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1、内科护理学（第五版）第七节,肺结核病人的护理,案例一,药作者:鲁迅该小说讲述了茶馆主人华老栓夫妇为儿子小栓买人血馒头治病的故事。,请思考：小栓得了什么病,病房中，某女士，49岁，因间断咳嗽、咳痰3个月，加重伴咯血1周来院就诊。医生诊断为肺结核。病人最近情绪低落，经常独自流泪。管床护士询问后得知病人情绪低落的原因，是因为担心疾病治不好会留下后遗症，同时害怕自己把疾病传播给家人,案例二,请思考：1.凡属肺结核都具有传染性吗？2.如果痰菌阳性，患者的痰最简便最有效的消毒方法是什么？3.病人家属如何预防感染？4.上述病人的主要护理问题是什么？5.病人准备出院时，健康指导的重点是什么？,【掌握】1肺结核
2、病人的护理评估及护理措施2结核菌素试验的方法及判断标准3肺结核病人的健康指导【熟悉】1肺结核的临床分型及其临床表现2肺结核的化疗方法及常用药物的副作用【了解】肺结核的病因及发病机理,教 学 目 标,7,【概 述】,1、概 念肺结核是由结核杆菌引起的慢性传染病临床特点为潜伏期长，多呈慢性过程。及时的诊断，合理的治疗，大多可痊愈,8,2.流行病学资料我国结核病疫情趋势三高一低,患病率高死亡率高耐药率高年递减率低,9,属分支杆菌涂片染色具抗酸性为需氧菌生长缓慢在外界抵抗力较强分为人型、牛型、鼠型,3.结核菌的特点,3.结核菌的特点,4、感染途径,主要：呼吸道（飞沫感染最常见、尘埃感染）传染源：-主要
3、是排菌的肺结核病人（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者消化道进入：牛结核菌(牛奶)、(少见)皮肤、泌尿生殖道传播(极少见),12,传染源,健康人,痰涂片阳性,未经治疗,肺部结核菌感染,痰液,病原体数量,病原体毒力,机体免疫力,变态反应,5.影响结核菌感染的因素,6、肺结核的抵抗力对干燥、冷、酸、碱抵抗力较强对紫外线、湿热敏感；太阳直射下27小时，10 W紫外线灯距照射物0.51m，照射30分钟具有明显杀菌作用，煮沸1min、70%乙醇2min即杀将痰吐在纸上直接焚烧是最简单的灭菌方法,主要表现：低热、乏力和咳嗽、咯血全身毒血症状：发热最常见（午后低热）、乏力食欲减退、盗汗、体重减轻呼吸系统症状：咳嗽
4、、咳痰：最常见症状 咯血 胸痛 呼吸困难,1.干咳或少量白色粘液痰2.空洞时痰量增多3.合并细菌感染，痰呈脓性、量多4.合并支气管结核表现为刺激性咳嗽,7、临床表现 症状,7、临床表现 体征,早期无明显体征，与病变性质和范围有关病变范围大或干酪样坏死时有肺实变征象肺有广泛纤维化或胸膜粘连增厚者，对侧有代偿性肺气肿体征结核性胸膜炎有胸腔积液体征支气管结核有局限性哮鸣音,原发型肺结核,继发型肺结核,结核型胸膜炎,其他肺外结核,菌阴肺结核,血行播散型肺结核,结核病分型,7、临床表现 分型,痰结核菌检查：可确诊，应连续多次送检血液检查：贫血、血沉快 胸水纤维支气管镜检查：用于支气管结核和淋巴结支气管瘘
5、的诊断 结核菌素试验,8、辅助检查,平片：胸部X线检查是诊断肺结核的必备手段 可判断浸润、干酪、空洞、钙化、粟粒状、积液CT：胸部CT有助于发现隐蔽区病变和孤立性结节的鉴别诊断，尤其是对早期粟粒性阴影的显示优于平片,9、影像学检查,方法：左前臂内侧皮内注射试验0.1ml，4872h后测量皮肤硬结直径。结果判断：（皮肤硬结大小）-5mm（阴性）+59 mm（弱阳性）+1019 mm（阳性）+20 mm（强阳性）,10、结核菌素试验,PPD试验-临床意义,阳性阳性：受过感染或接种后，不一定患病 强阳性，提示活动性结核病 婴幼儿诊断价值大于成人,阴性：没有结核菌素感染 结核菌感染4-8W以内，变态反
6、应期 免疫力下降或免疫抑制 免疫力下降或免疫抑制,PPD试验-临床意义,11、治疗-化疗,化疗方法（1）标准化疗：强化治疗：3月；巩固治疗：915月（2）短程化疗：69月，前2月联用INH+RFP+EMB，后7月INH+RFP 化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合,化疗适应证所有活动性肺结核：有中毒症状、痰菌阳性、X线显示病灶处于进展或好转阶段常用药物异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等,11、治疗-化疗,【护理评估】,（一）健康史,肺结核密切接触史 结核病病史 疫苗接种史 慢性疾病史糖皮质激素、免疫抑制剂用药史,（二）身体状况 1.症状：呼吸系统症状全身症状2.体征
7、 3.并发症,咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等,低热、盗汗、乏力、消瘦,呼吸运动减弱、语颤增强、叩浊、湿罗音等,自发性气胸、脓气胸、支扩、肺心病和迁徙病灶,【护理评估】,心理-社会状况,住院隔离者常有焦虑、孤独感；担心疾病传染，影响生活、工作、社交，出现自卑、多虑；病程较长者有悲观厌世情绪,【护理评估】,【护理问题】,1知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识2营养失调：低于机体需要量 与食欲减退致营养摄入不足、机体消耗增加有关3体温增高：与结核杆菌感染有关4活动无耐力：与营养不良，发热有关5潜在并发症：咯血、肺心病、呼吸衰竭、自发性气胸,【护理措施】,（一）一般护理休息与活动 结核毒性症状明显或大量胸
