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1、肺部真菌感染,优选肺部真菌感染,基本结构,孢子 真菌繁殖的最小单位 抵抗不良环境的结构 分类鉴定的最主要依据 类似于高等植物的种子,菌丝 是微细的管状结构，有细胞壁、细胞膜、细胞浆和细胞核，分枝或不分枝，分隔或不分隔，有粗有细，着或不着色。,假菌丝：由一系列芽孢连接形成 菌丝状结构,白色念珠菌微量培养光镜（410）,白色念珠菌假菌丝光镜,白色念珠菌芽殖,分类一,按真菌侵犯人体部位的深浅分：浅部真菌侵犯皮肤及其附属物如毛发、指甲等角蛋白组织，主要是皮肤癣菌（毛癣菌属）引起的癣，包括头癣、体股癣等。深部真菌侵犯皮下、粘膜、深部组织和内脏器官（如心、肝、脾、肺、肾、脑、血液、胃肠、骨骼等），在一定条
2、件下可播散引起全身感染。,分类二,按致病性分：,真菌致病机理,真菌毒素中毒症变态反应,真菌种类毒力感染途径真菌数量,机体抵抗力基础疾病化疗广谱抗生素免疫抑制剂HSCT免疫缺陷性疾病导管介入和留置,敏感性和特异性分别为69.结核样肉芽肿非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：结核样肉芽肿急性重症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：检测隐球菌荚膜抗原的乳胶凝集试验：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌泼尼松克林霉素伯氨喹（含基质）如糖尿病酸中毒、中性粒细胞减少检测隐球菌荚膜抗原的乳胶凝集试验：长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗或放疗后以及AIDS患者氟康唑、伊曲康唑
3、、伏立康唑、卡泊芬净肺孢子菌对于肺部局限性病变者，可手术治疗检测方法联合使用可以提高诊断效果。曲霉属药理学特点阳性结果要再次检测，以保证可重复性。,基本病理改变,慢性脓肿结核样肉芽肿 慢性炎细胞浸润组织坏死病变组织中见有真菌菌丝及/或孢子,侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections）（IPFI）,IPFI定义,是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染。类型：原发性和继发性。常见真菌：念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 接合菌(主要指毛霉)肺孢子菌,念珠菌,曲霉,隐球菌,毛霉,深部真菌侵犯皮下、粘膜、深部组织和内脏器官（如心、肝、脾、肺、肾、脑、血
4、液、胃肠、骨骼等），在一定条件下可播散引起全身感染。检测隐球菌荚膜抗原的乳胶凝集试验：由一系列芽孢连接形成按真菌侵犯人体部位的深浅分：侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections）（IPFI）肺孢子菌检测隐球菌荚膜抗原的乳胶凝集试验：类型：原发性和继发性。深部真菌侵犯皮下、粘膜、深部组织和内脏器官（如心、肝、脾、肺、肾、脑、血液、胃肠、骨骼等），在一定条件下可播散引起全身感染。由一系列芽孢连接形成1-3-Beta-D-葡聚糖（BDG)内源性感染口腔和上呼吸道寄生的真菌阳性结果要再次检测，以保证可重复性。半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是细胞壁的一种多聚
5、糖组份，真菌在组织中生长时释放入血浆。两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑*不主张使用抗真菌药物预防药理学特点1-3-Beta-D-葡聚糖（BDG)阳性结果要再次检测，以保证可重复性。敏感性和特异性分别为69.,卡氏肺孢子菌,感染途径,内源性感染口腔和上呼吸道寄生的真菌外源性感染吸入带有真菌孢子的粉尘继发性感染体内其他部位，血行或淋巴系统播散至肺，或直接蔓延侵犯,曲菌球病,肺隐球菌病,实验室检查,特异性血培养抗体检测抗原检测DNA检测组织活检BAL,非特异性1-3-Beta-D-甘露聚糖(GM)共同的DNA1-3-Beta-D-葡聚糖（BDG),早期诊断的问题,症状和体征的非特异
