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1、胃癌根治术的护理查房,蚌医一附院,肿瘤手术室,1,2,查房目的,对疾病有全面的了解,探讨手术配合方法，规范胃癌手术配合,提高围手术期的护理质量,2,2020/2/26,流行病学特点,胃癌是一个全球性的疾病，近年来全球新增患者,约,80,万例，死亡人数超过,63,万例。,我国属胃癌较高发病区，占我国消化道肿瘤的第一,位。,在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡,率的首位。,3,2020/2/26,胃癌是我国的第二大常见肿瘤,每年新发现,40,万胃癌患者，,占世界发病人数的,50%,以上。,4,2020/2/26,中国胃癌男女人口死亡率：,男性为,20.9/10,万，女性为,10.2/10,万
2、,10,高居各类恶性肿瘤之首,存在明显城乡差异：,城市：,15.3/10,万，农村：,24.4/10,万,农村是城市的,1.6,倍,5,2020/2/26,特点：三高（发病率高、复发转移率高、死亡率高）；,三低（早诊率低、根治切除率低、生存率低）；,6,2020/2/26,胃的解剖,7,2020/2/26,胃前壁左侧与左半肝邻近，右侧与膈邻近，其后壁隔网膜囊与,胰腺、左肾上腺、左肾、脾、横结肠及其系膜相邻，胃的前后,壁均有腹膜覆盖，腹膜自胃大、小弯移行到附近器官，即为韧,带和网膜。,8,2020/2/26,9,2020/2/26,胃的动脉血供,10,2020/2/26,胃的静脉回流,11,20
3、20/2/26,胃的淋巴回流,胃壁各层具有丰富的毛细淋巴管，起始于胃粘膜的固有层。,在粘膜下层，肌层和浆膜下层内交织成网，分别流入各胃周淋,巴结，最后均纳入腹腔淋巴结而达胸导管。淋巴引流一般伴随,血管而行，汇入相应的胃周四个淋巴结区。,1.,胃左淋巴结区,贲门部、胃小弯左半和胃底的右半侧前后壁，,分别注入贲门旁淋巴结、胃上淋巴结，最后至腹腔淋巴结。,2.,胃右淋巴结区,胃幽门部、胃小弯右半的前后壁，引流入幽,门上淋巴结，由此经肝总动脉淋巴结，最后流入腹腔淋巴结。,3.,胃网膜左淋巴结区,胃底左半侧和胃大弯左半分别流入胃左,下淋巴结，脾门淋巴结及胰脾淋巴结，然后进入腹腔淋巴结。,4.,胃网膜右淋
4、巴结区,胃大弯右半及幽门部，引流入胃幽门下,淋巴结，然后沿肝总动脉淋巴结，进入腹腔淋巴。,12,2020/2/26,13,2020/2/26,NO.1,贲门右淋巴结。,NO.2,贲门左淋巴结。,NO.3,胃小弯淋巴结。,NO.4sa,胃短血管淋巴结。,NO.4sb,胃网膜左血管淋巴结。,NO.4d,胃网膜右血管淋巴结。,NO.5,幽门上淋巴结。,NO.6,幽门下淋巴结。,NO.7,胃左动脉淋巴结。,NO.8a,肝总动脉前淋巴结。,NO.8p,肝总动脉后淋巴结。,NO.9,腹腔干淋巴结。,NO.10,脾门淋巴结。,NO.11p,脾动脉近端淋巴结。,NO.11d,脾动脉远端淋巴结。,NO.12a,
5、肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。,NO.12b,肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。,NO.12p,肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。,NO.13,胰头后淋巴结。,NO.14v,肠系膜上静脉淋巴结。,NO.14a,肠系膜上动脉淋巴结。,NO.15,结肠中血管淋巴结。,NO.16a1,主动脉裂孔淋巴结。,NO.16a2,腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。,NO.16b1,左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。,NO.16b2,肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。,NO.17,胰头前淋巴结。,NO.18,胰腺下缘淋巴结。,NO.19,膈下淋巴结。,NO.2
