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1、腹泻病,diarrhea,天津医科大学第二医院儿科,刘长山,定义,腹泻病（,diarrhea,）,是一组由多病原、多因素引起的以大,便次数增多和大便形状改变为特点的消化,道综合征,流行病学,?,发展中国家：,5y,以下儿童常见病，,占死亡,病因的,15%,?,中国：婴幼儿常见疾病，,6m-2y,发病率高,?,美国：常见病，死亡率低,发展中国家儿童腹泻发病率,2002,年发展中国家,5,岁以下儿童主要死因,急性呼吸道感染,腹泻,疟疾,麻疹,艾滋病,围产期疾患,其它,18%,25%,23%,4%,5%,10%,15%,WHO/UNICEF.Clinical management of acute
2、diarrhea,Sources:,The world health report 2003,WHO,Geneva.,一、易感因素,?,消化系统发育不健全,?,胃肠负担重,?,免疫系统发育不成熟,?,肠道菌群失调,?,人工喂养,消化系统发育不健全,?,胃酸、消化酶量分泌少，酶活性低，不能适,应食物质和量的较大变化。,?,婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差。,?,婴儿时期神经、内分泌、循环系统及肝、肾,功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊,生长发育快，所需营养物质相对较多,胃肠道负担较重，易发生消化不良。,一、易感因素,免疫系统发育不成熟,消化道有三个防御系统,肠道菌群,肠道黏膜上皮,肠道免疫系
3、统,易感因素,粘膜免疫系统,必须能够识别有害的外来抗原，,并激发适当的机体免疫反应，而对于对机体无害,的良性抗原不发生免疫反应。这种对肠道内抗原,的不反应性称之为“口服耐受（,oral tolerance,OT,）”，是肠道免疫系统的一种基本特征。,免疫系统发育不成熟,易感因素,婴儿期,非特异性肠道免疫功能,（包括黏液、胃,酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），,和,特异性肠道免疫,（,IgG,，,IgM,，,SIgA,）未发,育成熟，对感染的发生是,肠道黏膜防御能力低,。,同时，肠黏膜免疫,口服耐受机制也不完善,。,易感因素,免疫系统发育不成熟,肠道菌群失调,新生儿,正常肠道菌群未建立,
4、，某些因素可致肠道,菌群失调。正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。,Th1/Th2 Treg cells,T,T,IL-10,TGF-,IFN-,or,IL-4,正常菌群：可以调节肠道,先天的和获得性免疫。,易感因素,人工喂养,?,母乳含有体液因子，巨噬细胞和粒细胞、溶酶,体、溶菌酶等，有很强的抗肠道细菌作用。,?,家畜乳比母乳喂养患儿肠炎感染机会高,10,倍。,?,家畜乳免疫成分的破坏，如加热。,?,乳具的消毒，家畜乳、配方奶。,易感因素,感染的,动物,感染,的人,水,易感人群,食,物,肠道内感染途径,病原经,粪口,途径,病因,（一）感染性因素,1.,病毒,2.,细菌,3.,真菌,4.,寄生虫
5、,以前两者多见，尤其是病毒感染,1.,病毒,寒冷季节，,80%,由病毒感染引起。,主要病原：,轮状病毒,(rotavirus),星状病毒,(astrovirus),诺沃克病毒,(Norwalk virus),、,札如病毒属,(sapovirus),还包括：,柯萨奇病毒,(coxsackie virus),、,埃可病毒,(echo virus),、,肠道腺病毒,(enteric adenovirus),环曲病毒,(torovirus),From Kapikian AZ,Chanock RM.Rotaviruses.In:Fields Virology 3rd ed.Philadelphia,PA
6、:Lippincott-,Raven;1996:1659.,发达国家,细菌,不明原因,轮状病毒,杯状病毒,轮状病毒,大肠杆菌,寄生虫,其他细菌,腺病毒,杯状病毒,星状病毒,腺病毒,星状病毒,不明原因,欠发达国家,感染性因素,-,肠道内感染,引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布,轮状病毒的结构与功能,1973,年澳大利亚,Bishop RF,电镜发现,human rotavirus,(RV),属呼肠病毒科,RV,属。,电镜下：,6575nm,的,20,面体，核心,4550nm,，周围包绕二层壳体，,内壳有,2224,个辐射状结构亚单位，,伸出与外壳汇合成车轮状，,故称轮状病毒,。,常温