6、性培养常为阴性组织病理学诊断的有创性操作常受限于患者病情的严重性早期诊断面临的巨大挑战,基本检查技术,直接镜检：阳性可确定感染，但阳性率较低，阴性不能排除。培养：时间一般为4周，甚至更长。,GM抗原检测,半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是细胞壁的一种多聚糖组份，真菌在组织中生长时释放入血浆。灵敏度：50-100%，特异性：92-100%。ELISA法对GM抗原的检测是目前国际上公认的一项侵袭性曲霉菌病的诊断方法。阳性结果要再次检测，以保证可重复性。,（1-3)-b-D-葡聚糖,（1-3)-b-D-葡聚糖（1-3BDG）是多种真菌的细胞壁组成成分，可以作为IFI的非特异性标记物。念珠菌、曲霉菌、镰刀霉
7、菌无法检测结合菌和隐球菌的感染敏感性和特异性分别为69.9%和87.1%,乳胶凝集试验,检测隐球菌荚膜抗原的乳胶凝集试验：隐球菌病最快速和最有诊断价值的诊断方法敏感性达99应注意假阳性：受血中或体液中某些成分如类风湿因子等干扰。,实验室检查小结,GM ELISA具有最高的敏感性。检测方法联合使用可以提高诊断效果。联合使用GM和BDG可以识别各自的假阳性，从而使特异性达到100%，而且使阳性预测值达到100%而不影响敏感性和阴性预测值。,宿主因素,临床特征,组织病理学,微生物学检查,诊断标准,诊断IPFI分级,类型：原发性和继发性。检测方法联合使用可以提高诊断效果。非急性轻中症患者（呼吸空气时P
8、aO2 70mm Hg）：外源性感染吸入带有真菌孢子的粉尘急性重症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：不主张使用抗真菌药物预防对于肺部局限性病变者，可手术治疗直接镜检：阳性可确定感染，但阳性率较低，阴性不能排除。非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染。外源性感染吸入带有真菌孢子的粉尘真菌种类检测隐球菌荚膜抗原的乳胶凝集试验：耐受性病变组织中见有真菌菌丝及/或孢子（1-3)-b-D-葡聚糖（1-3BDG）是多种真菌的细胞壁组成成分，可以作为IFI的非特异性标记物。阳性结果要再次检测，以保证可重复性。长期应用广谱抗生素、糖皮质
9、激素、免疫抑制剂、化疗或放疗后以及AIDS患者敏感性和特异性分别为69.氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净耐受性,IPFI的诊治流程,一般预防,防止吸入保护环境加强监测不主张使用抗真菌药物预防,拟诊治疗,经验性治疗,广谱,有效,安全,效价比,临床诊断治疗,先发治疗系统性连续监测“Biw”,抗原检测,真菌培养,CXR,胸部CT,确诊治疗,靶向治疗 药物抗菌谱 药理学特点 真菌种类 耐受性,抗真菌药物分类,常见IPFI的抗真菌治疗,支气管-肺念珠菌病侵袭性肺曲霉病肺隐球菌病肺毛霉病肺孢子菌肺炎,支气管-肺念珠菌病,侵袭性肺曲霉病,首选伊曲康唑危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净必要时联合治疗,肺隐
10、球菌病,推荐两性霉素B氟胞嘧啶或氟康唑治疗不伴脑膜炎的非艾滋病患者可选择伊曲康唑,肺毛霉病,两性霉素B氟胞嘧啶控制和治疗基础疾病：如糖尿病酸中毒、中性粒细胞减少对于肺部局限性病变者，可手术治疗,曲霉属检测方法联合使用可以提高诊断效果。两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑*非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：肺孢子菌念珠菌属检测方法联合使用可以提高诊断效果。外源性感染吸入带有真菌孢子的粉尘结核样肉芽肿联合使用GM和BDG可以识别各自的假阳性，从而使特异性达到100%，而且使阳性预测值达到100%而不影响敏感性和阴性预测值。泼尼松克林霉素伯氨喹（含基质）类似于高等植物的种子SMZ-TMP糖皮质激素治疗检测隐球菌荚膜抗原的乳胶凝集试验：阳性结果要再次检测，以保证可重复性。泼尼松克林霉素伯氨喹（含基质）危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净（1-3)-b-D-葡聚糖（1-3BDG）是多种真菌的细胞壁组成成分，可以作为IFI的非特异性标记物。,肺孢子菌肺炎,急性重症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：SMZ-TMP糖皮质激素治疗泼尼松克林霉素伯氨喹（含基质）非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：SMZ-TMP 氨苯砜+TMP克林霉素伯氨喹（含基质）,