6、0,膈肌食管裂孔淋巴结。,NO.110,下胸部食管旁淋巴结。,NO.111,膈上淋巴结。,NO.112,中纵膈后淋巴结,14,2020/2/26,胃的神经,15,2020/2/26,胃癌的病因,内在因素：遗传易感性、血型,(A),外在因素：熏制、腌制食品,/,亚硝酸盐,缺少新鲜蔬菜、水果,环境、土壤、水源,疾病,：慢性萎缩性胃炎,肠上皮化生,不典型增生、胃息肉、,残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（,HP,）感染,吸烟：高,50,16,2020/2/26,胃癌相关疾病：,慢性萎缩性胃炎：（癌变率：,1.2%-7.1%,）,胃息肉：腺瘤型息肉（癌变率：,10%-50%,）,胃溃疡,:,（癌变率：,1%-5
7、%,）,残胃,:,（癌变率：,1%-5%,）,其它：肥厚性胃炎、疣状胃炎等,17,2020/2/26,癌前病变：,胃粘膜上皮异型增生或不典型增生,上皮内瘤变：,WHO,新版胃肠肿瘤分类,18,2020/2/26,胃癌的分期与病理,早期胃癌：,病,理,局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，,根据形态分为隆起型,表浅型,凹陷型,早期手术，术后,10,年存活率,90%,19,2020/2/26,早期胃癌肉眼形态,20,2020/2/26,a,b,c,隆起型（息肉型）,隆起表浅型,平坦表浅型,凹陷表浅型,21,2020/2/26,进展期胃癌：病理学概念,侵及粘膜下层：中期；,侵及肌层：晚期,22,2020/2/
8、26,结节型,溃疡局限型,溃疡浸入型,弥漫浸入型,23,2020/2/26,I,型,II,型,III,型,型,结节型,?,溃疡局限型,溃疡浸润型,弥漫浸润型,24,2020/2/26,25,2020/2/26,胃癌的组织类型,（,1,）普通类型：,乳头状腺癌,管状腺癌（高、中分化型）,低分化腺癌（髓样癌、硬癌）,印戒细胞癌,粘液细胞癌,（,2,）特殊类型：,腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌和胃溃疡癌变。,26,2020/2/26,Laurens,（劳伦斯）分型,（,1,）肠型：多发老年人，恶性程度低，预后较好。,（,2,）弥漫型：恶性程度高，预后差，多发中青年。,27,2020/2/26,28,2
9、020/2/26,胃癌转移扩散途径,直接浸润,淋巴转移,血行转移,腹腔种植,29,2020/2/26,30,2020/2/26,腹腔镜发现腹膜转移,31,2020/2/26,?,目的：指定治疗方案，评价,治疗效果，判断预后。,?,方法：常用临床病理分期,（,pTNM,）,T,指原发肿瘤（,tumor,）,N,为淋巴结（,node,）,M,为远处转移（,metastasis,）,32,2020/2/26,33,2020/2/26,UICC,、,AJCC,、,IJCA,共,同修订,TNM,分期,(2008,年第,7,版,),T,0,：,无原发肿瘤,T,is,：,原位癌，上皮内肿瘤,T1a,：肿瘤侵