7、下存活,7,个月，耐酸，不能被胃酸破坏，,20,?,C,可长期保存。,感染性因素,-,肠道内感染,Photo Credit:F.P.Williams,U.S.Environmental Protection Agency;,Adapted from Parashar et al,Emerg Inft Dis 199814(4)561,570,粪便中的轮状病毒颗粒,感染性因素,-,肠道内感染,感染性因素,-,肠道内感染,2.,细,菌,?,致腹泻大肠杆菌,?,空肠弯曲菌（,Campylobacter jejuni,）,?,耶尔森菌（,Yersinia enterocolitica,）,?,其他：沙
8、门菌（鼠伤寒）、变形杆菌、,绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷,伯菌,等,致腹泻大肠杆菌：,致病性,enteropathogenic E.Coli,，,EPEC,产毒性,enterotoxigenic E.Coli,，,ETEC,侵袭性,enteroinvasive E.Coli,，,EIEC,出血性,enterohemorrhagic E.Coli,，,EHEC,粘附,-,集聚性,enteroadherent aggregative,E.Coli,，,EAEC,3.,真,菌,白色念珠菌、曲菌、毛霉菌等。,4.,原,虫,蓝第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫等。,肠道外感染,(,症状性腹泻）,肺炎、上感
9、、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其,他感染性疾病时常有腹泻症状。,肠外感染引起肠功能紊乱,病原体直接感染肠道,直肠局部激惹（如膀胱感染）,大量应用抗生素引起肠道菌群失调,抗生素相关性腹泻,（,Antibiotic-associated diarrhea,AAD,）,一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的,水平。,长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，,肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变,形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念,珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。,感染性因素,饮食因素,食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物），,果汁，肠道刺激物。,过敏性腹泻：对牛奶
10、或大豆过敏。,原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或,活性降低。,（二）非感染性因素,（二）非感染性因素,?,气候因素,冷,-,肠蠕动增强。,热,-,消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过,多引起消化功能紊乱。,?,致腹泻的联合危险因素,小于,1,岁；,看护人个人卫生差；,饭前不用肥皂洗手；,既往常患腹泻；,饮用水不洁；,禽蓄放养。,（二）非感染性因素,三、发病机制,产生腹泻的机制有：,?,分泌性,：肠腔内电解质分泌过多,?,渗透性,：肠腔内有大量不能吸收的具有,渗透活性的物质,?,渗出性,：炎症所致的液体大量渗出,?,功能性,：肠道运动功能异常,许多腹泻常是多种机制共同所致。,病毒性肠炎发病机
11、理,病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制,粘膜受累，绒毛被破坏,绒毛缩短,微绒毛肿胀，紊乱并脱落,线粒体、内质网膨胀,双糖酶活性下降,载体减少,消化吸收面积减少,双糖（乳糖）吸收减少,葡萄糖钠与载体结合,偶联转运吸收障碍,营养物质吸收减少,部分乳糖分解为小分子的乳酸,渗透压增加,水样腹泻,发病机制,ETEC,附着到小肠粘膜上进行繁殖,在小肠上部，通过,菌毛上的粘附因子,肠毒素,不耐热肠毒素,Labile toxin,LT,耐热肠毒素,stable toxin,ST,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,细胞内,ATP cAMP,?,GTP cGMP,?,抑制小肠绒毛上皮细胞吸收,Na,+,、,Cl,-,和