8、腔积液者，应卧床休息2.饮食护理-宣传饮食营养的重要性-给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物-补充水分每日不少于1.52L-增进食欲-每周测量、记录体重1次,（二）监测病情-呼吸系统症状-结核毒性症状-咯血量、色、难易程度-生命体征-意识,（三）对症护理,咯血的护理-安慰病人，避免屏气。患侧卧位-小量咯血严密观察，无需特殊处理-大咯血时保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出。如有窒息征象，立即取头低脚高体位，轻拍背部，迅速排出血块，必要时机械吸痰，做好气管插管或气管切开的准备与配合工作,咯血的护理 大咯血不止者，经纤支镜注射凝血酶或气囊压迫止血。做好准备与相应配合极度紧张、咳嗽剧烈者
9、，遵医嘱给予小剂量镇静剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不全者慎用强镇咳药-咯血量过多者配血备用，酌情输血,（三）对症护理,（四）用药护理1.介绍用药知识，提高治疗依从性2.告知不良反应及注意事项3.督促按时服药,常用抗结核药物及注意事项,（五）心理护理-主动交流，树立信心-自我心理调节-家庭、社会支持,（六）健康指导 结核病预防控制指导（1）控制传染源 首要措施-早期发现-早期治疗-登记管理-长期随访-动态观察,（2）切断传播途径-痰涂阳肺结核需住院治疗，呼吸道隔离，单居一室。良好通风，每日紫外线消毒-严禁随地吐痰。不面对他人打喷嚏或咳嗽。咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，将纸放人污物袋中焚烧处
10、理。痰液须经灭菌处理再弃去。接触痰液后用流水清洗双手-餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷-被褥、书籍在烈日下曝晒6h以上-病人外出时戴口罩,（3）保护易感人群-接种卡介苗-高危人群定期检查，必要时预防性治疗,39,【护理评价】,1.能否获得结核病防治的有关知识，坚持全程化疗 2.营养摄取是否合理 3.活动耐力是否提高 4.是否能正确认识结核病的危害、治疗效果和愈 后，情绪是否稳定,思考题,胸部X线 1、检查早期诊断肺结核的主要方法2、诊断肺结核最可靠的依据是 痰菌检查阳性3、结核病人的痰液最简便有效的处理方法是 焚烧4、肺结核咯血病人宜取 患者卧位,谢 谢,规范教学查房细则,考
11、核指标,及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。,教学查房的目的,对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。重点：疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的综合治疗,归纳式教学查房,对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。重点：1、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维3、辅助检查的应用4、治疗措施分析,启发式教学查房,病例要求：具在教学价值，规范诊断、治
12、疗方案 达到锻炼其临床思维。常见病，多发病 典型病例 疑难病例 罕见病例人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。,教学查房要求,查房病例1-2例为宜,下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等。b:查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。,查房前准备,时间：与医疗查房时间错开，总时长45-60分钟,主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态病人
13、准备提前告知，良好沟通，征得同意。,查房前准备,教学查房流程,床头,A,B,C,D,A：主查医生 B：住院医生 C:主治医生 D：其他各级医师,进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：,汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约610分钟。补充材料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。,教学查房流程,规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。根据病史中的不足予以补充询问。对患者
14、进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、X线检查、CT检查等。检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题对下级医师提出问题并纠正、解答。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。,教学查房流程,讨论：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：紧密围绕本次教学查房目的。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。以问题为中心，结合“三基”进行启发式教学，注意临床思维培养。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。,教学查房流程,主持医师小结：2-5分钟 总结本次教学查房是否达到预期的目标。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。宣布本次教学查房结束,教学查房流程,注意保护病人隐私主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。,注意事项,