10、犯粘膜层和,/,或膜,肌层,T1b,：肿瘤侵犯粘膜下层,T2,：肿瘤侵犯固有肌层（,MP,）,T3,：肿瘤侵犯浆膜下层（,SS,）,T4a,：肿瘤穿透浆膜（,SE,）,T4b,：肿瘤侵犯邻近结构（,SI,）,TX,：癌浸润深度不明者,侵及邻近结构,-,特指以下组织器官：,脾脏、横结肠、肝、膈肌、胰腺、腹壁、,肾上腺、肾脏、小肠及后腹膜。侵犯食,管或十二指肠时，以包括胃病灶在内最,深的侵犯为,T,标准。,34,2020/2/26,N,（区域淋巴结）：,N,0,：,无淋巴结转移。,N1,区域淋巴结转移数目,1-2,个,N2,区域淋巴结转移数,目,3-6,个,N3a,区域淋巴结转移数,目,7-15,
11、个,N3b,区域淋巴结转移数,目,16,个以上,M,（远处转移）：,M,0,：,无远处转移,M,1,：,有远处转移,35,2020/2/26,根据原发肿瘤浸润深度、有无区域淋巴结、有无远处转,移将胃癌分为四期,36,2020/2/26,临床表现,症状：,早期：,上腹部不适、隐,痛、嗳气、食欲减退、轻,度贫血等消化性溃疡病或,慢性胃炎的非特异性症状。,发展：,症状加重，营养,不良、贫血明显、体重减,轻。,晚期：,胃窦癌幽门梗阻,呕吐宿食；,贲门区癌进食梗阻；,癌肿溃破上消化道出,血、穿孔；,黄疸、消瘦、恶病质等。,37,2020/2/26,胃癌的检查和诊断：,胃镜检查,+,病理活检,超声内镜检查
12、,X,线钡餐检查,B,超或,CT,检查,肿瘤标志检测（,CEA,、,CA199,）,38,2020/2/26,胃癌的早期诊断是根治的前提，高危人群进行重点检查：,40,岁以后开始出现胃部不适、疼痛或食欲不振者；,慢性萎缩性胃炎,伴有肠化生及异型增生者；,胃溃疡内科保守治疗，症状不缓解，或大便潜血；,胃息肉（多发性息肉和菜花样息肉者）,；,恶性贫血患者。,39,2020/2/26,胃癌的治疗,胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，内科治疗,只能减轻症状和支持治疗的作用。,一、手术治疗,二、化学治疗,三、放射治疗,四、生物免疫治疗,五、中医中药治疗,六、支持对症治疗,40,2020/2/26,手术是胃
13、癌主要和传统的治疗手段，主要包括胃部癌,灶的切除、及尽可能清扫干净胃癌最可能转移到的淋巴结。,根据病人不同的分期、术前状态、术中情况甚至不同,的医院条件和医生水平来选择最佳的手术治疗方案。,术前,N,难以确认，故而以,T,、,M,为主要依据。,41,2020/2/26,根治性手术,也称为治愈性切除。即将胃癌的原发病灶，连同部分,组织及其相应的区域淋巴结一并切除，临床上不残留任何,癌组织。,以根治性切除为目的及标准所进行的手术，其要求切,除,2,3,以上胃及,D2,淋巴结清扫术。,姑息性手术,姑息性切除只能解除幽门梗阻、出血、疼痛以缓解症,状。胃癌姑息性切除生存率（,11,7,，,5,年,),4
14、2,2020/2/26,胃手术切缘分,3,类：,R0,切除：胃切缘显微镜下未见癌细胞,R1,切除：胃切缘显微镜下见癌细胞,R2,切除：胃切缘肉眼见癌灶,淋巴结清扫范围分为：（至少清除,16,个淋巴结）,D0,清扫，即清扫范围不包括所有第,1,站淋巴结,JGCA,的,14,版胃癌处理规约,D1,清扫，即清扫所有第,1,站淋巴结,D2,清扫：即清扫所有第,1,、,2,站淋巴结,D3,清扫：即清扫所有第,1,、,2,、,3,站淋巴结。,43,2020/2/26,D0,表示第站淋巴结,未完全清除，,D1,表示第站淋巴,结完全清除，,No.1,3,4sb,4d,5,6,7,D2,表示第站,淋巴结完全清除