12、水，并促进,Cl,-,分泌,肠液中,Na,+,、,Cl,-,和水总量增多，超过结肠吸收限度,大量水样腹泻,激活,激活,肠毒素引起的肠炎发病机理以,ETEC,为例,发病机制,侵袭性细菌,在肠粘膜侵袭和繁殖,炎症改变,（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）,水和电解质不能完全吸收,腹泻,便中,WBC,RBC,大量增加,严重中毒症状,侵袭性肠炎发病机制,发病机制,食物质、量不当,食物消化吸收障碍而积滞在上消化道,胃酸度下降,肠道下部细菌上移并繁殖,内源性感染,发酵、腐败,有机酸（乳酸、乙酸）,胺类,肠腔内渗透压增高,肠蠕动增强,腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒,分解食物,中毒症状,肝解毒功能不全,毒
13、素进入血循环,饮食不当引起腹泻发生机理,发病机制,四、临床表现,（一）腹泻的共同临床表现,三大共同症状,?,中毒症状,发,烧、烦躁不安、精神萎靡、意识,朦胧、昏迷。,?,胃肠道症状,呕吐或溢乳。腹痛、腹胀、厌食。,腹泻：大便数次,数十次日，,性状各异。,大便镜检可见脂肪球及少量白细胞。,?,水电酸紊乱症状,脱水、酸中毒、低血钾、低钙,和低镁、低磷。,（二）临床分型,按病情轻重分,?,轻型,无脱水和全身中毒症状，胃肠道症为主，,病因多为饮食和肠道外感染引起。,?,重型,除胃肠道症状较重外，伴全身中毒症状和脱水、,电解质紊乱、酸中毒。多由肠道内感染所致。,（二）临床分型,按病程分,?,急性腹泻,2
14、,周,?,迁延性腹泻,2,周,2,月,?,慢性腹泻,2,月,轮状病毒肠炎：,Rotavirus Enteritis,病,原,体：,人类轮状病毒（,HRV),发病季节：,秋冬寒冷季节多见。,发病年龄：,多见于,6,个月,-,2,岁婴幼儿。,症,状：,起病急；,常伴发热和上呼吸道感染症状；,呕吐常先于腹泻出现；,全身感染中毒症状较轻。,几种常见类型肠炎的临床特点,大便性状：,稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量,白细胞。,脱,水：,多为等渗性脱水，常伴酸中毒和电,解质紊乱。,并,发,症：,可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、,心肌受累等。,预,后：,自限性疾病，病程,3,8,天。,病毒抗原检测：,感染后,1,-,
15、3,天即有病毒从大便排,出，最长可达,6,天，可检测出病毒抗,原（,ELISA,和,PCR,）。,轮状病毒肠炎,产毒性细菌引起的肠炎,发病季节：,多发生在夏季；,症,状：,起病较急；腹泻和呕吐，无明显全,身感染中毒症状；,大,便：,水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检,无白细胞；,脱,水：,常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱,预,后：,自限性疾病，自然病程,3,-,7,天。,侵袭性细菌引起的肠炎,可引起细菌性痢疾类似的症状,?,通常急性起病，伴有高热。,?,腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，,镜检有数量不等的白细胞和红细胞。,?,常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。,?,可出现严重的中毒症状如高热
16、、意识改变，甚,至感染性休克。,?,粪便培养可以找到相应的致病菌。,空肠弯曲菌肠炎,常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为,阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能,与格林,巴利综合征有关。,耶尔森菌小肠结肠炎,多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿,大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可,与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴,结炎。,鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎,?,胃肠炎型和败血症型,?,新生儿和,1,岁婴儿尤易感染，新生儿多为,败血症型，常引起暴发流行,可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。,真菌性肠炎,?,多为白色念珠菌所致。,?,2,岁以下婴儿多见。,?,常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致,肠道菌群失
