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1、,糖尿病足介入治疗和护理,糖尿病足的定义,1999年，世界卫生组织(WH0)对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。早在l956年0akley等首先用“糖尿病足”这一名词。并认为该病是由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而失去感觉、合并感染的足，称为糖尿病足。,据报道，全球约1.5亿糖尿病患者中15以上将在其生活的某一时间发生足溃疡或坏疽。因糖尿病足造成的截肢者是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中约50是糖尿病患者，而后者85以上是因足部溃疡恶化造成深部感染或坏疽所致。,病变基础,血管病变：由高血糖，蛋白
2、质的非酶糖化状态，脂代谢紊乱，血液的高粘稠、高凝状态以及下肢血液循环的特点等诸多因素引起。神经病变：由保护性感觉减弱或丧失、足部生物力学的改变等因素引起。,分类,根据糖尿病足部病变的性质，可分为 湿性坏疽 干性坏疽 混合性坏疽,湿性坏疽,干性坏疽,混合性坏疽,糖尿病足和PAD,糖尿病患者中1/41/2存在PAD，因此糖尿病周围血管病变日益受到重视截肢术在糖尿病合并PAD患者中几乎不可避免，每年的截肢率为1.811.4例/10000患者，而其中糖尿病患者占48%伴有下肢动脉疾病的糖尿病患者截肢的可能性较非糖尿病的下肢动脉疾病患者高715倍 在国内单纯糖尿病神经性溃疡比较少见，往往是缺血性或混合性
3、溃疡，对于糖尿病足溃疡Wagner3级以上评估下肢缺血状态是必须的,临床表现与体征,各种轻微不适，包括肌肉抽搐，劳累感等肢体远端的溃疡和/或坏疽间歇性跛行静息痛下肢动脉搏动不可触及或极弱足部皮温低，肤色苍白合并感染时足背皮肤发红,缺血性糖尿病足溃疡的特点：,皮肤干燥，皮温低，溃疡较深，边缘不规则，表面为黄白色，底部少有肉芽组织，多为脓样物质，基底毛糙常有纤维渗出，且可能被痂覆盖往往合并干性和/或湿性坏疽足背和/或胫后动脉不可及ABI0.5，经皮氧分压（TcpO2）30血管多普勒、CTA、MRA、DSA提示膝下动脉狭窄或闭塞,缺血性足溃疡,糖尿病足溃疡的分级（Wagner),分级 临床表现 0级
4、 有发生足溃疡危险因素，目前无溃疡 1级 皮肤表面溃疡，临床上无感染 2级 较深的溃疡，常合并软组织炎、无脓 肿或骨的感染 3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级 全足坏疽,糖尿病足溃疡的分级（Wagner),分级 临床表现 0级 有发生足溃疡危险因素，目前无溃疡 1级 皮肤表面溃疡，临床上无感染 2级 较深的溃疡，常合并软组织炎、无脓 肿或骨的感染 3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级 全足坏疽,病变部位,PAD患者以股腘动脉、髂动脉病变最为常见糖尿病患者以膝下动脉病变多见,治 疗,降低危险因素 控制血糖、降脂
5、、降压、戒烟、降低同型半胱氨酸、抗血小板和抗凝治疗功能锻炼和肢体保护药物治疗 西洛他唑、己酮可可碱、前列腺素等手术治疗介入治疗,运动疗法促使侧支血管生长（保守疗法，效果不确定）外科旁路术（适应症严格，对病人条件要求较高，可能破坏珍贵的侧支循环）腔内介入技术血运重建（创伤小，恢复快，疗效较好，风险相对较低，介入治疗范围正不断扩大）,介入适应症,1.髂总动脉、髂外动脉下肢动脉狭窄性和闭塞性病变；2血管搭桥术后的血管狭窄；3血管肌纤维不良所致的血管局限性狭窄；4下肢闭塞性动脉疾病。,禁忌证,1、有严重出血倾向者；2、有严重动脉硬化及严重高血压者；3、有严重心、肺、肝、肾疾患者；4、手术处有皮肤、软组