15、，,D1+No.8a,9,11p,12a,D3,表示第淋,巴结完全清除，,D4,表示第淋巴,结完全清除。,44,2020/2/26,根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌诊断,一旦确立，力争尽早行根治性手术。,根治性手术：胃大部分切除,+,淋巴结清扫,胃大部切除的手术方式很多，但基本可分为二大类,1.,毕罗,(Billroth),氏式,是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合。,2.,毕罗（,Billroth,）氏式,是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，,而将胃的剩余部分与,空肠上段吻合。,45,2020/2/26,适应症：,胃窦部癌,胃体远端癌,麻醉方式：硬膜外麻醉或气管插管全
16、身麻醉,手术体位：平卧位,手术切口：上腹部正中切口,用物准备：除常规器械包、手术衣、大敷料外，,另备：电刀、超生刀、吸引器、残端闭合器、消化道管形,吻合器、切口保护器、温生理盐水,灭菌注射用水、,必要时备荷包线和荷包钳。,46,2020/2/26,47,2020/2/26,48,2020/2/26,49,2020/2/26,50,2020/2/26,51,2020/2/26,1,、常规消毒、铺巾。,2,、上腹正中切口,3,、探查腹腔,4,、分离大网膜,范围：上至乳头，下至耻,骨联合。,递手术刀和电刀、吸引器,连接管,递水术者湿手，给自动拉,钩暴露手术野,递中弯钳分离、钳夹，组,织剪剪断，,4,
17、号丝线结扎,52,2020/2/26,5,、切断左、右胃网,膜血管,6,、分离清除肝十二,指肠韧带内肝动脉侧,的淋巴组织,7,、分离全部小网膜，,暴露腹腔动脉淋巴结,递直角钳分离，中弯钳,钳夹，组织剪断，,4,号线,结扎或,6,14,圆针,4,号线,缝扎,递中弯钳、直角钳分离,钳夹，组织剪剪断，,4,号,丝线结扎或缝扎,递中弯钳游离、钳夹，,组织剪剪断，,4,号丝线结,扎或缝扎,53,2020/2/26,8,、游离切断十二指,肠,9,、切除胃,递长镊、组织剪分离，中,弯钳钳夹，剪断。,4,号线结,扎；递闭合器，手术刀切,断，递碘伏棉球消毒，近,端用双层纱布包裹。,递切缝闭合器，消毒碘伏，,取下
18、标本和污染的器具放,于碗内。递吸引器头吸进,胃内容物，钳夹碘伏消毒,残端，更换吸引器头。,54,2020/2/26,10,、消化道重建：于,结肠前，做空肠与胃,吻合；三方核查空肠,侧侧吻合,11,、冲洗腹腔，放置,引流管,递长镊，,6,14,圆针,1#,线缝合,消毒纱布消毒引流管切口，,递刀及引流管，三角针,4#,线,固定引流管。,55,2020/2/26,12,、关闭腹腔，缝合,切口,13,、包扎伤口,56,2020/2/26,器械护士配合要点,1.,器械护士应熟悉解剖，了解手术医生的特点，以便更好的配合,手术进行，缩短手术时间。,2.,吻合器及残端闭合器，上台前与医生再次确认型号后在上台。
19、,掌握吻合器的使用方法，使用前检查钉仓是否完好。,3.,术中需要多次消毒切开的胃肠残端，要认真清点小纱块数量。,术中接触胃肠内污染物的器械放于弯盘内，不可再用与其它无,菌组织。,4.,严格遵守术中无瘤原则，清扫淋巴结使用专用钳，使用电刀杀,灭肿瘤，尽量避免钝性分离，使用灭菌注射用水冲洗,术野。,57,2020/2/26,1.,做好病人的心理护理,2.,保证手术安全，严格做好安全核查，认真清点用物，术中增加物品,及时登记,3.,做好体位护理，术前评估患者年龄、营养、皮肤等情况,4.,术中及时观察并调整灯光、负极板、病人四肢体位等，,5.,做好保温措施,:,室温保持在,24,28，相对湿度,50%
