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1、皮肤、软组织外科疾病,第3节 浅表软组织肿块皮肤乳头状瘤、皮肤癌、痣与黑色素瘤、脂肪瘤、纤维瘤与瘤样纤维病变、血管瘤、囊性肿瘤与囊肿,第1节 浅表软组织损伤扭伤和挫伤、刺伤和异物存留、浅部切割伤、咬螫伤,第2节 浅表软组织感染疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎和淋巴结炎、脓肿、手部急性化脓性感染、,浅表软组织损伤,软组织扭、挫伤,扭伤（twisted wound）和挫伤(contused wound)外力作用于关节，使其发生过度扭转，引起关节囊、韧带、肌腱损伤，甚至断裂 临床表现：局部肿胀、疼痛、淤血，压痛 肌纤维撕裂、深部血肿、神经血管损伤、活动障碍,软组织扭、挫伤,治疗：伤后24h内
2、局部不宜使用活血化淤类药物24h后可作热敷和理疗四肢关节扭伤需固定伤肢关节2周修复重要肌腱、神经、血管,软组织刺伤,软组织刺伤(puncture wound)由锐器刺入所致的人体损伤。常见有针、玻璃、刀、剪、钉子、铁丝和木刺等 临床表现：伤口小而深,可有胸膜、腹膜或骨质的损伤出血多不严重，伤道内有血肿形成,软组织刺伤,治疗：探查伤口的方向和深度小伤口出血，予直接压迫止血,消毒包扎浅伤口，清创后可全层缝合伤口小而深者，应仔细探查伤口，清除异物、组织碎块，修复血管术后应用抗生素和破伤风抗毒素,软组织切割伤,软组织切割伤(incised wound)锐器作用于人体所致的软组织损伤。常见的锐器有刀刃、
3、玻璃片、竹片等。切口整齐,易伤及神经、血管和肌腱,软组织切割伤,临床表现：伤口疼痛,出血较多伤及大血管时有面色苍白、脉搏细弱等休克症状四肢伴有重要神经损伤,则出现相应的运动、感觉功能丧失肌腱断裂时,有相应运动障碍伤及尿道,可有排尿异常,软组织切割伤,治疗：现场急救时首先压迫包扎，一般的损伤，给予清创缝合有重要组织损伤时，则应做相应处理；术后两周逐渐练习活动 应用抗生素及破伤风抗毒素预防感染。,异物(foreign body)指从外界进入人体的固体物质。分为不透光性异物,如铁屑、弹片及断针等金属;和透过性异物如木片、玻璃碎片、纱布等 临床表现：无明显表现；可有伤口出血、疼痛或经久不愈的感染，可扪
4、及异物,异物存留,治疗：异物力争在清创术时取尽，有困难者可在X线定位下取出伤口已愈合的异物，如异物威胁病人生命安全，或有剧痛、化脓性感染或影响功能者，需设法将其取出 身体深部的异物，如已被包裹,长期存留体内并无症状者，不作处理,异物存留,1.人、兽咬伤表浅伤口用3%碘酊，75%酒精进行消毒后包扎即可深伤口应清创，再依次用0.1%新洁尔灭、3%过氧化氢冲冼兽咬伤者需注射狂犬疫苗,咬螫伤,蛇毒经毒牙排入人体。蛇毒是多肽的复杂混合物，有的毒性很强，它们有特定化学和生理受体部位 神经毒 作用于延髓和脊神经节细胞，引起呼吸麻痹和肌瘫痪 血液毒 有强烈溶组织、溶血、抗凝作用，致组织坏死、感染混合毒 兼有上
5、述两种作用，局部和全身症状均严重,咬螫伤蛇咬伤,局部治疗阻断静脉血和淋巴回流伤肢浸于冷水中降温，减缓毒素吸收并降低酶活性排毒：以牙痕为中心切开伤口，挤或吸出毒液，冲洗伤口：15000高锰酸钾液、3%过氧化氢,咬螫伤蛇咬伤治疗,全身治疗服用蛇药，注射单价或多价抗蛇毒血清注射破伤风抗毒血清和广谱抗生素，防治感染维持水电解质、酸碱平衡，必要时输注血浆吸氧，必要时行气管切开，机械通气,咬螫伤蛇咬伤治疗,临床表现群蜂螫伤者可于半小时内出现过敏症状,头晕、发热、恶心呕吐、胸闷、四肢麻木严重者出现过敏性休克、急性肾功能衰竭,咬螫伤蜂螫伤,局部处理 小针挑拨或胶布粘贴，取出蜂刺蜜蜂毒为酸性，用弱碱溶液（3%氨