17、调时。,?,病程迁延，常伴鹅口疮。,?,大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，,有时可见豆腐渣样细块,(,菌落,),。大便镜检有真,菌孢子和菌丝。,疾病名称,发病时间,年龄段,典型症状,轮状病毒肠炎,秋冬季,6,24,月,大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏,液，无腥臭，每日数次至十余次。常,伴脱水和酸中毒。,诺沃克,病毒肠炎,全年,较大儿,童,同轮状病毒肠炎,ETEC,肠炎,5,8,月多见,不限,呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的,水电解质平衡紊乱。,空肠弯曲菌肠,炎（产毒株）,全年。夏季,多见,6,月,2,岁,发热、呕吐、脓血便或水样便,耶尔森菌,小肠结肠炎,冬春季节,婴幼儿,5,岁以下主要症
18、状为腹泻，粪便水样、,黏液样、脓样或带血,沙门菌感染,4,9,月,2,岁以下,大便次数可达,30,次以上，水样便、粘,液便或脓血便,不同病原腹泻病临床特点,迁延性腹泻：,急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、,迁延不愈的最为常见。人工喂养、营养不,良婴幼儿患病率高。,其原因为：,?,胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障,作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。,?,肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增,加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起,各种营养物质的消化吸收不良。,?,小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，,对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠,细胞、阻碍脂肪微粒形成。,?,肠动
19、力的改变。,?,长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。,?,免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低,了对食物蛋白抗原的口服耐受。,迁延性腹泻,-,原因,如果腹泻,+,营养不良,营养不良儿童患腹泻时的死亡,率是正常营养儿童的：,4,倍,迁延性腹泻,五、诊断和鉴别诊断,?,临床诊断：,年龄、季节,?,根据病程：,?,根据病情：,?,实验室检查：,?,白细胞：病毒,?,降低,细菌,?,升高,?,便常规、便培养,?,血气及,Na,+,K,+,Cl,-,Mg,2+,Ca,2+,?,病毒分离、病毒抗体检测,诊断,鉴别诊断,生理性腹泻,?,多见于,6,个月以内的婴儿，外观虚胖，常是,母乳喂养儿,?,常伴有湿
20、疹,?,除腹泻外，食欲好，生长发育不受限,?,添加辅食后，大便转为正常,?,近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型,细菌性痢疾,bacillary dysentery,?,流行病学特点,?,便培养,痢疾杆菌生长,阿米巴痢疾,amebic dysentery,?,暗红色果酱样便,?,便中可查到阿米巴滋养体,鉴别诊断,坏死性肠炎,necrotizing enteritis,?,临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，,频繁呕吐；,?,大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样,?,暗,红色糊状或赤豆汤样；,?,腹部,X,光：小肠呈局限性充气扩张，肠间,壁增宽，肠壁积气。,鉴别诊断,六、预防,?,加强卫生宣传,?,提
21、倡母乳喂养,?,培养卫生习惯,?,注意气候变化,?,强调消毒隔离,?,避免滥用抗生素,?,疫苗,七、治疗,原则,?,调整和继续饮食，不提倡禁食,?,预防和纠正脱水,?,合理用药,?,加强护理，对症治疗，预防并发症,饮食疗法,目的是防止营养不良的发生,?,不限制饮水,?,母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺,乳时间,?,人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤,?,病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏,?,可喂,不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方,奶粉,治疗,护理和对症治疗,?,消毒隔离，避免感染性腹泻的传播,?,勤换尿布：预防上行性尿路感染,尿布皮炎,?,仔细观察：,腹泻次数、尿量、水
