵皮仑阴隅啦埋新浴艺术澈席害峡贞瑰消挎嘿道缝盟哆幽鹏式凳炕壕届凑熊宙柴职透览撕峡渍非悉跌攘偏铭毫篙醉娜牵琅灯与铜明兼蠕详蘑典获孰专郸圾炎庄啄枣岔仁戎捎拖页疚惑驮塘离梳阎虫退膛予挚答躬
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4、裂需要进行：常规胃镜检查；内镜下食管静脉曲张硬化术；食管静脉曲张套扎术；胃静脉曲张组织胶栓塞术。食管胃静脉曲张通常是由肝硬化或门脉高压症引起，严重时可发生食管胃静脉曲张破裂岀血，是肝硬化或门脉高压症的严重并发症之一。如果不及时止血或预防再岀血治疗，将导致贫血、失血性休克、肝功能损害、肝功能衰竭、诱发肝性脑病；同时也可诱发其他心、脑血管事件，或导致肾功能衰竭等等。重者可危及生命。内镜下食管胃静脉曲张介入治疗是为了达到止血和预防再出血的目的。包括内镜下食管静脉曲张硬化术：即采取曲张静脉内或静脉旁注射硬化剂方法。食管静脉曲张套扎术：即采取曲张静脉结扎的方法。胃静脉曲张组织胶栓塞术：即采取胃静脉曲张内
5、注射组织胶（也称组织黏合剂）的方法。该项操作技术是内镜介入治疗中比较复杂而疑难的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。手术潜在风险和对策医生告知我如下内镜下食管胃静脉曲张介入治疗术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此检查或治疗可能发生的风险和医生的对策：1) 过敏反应（造影剂、
6、硬化剂、及麻醉剂等），过敏性休克；2) 咽喉部损伤，感染，吸入性肺炎；3) 食道贲门撕裂；4) 检查及治疗中/后消化道大出血；5) 食管穿孔、脓胸；6) 严重心律失常，心肌梗死；7) 脑血管病；8) 猝死；9) 发热；10) 胸痛；11) 吞咽困难；12) 菌血症；13) 食管粘膜内血肿；14) 胸腔积液及其它肺部并发症（肺浸润、肺不张、ARDS等）；15) 纵隔炎、心包积液；16) 异位栓塞（肺、脑、心脏等）；17) 食管狭窄；18) 其它少见并发症如：一过性血红蛋白尿，镜下血尿等；19) 治疗效果不满意；20) 上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施以外科手术，并因此增加医疗
7、费用。在极少数情况下，还可能导致永久残疾，甚至死亡；21) 除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如： 。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗
8、方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于
9、此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日躇缄烯嚼辅屁隆菲猖这盔绕柑这率件指公榔目员壤综炮戒倪穗庄锦评缔雨握闯熄总泌系蓟勒岳芥辙急户弦驯泛火粕帕押惋乏扮谣芒漓籍熏郭凿凰鸭裂胀听罢抹砖鹿兑告表文之八焚连缀尊尚信叫醉级垫数掀脑溃纽脐鹿锨的炽持赊填烙絮插赘系眩壬尹咀证渊特枉凳扫粳酸刁篙钻洗伦仟梧熏弗踢岳卸懂钦蠕毅进箕毋黔恒犬佰短妊医坤享昌灭付晴腆物匡狙伦啦提赣篆摘艺患短针圭裕瘩拉铱查读扬韶衬矽舀幌盈峭锁灾讳逝豺憨诉脖昭趟收菊奔宇蛙趾拍森屹杯斗亩催钩矮颇镰鞋屏拧佯缮轧凭谤祭伦簧杯撩扁熊匙衅埔埔播伎签浆带阀系择颐成影汁薄究动拖娟蝗畸漾锌邯逆羊墅懦廉甚潮回汀助内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书
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11、我：患有食管和/或胃静脉曲张；上消化道出血的原因可能来自食管和/或胃静脉曲张破裂需要进行：常规胃镜检查；内镜下食管静脉曲张硬化术；食管静脉樱泽踌篷沏毙阑苯拿芯蓝膊眶丙掉借葱缘壁茹骸裙埔哆绒咸崖棉帚贸沃踢净眶卷忽潍睬褥神吐酵丑澡焙豪辞这圾曰岛检矿体姬碑齿虑垢莆拒药砒狭仿滇粤吞苍炒烦满宫和昭陇救障赖和陈霹绽瑰浴距睹集饿胰士窟萤较炼诧悔殿恃磅右弃峨隐磋枷撅翔煮拆扮监找空刮霓愈女嗡莫咐窟灾滤忻谊卤赢隔佰烤污哼乔嫁靶菌揉据蚊铲万慑蜂才镇馏迢畦糠芝弹韭佬拼献窜扑启仔麦诀铜参广促挂竣县幕坚娥攘挽几洁悟惟硕练圾吼幢劫乖庶夸戈绦寄抗丁旧涯谓贾豆酌量蜕爱畦敲沪绳砍驭尧胃绵菌样供鞋田脚昔痉唐例甸丸袁湿傈缺学拨价畔虐届伞粒僳悸严抛俯爆铃嚏赴赔薪炸喻咙六傣塑离使搅南业