6、水、5%碳酸氢钠）湿敷黄蜂毒为碱性，可用醋酸、0.1%稀盐酸中和全身治疗 有全身反应者予以补液及时发现和处理过敏性休克、急性肾衰,咬螫伤蜂螫伤治疗,是人体被蝎尾针刺入所致的损伤，蝎毒为酸性，含溶血毒素和神经毒素，对人的损害似毒蛇咬伤临床表现 伤处剧痛，经数日后逐渐消退可有寒战、高热、呕吐，舌和肌肉强直、昏睡、肺出血、肺水肿、胰腺炎、末梢神经麻痹、抽搐严重者呼吸中枢麻痹、循环衰竭死亡,儿童反应更剧烈,咬螫伤蝎螫伤,处理 局部冷敷降温，使血管收缩氨水或高锰酸钾稀释液冲洗，挑出毒钩，挤出毒液四肢螫伤，即于近端上止血带，每30分钟放松1次局部用氯乙烷喷雾及蛇药外敷，伤口周围行局部封闭严重者补液、抗过敏
7、治疗，肌注抗蝎毒血清，口服蛇药,咬螫伤蝎螫伤,浅表软组织感染,疖(furuncle)：单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，致病菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 局部红、肿、痛的小硬结、多无全身症状。以局部治疗为主：早期热敷、理疗，可外涂碘酊、鱼石脂软膏或金黄散对未成熟的疖，勿挤压，以免引起感染扩散出现脓头时，可在其顶部点涂石碳酸有波动时，应及时切开排脓,特殊疖：面部“危险三角区”的疖肿，易引起化脓性海绵状静脉窦炎、禁止挤压。,痈（carbuncle）：多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成，致病菌为金黄色葡萄球菌 临床表现：多见于中、老年人。早期皮肤硬肿，随
8、后扩散，浸润性水肿，淋巴结肿大，局部疼痛破溃口呈蜂窝状“火山口”，含脓液常有全身症状,痈（carbuncle）：多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成，致病菌为金黄色葡萄球菌 治疗 抗生素，早期经验用药，注意留脓液培养+药敏早期药物外敷：50%硫酸镁、75%酒精湿敷、0.5%络合碘手术时机：痈区中央有皮下坏死，软化时为宜手术方法：广泛切开引流，清除坏死组织，保留切口周围皮片。一般用“+”字或“+”字型切口注意糖尿病等相关病变控制,急性蜂窝织炎（acute phlegmon）：皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染，致病菌主要是溶血性链球菌、
9、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧性细菌等临床表现局部肿、痛，迅速向四周扩大，与正常皮肤无明显分界病变中央部分常因缺血发生坏死全身症状明显：高热寒战、头痛、乏力口底及颌下蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息,急性蜂窝织炎（acute phlegmon）：皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染，致病菌主要是溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧性细菌等治疗局部热敷、中药外敷或理疗：紫外线、超短波不能控制扩散，作广泛的多处切开引流口底及颌下蜂窝织炎，应及早切开减压 伤口用3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷,脓肿(abscess):急性感染后，病变组织坏死、液化