6、织感染者；5、碘过敏者；,介入治疗方法,穿刺置入鞘管 导丝导管配合跨越狭窄导丝穿越闭塞，跨越严重钙化病变球囊扩张及支架置入,下肢介入治疗的目的：,对症治疗减少疼痛治疗局部的溃疡和坏死保肢改善生活质量,术前检查,1、三大常规、肝肾功、凝血三项、输血常规血型、心电图；2、二对半（选项）、胸片（选项）；,下肢介入术前准备与宣教,1做好心理,消除思想顾虑，明确术中的配合。2.为防止呕吐,术前禁食4-6小时？3.做好腹股沟备皮。（备皮范围上至脐部，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括会阴部）4.行碘过敏皮肤试验。5向患者讲述造影时的体位。（平卧位，禁忌头部摆动）6.术前训练床上大小便，排尿困难者加以诱导
7、，必要时留置尿管。7.嘱患者术后绝对卧床休息24小时，术侧肢体制动并予沙袋压迫止血，术后多饮水，以促进造影剂排出，在这期间必须训练床上大小便，术前可先练习。8.术前嘱患者去除身上所戴的金属饰品，取下假牙交给家属保管，以免影响x线检查。9造影剂反应：注射时偶有下肢灼热或疼痛，常为一过性，可嘱患者放松。10术毕回监护病房观察，一般情况下24小时后回普通病房,术前器械准备,1.鞘（含穿刺针）；2.导丝:普通超滑导丝/超滑超硬导丝/.014导丝/.018导丝)3.造影导管:包括猪尾/多用途(MPA)/单弯(VERT)/直头(STR)/西蒙(SIM)/眼镜蛇(COBRA)依据手术方案和术者习惯选择4.抗
8、打折鞘5.DIVER推送导管6.Sailor球囊(配用0.035”导丝)Submarine球囊(配用0.018”导丝)Deep球囊(配用0.014”导丝)7.Marise自膨胀支架8.配件:压力泵/Y阀三件套/压力延长管/三环,术中需注意的问题,做好足够的抗凝，减少急性血栓发生几率，建议依据情况可先给3千至5千单位肝素，术中每小时追加1千单位。造影剂最好稀释一倍使用，以减少用量球囊加压至血管形态完整即可，不必达到命名压；扩张的时间要足够，以使血管更好成形（一般3-5分钟）；球囊加压和撤压的过程要缓。支架释放完毕后，最好将其推送杆向前推一些再回撤，以免头端刮到支架边缘。术中注意心率和血压的变化对
9、疼痛严重、不易配合治疗的病人，可请麻醉科辅助，现通常使用静脉麻醉。,术后需注意的问题,术后观察与护理,术后观察与护理,1观察术侧穿刺点有无渗血,疼痛及血肿形成。2术后伤口加压包扎，24小时后去处沙垫解除加压包扎。3血管穿刺局部以沙袋压迫6-12小时,并注意术侧皮肤的颜色、温度、足背动脉搏动等。424小时内绝对卧床休息，术侧肢体制动，24小时后可下床活动。5术后嘱病人多饮水或补液，以利于造影剂的排泄。6注意有无肢体疼痛加重及下肢足背动脉搏动情况。7注意生命体征的变化，及时发现及处理。8及时发现可能发生的并发症，及时报告医生做相应处理。9检查后如无特殊情况者可进半流质饮食。选择静脉麻醉的病人应遵麻
10、醉科医师医嘱。10穿刺处皮肤禁止浸水,结痂后方可沐浴，防止局部皮肤感染。,术前医嘱和术后医嘱,术前医嘱 1、定于 在DSA室行下肢血管介入治疗；2、碘过敏试验（试验前和试验后30min各测1次血压）；3、双侧腹股沟备皮（男病人由医师备皮，女病人由护士备皮）；4、安定针剂10mg，出发前30分钟肌注；5、术前30分钟，0.9%生理盐水注射液500ml，上肢建立静脉通路；6、拟行介入治疗的患者术前35天开始给药：阿司匹林肠溶片300mg 1日；波立维75mg 1日或抵克利得片250mg bid；7、病人术前禁食（至少68小时），除去假牙；8、肝素2ml（1250U）；9、0.9%生理盐水注射液（塑料瓶1000ml，玻璃瓶1500ml）。,术后医嘱,1、内科护理常规；2、一级护理；3、普食；4、持续心电监护24H；5、抗生素：35天6、拔出动脉鞘后，术区沙袋压迫6小时，弹力绷带12小时后解除，测血压1次小时并观察术区；7、观察足背动脉搏动 q0.5h6次；8、卧床休息24小时。,Thank for your attention,