22、的补充,?,严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度,?,呕吐的管理,?,腹胀的管理,治疗,合理用药,?,抗生素,?,病毒性肠炎,不需抗生素治疗,?,细菌性肠炎,特别是侵袭性肠炎，应早期应用,抗生素。,?,微生态制剂,调整和恢复肠道正常菌群，抑制病,原菌定植和侵袭，从而抑制腹泻。,治疗,?,黏膜保护剂：,吸收病原和毒素，维持肠细胞吸,收和分泌与肠粘液糖蛋白相互作用，增强黏膜,屏障作用，阻止病原体的攻击。蒙脱石粉。,?,止吐药物：,少用。有吗叮啉等。,?,止泻剂：,一般不用。如洛哌丁醇、鸦片叮等，,因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素,的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。,治疗,液体疗法,口
23、服补液,用口服补液盐,?,指征：,预防脱水和治疗轻中度脱水（无休克、无严重,心肾功能异常），新生儿、明显呕吐、腹胀者不用。,?,配方：,WHO-ORS,（,oral rehydration salts,）,2002,氯化钠,2.6,g,枸橼酸钠,2.9,g,氯化钾,1.5,g,葡萄糖,13.5,g,水,1000,ml,渗透压：,245,mOsm/L,电解质浓度：,Na,+,75mmol/L,K,+,20mmol/L,Cl,-,65mmol/L,枸橼酸根,10mmol/L,葡萄糖,75mmol/L,。,治疗,液体疗法,?,口服补液,补液量：,轻度脱水,50-80ml/Kg,中度脱水,80-100
24、ml/Kg,8-12,小时补足累积损失,治疗,静脉补液,三定四原则,?,三,定：,定量、定性、定速度。,?,四原则：,先快后慢、先浓后淡、,先盐后糖、见尿补钾。,?,补液内容：,累积损失、继续损失及生理需,要三部分。,.,头,24h,补液（,ml/kg,）,定量,累积损失先补总量的,2/3,累积损失,继续损失,生理需要,总量,轻,30-50 10-30 90-120,中,50-100 120-150,重,100-120 150-180,小儿每日水的需要量,(ml/kg),年龄,需水量,1,岁,120160,13,岁,100140,49,岁,70110,1014,岁,5090,1518,岁,40
25、50,定性,?,累积损失：等渗脱水,1/2,张液,（,3:2:1,）,低渗脱水,2/3,张液,（,3:4:2,）,高渗脱水,1/3,张液,（,6:2:1,）,?,继续损失：,1/2,张或,1/3,张液,（,3:2:1,）,?,生理需要：,1/4,张（,3:1,）或,1/5,张（,4:1,）,头,24h,补液,定性,为何低渗或等渗脱水不予高张或等张液补充？,原因是：,脱水时细胞外液钠除通过消化道丢失,外，还有一部分因细胞内液钾丢失而进入细,胞内以维持细胞内外电解质平衡，当补钾后,进入细胞内液的钠又回到细胞外液，因此补,液成分中含钠液可稍减。,头,24h,补液,定速度,?,累积损失：,8-12h,
26、，,8-10ml/kg.h,-1,?,维持治疗：即继续损失和生理需要,12-16h,，,5ml/kg.h,-1,低渗脱水宜快，高渗脱水宜慢。,头,24h,补液,?,重度脱水应先扩容。液体为等张含钠液（,2:1,等张含钠液,）；量为,20ml/kg,，总量不超过,300ml,；,1/2-1h,内输入。,扩容量及时间亦计算在累积损失中。,?,重度酸中毒时，应先用,1.4,NaHCO,3,20ml/kg,纠酸，总量,不超过,300ml,，,1/2-1h,内输入，可起到扩容纠酸的作用。,?,扩容纠酸后见尿补钾。,?,快速扩容纠酸中应注意保护心脏功能。,注意,头,24h,补液,注意,胃肠引流丢失液体的补充：,?,用等渗或低于等渗液补充胃液。,?,胃液补给含氯较高的液体。,?,肠液应给含钠较氯高的液体，如,NaHCO,3,液。,?,注意补钾。,.,第二天补液,维持治疗,?,继续损失视情况丢多少补多少，,用,1/2-1/3,张,液补充。,?,生理需要补充同第一天。,测验题,一、名词解释（每题,10,分）,1,、原发综合征,2,、差异性发绀,3,、维生素,D,缺乏性佝偻病,二简答题,1.,缺铁性贫血病理生理三期及各期铁代谢生,化检查特点。（,25,分）,2.,法洛四联症,4,种畸形（,20,分）,3.,腹泻的三大共同临床表现。（,25,分）,