10、，局部脓液积聚，形成完整壁时，称为脓肿,致病菌多为金葡菌 浅表脓肿 局部有红、肿、痛、热的典型症状，与正常组织分界清楚，剧痛，有波动感深部脓肿 局部红肿多不明显，无波动感，但局部疼痛和压痛，并可出现凹陷性水肿，用粗针试行穿刺，抽出脓液，即可确诊 治疗 脓肿尚未形成时的治疗与疖、痈相同。如脓肿已有波动且穿刺抽得脓液，即作切开引流术,浅部急性淋巴管炎和急性淋巴结炎,致病菌从损伤皮肤、粘膜或疖、足癣等其他感染病灶侵入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症，称为急性淋巴管炎(acute lymphangitis)。致病菌常为金葡菌和链球菌。浅层淋巴管受累，出现一条或多条“红线”，硬而压痛。深层淋巴管受
11、累，不出现红线，但患肢肿胀，有压痛。都可产生畏寒、发热、头痛、乏力和食欲不振等症状,浅部急性淋巴管炎和急性淋巴结炎,淋巴管炎累及所属淋巴结，致急性淋巴结炎（acute lymphadenitis）急性淋巴结炎，轻者仅有局部淋巴结肿大和轻压痛，能自愈。较重者,通过及时治疗，红肿即能消退，但可有瘢痕和组织增生治疗处理原发病灶。抗菌药物、休息和抬高患肢形成脓肿时，应作切开引流,丹毒(erysipelas)是皮肤和黏膜网状淋巴管的急性炎症。蔓延很快，很少有组织坏死或化脓。致病菌为-溶血性链球菌，好发部位为下肢和面部。临床表现起病急，有头痛、畏寒、发热片状红疹，颜色鲜红，略隆起，手指轻压红色可消退，松压
12、后很快恢复红肿区可发生水泡，有烧灼样痛附近淋巴结肿大、疼痛足癣或血丝虫感染可引起下肢象皮肿,丹毒(erysipelas)是皮肤和黏膜网状淋巴管的急性炎症。蔓延很快，很少有组织坏死或化脓。致病菌为-溶血性链球菌，好发部位为下肢和面部。治疗 卧床抬高患处。50%硫酸镁或3%碘酊涂擦应用磺胺药或青霉素，至症状消失后35日以防复发复发性丹毒，可用小剂量X线照射,手部感染是指手部皮下、指甲下、指头、腱鞘及手掌筋膜间隙等部位发生的急性化脓性感染，常由擦伤、刺伤和切伤等引起 手的解剖特点决定了手部感染的特殊性：手的掌面皮肤皮层厚，角化明显。皮下脓肿穿入内层内，可形成哑铃状脓肿手的掌面皮下有很致密的纤维组织束
13、，感染化脓后向深部组织蔓延引起腱鞘炎或骨髓炎掌面组织较致密，手背部皮下组织较松驰，故手掌面感染时，手背常明显肿胀，易误诊为手背感染手指组织结构致密，感染后张力很高，神经末梢受压，疼痛剧烈手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，发生感染后可能蔓延全手，累及前臂,手部急性化脓性感染,甲沟炎(paronychia)指甲的近侧（甲根）与皮肤紧密相连，皮肤沿指甲两侧向远端伸延，形成甲沟炎。致病菌多为金葡菌,临床表现 指甲一侧发生红、肿、痛，可自行消退，可迅速化脓脓液蔓延到对侧，形成半环形脓肿向甲下蔓延，形成指甲下脓肿可成为慢性甲沟炎或慢性指骨骨髓炎,治疗早期热敷、理疗、敷鱼石脂或三黄散等应用抗生素已有脓液时，
14、作纵形切开引流。在甲沟两侧作纵行切口，置乳胶片引流如甲床下已积脓，应拔甲,甲沟炎(paronychia)指甲的近侧（甲根）与皮肤紧密相连，皮肤沿指甲两侧向远端伸延，形成甲沟炎。致病菌多为金葡菌,脓性指头炎（felon）是手指末节掌面的皮下组织化脓性感染，多由刺伤引起。致病菌多为金葡菌病理 感染时脓液不易扩散，形成高压腔剧痛，引起骨髓炎临床表现 典型进程：早期指尖针刺样疼痛 肿胀、剧痛 指动脉被压，搏动性跳痛，患肢下垂时加重 晚期组织缺血坏死，神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，疼痛反减轻可引起指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈 治疗无肿胀时，热盐水浸泡理疗；亦可用药外敷，酌情应用抗生素。