20、,60%,，创造最,佳的手术环境及条件,6.,全麻病人做好眼部护理，防止发生暴露性角膜炎,7.,严密观察手术进程，观察血压、输液等情况,巡回护士配合要点,58,2020/2/26,1,、护理诊断：,1),焦虑,与环境陌生,缺乏麻醉和手术的知识,担心疾病预后有关,2),知识缺乏,对即将进行的手术不了解,护理措施：,1,）术前访视病人，与患者交流时态度和蔼，语言亲切，以消除患者的焦虑与烦躁。,2,）仔细了解患者及家属对疾病和手术的认识程度，了解患者的心理状况，加强与患,者及家属之间的沟通。,3,）介绍手术室的环境，说明手术及麻醉的必要性，帮助患者树立战胜疾病的信心。,4,）患者接到手术室后，应热情
21、接待患者，提供安静舒适的环境，减少不必要的压力,刺激。,护理评价：患者对手术及麻醉知识有所了解、焦虑减轻、术前准备完善、手术顺利进,行,护理诊断及护理措施,59,2020/2/26,2,、舒适改变：与术前准备、术后疼痛、,置腹腔引流管有关,预期目标：无明显感觉不适,3,、术中有生命体征改变的可能：与术前禁食禁饮,术中失血有关,预期目标：术中生命体征平稳。,护理措施：,1,）术前应快速输入,400,500ml,液体，保持输液通畅，根据医嘱调,节输液速度，准确记录出入量，以达到循环稳定。,2,）术中密切观察心率,血压变化，如因手术操作所致的循环紊乱，,应暂停手术,，待情况好转后再进行手术，也可静脉
22、注射阿托品预防,和治疗。,3,）保持呼吸道通畅,防止缺氧引起的,二氧化碳储积和心血管意,外,护理评价：患者术中生命体征平稳，无上述意外发生。,护理诊断及护理措施,60,2020/2/26,4,、有感染的危险：与手术室人员未严格执行无菌操作规程及老年人,机体抵抗力下降有关。,预期目标：无感染发生。,护理措施：,1,）术前,30,分钟通风，手术过程中应尽量减少开关门保持手术间内的,正压。,2,）术前评估患者有无发热及其身体其他部位有无感染，保持手术间,温度24左右，湿度,50%,60%,，术中注意保暖。,3,）手术器件及用物灭菌合格，并将无菌包内外指示卡贴于手术安全,核查表的背面，与病历一起存档。
23、,4,）严格执行无菌操作，防止污染，术中接触过胃肠内容物的血管钳、,吸引器头、纱条等物品应视为污染不得再用。,护理评价：患者术后切口愈合良好，无感染发生,护理诊断及护理措施,61,2020/2/26,5,、潜在性皮肤受损的危险：与术中使用高频电刀术中体位有关。,预期目标：皮肤完整。,护理措施：,1,）术前应除患者的金属饰品，有假牙的应取下。,2,）术前检查高频电刀的性能完好方可使用。,3,）将患者四肢用布包好，妥善固定，避免身体暴露部位接触手术床。,电刀负极粘贴在患者的大腿臀部等肌肉丰富无毛的地方，负极板与患,者的接触面积不少于,70%,，并且妥善固定好连线，以防负极板脱落。,4,）消毒皮肤用
24、的碘伏砂条不宜太湿，以免弄湿垫单，如果垫单不慎,潮湿立即加铺干燥的垫单,.,、,5,）术毕搬动患者时，动作平稳，给予适当的支托，注意保护伤口,引,流管防止牵拉伤口及引流管脱出。,护理评价：患者术后皮肤完整，无受压，腹腔引流管通畅，妥善固定,护理诊断及护理措施,62,2020/2/26,6,、高危险性伤害：与外科手术中异物遗留有关,预期目标：物品清点无误。,护理措施：,1),手术前应彻底检查手术间，将遗留在手术间内的纱布缝针等物品移,出手术间。,2),手术前洗手护士与巡回护士共同清点器件台上的纱布缝针器械的数,目，巡回护士认真记录在手术护理记录单上。,3),手术中洗手护士要保持手术野清洁，不可将纱布器械等物随便置手,术野周围。,4),关闭腹腔前后由洗手护士,巡回护士及手术者共同核对纱布缝针器,械数目，确认无误后关,5),手术取下的标本交给巡回护士，由巡回护士,与手术者核对无误后登记入柜保管，由专人核对与病理检验单一并送,检。,护理评价：手术物品清点无误，标本核对无误送检。,护理诊断及护理措施,63,2020/2/26,64,2020/2/26,