15、一旦出现跳痛，指头的张力增高时，即应切开减压、引流,脓性指头炎切开引流手术要点：,在患指侧面作纵形切口，切口不可超过中末节交界处切断纤维间隔，剪去脂肪组织较大脓肿可作对侧切口贯穿引流，内置乳胶片引流有死骨片应取出,浅表软组织肿块,1.乳头状疣 非真性肿瘤，多由病毒所致表面呈乳头状向外突出，见多根细柱状突 2.老年性色素疣(senile pigmental wart)多见于头额部近发际、暴露部位或躯干等处有恶变为基底细胞癌可能,皮肤乳头状瘤,皮肤乳头状瘤(cutaneous papillomatosis)：原因不明的鳞状上皮增生，在皮肤表面形成乳头状突起,1.皮肤基底细胞癌(basal cell
16、 carcinoma)来源于皮肤或附件的基底细胞多见于老年人局部溃疡，浸润性生长发展缓慢，很少有血道或淋巴道转移可伴色素增多，呈黑色，又称色素性基底细胞癌易误诊为恶性黑色素瘤2.鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)主要表现为具有感染征象的局部肿物，多见于成年男性常发生于头颈、阴茎及四肢常暴露的部位早期即可形成溃疡，经久不愈,皮肤癌,治疗方法以手术为主切除时至少包括肿瘤周围2cm以上的正常组织，需切除足够的深度有区域淋巴结转移时，同时行区域淋巴结清扫其对放疗亦敏感，但不易根治伴下肢骨髓浸润严重者，常需截肢,皮肤癌,黑痣(melanotic nevus)由含有色素的痣细胞所
17、构成的最常见的皮肤良性色素斑块。皮内痣（intradermal nevus）最为常见，呈局限性颗粒，或呈片状，表面光滑，痣细胞位于真皮层中表皮与真皮交界处，常有毛发生长（称毛痣），很少恶变 交界痣(junctional nevus)表面平坦，或稍高出表面，色素较深，一般无毛发生长，多位于手掌、足底和外生殖器等部位混合痣(compound nevus)皮内痣与交界痣同时存在 当黑痣色素加深、增大，或有疼痛时，可能为恶变,黑痣,黑色素瘤(melanoma)为源于黑色素细胞或其母细胞的高度恶性肿瘤。多由色素痣恶变而来色素多少常与恶性程度无关黑色素瘤发展迅速妊娠时发展更快确定诊断须进一步做组织学检查最
18、好的治疗是外科手术切除，包括扩大范围切除及区域淋巴清扫切忌行切取活检，否则，可迅即出现卫星结节及转移对较晚期或估计切除难达根治者，可免疫治疗或冷冻治疗，争取局部控制后再进行手术治疗。,黑色素瘤,为最常见的体表良性肿瘤由成熟的脂肪细胞聚积而成好发于四肢、驱干多发者瘤体较小，直径12cm，对称分布有家族史，可伴疼痛（痛性脂肪瘤）深部脂肪瘤可能恶变，宜及时切除，体表较大者、摩擦部位，影响外观者考虑手术切除,脂肪瘤（lipoma）,1.黄色纤维瘤(xanth fibroma)位于真皮层及皮下，多见于躯干、上臂近端肿块质硬，边界不清，浸润生长，易误为恶性直径一般在1cm以内，如增大应疑有纤维肉瘤变手术切
19、除为主要治疗方法 2.隆突性皮纤维肉瘤(DFSP)位于真皮层，突出体表，多见于躯干低度恶性，具假包膜，切除后局部极易复发多次复发可使恶性率增高，并可出现血道转移应予及时手术，要求切除瘤体周围皮肤及深部筋膜,纤维瘤,毛细血管瘤(capillary hemangioma)多见于婴儿、女性早期皮肤红点或小红斑，逐渐增大、红色加深并隆起早期瘤体较小时容易治疗：手术切除或激光、液氮冷冻治疗瘤体增大时，仍可用手术或冷冻治疗，但留有瘢痕亦可用32磷敷贴或X线照射，使瘤体萎缩 生长范围较广的毛细血管瘤，可试用泼尼松治疗，可能限制其扩展。,血管瘤,海绵状血管瘤(angiocavernoma)一般由小静脉和脂肪组
20、织构成发展过程稳定而缓慢多在皮下组织，也可在肌肉，少数可在骨或内脏等部位皮下血管瘤可使局部轻微隆起，皮肤正常，或有毛细血管扩张，或呈青紫色治疗及早手术切除巨大病变手术治疗不易彻底，易复发非手术治疗包括在局部注射血管硬化剂（如5%鱼肝油酸钠、40%尿素等），或动脉插管注射尿素、平阳霉素等,血管瘤,皮样囊肿(dermoid cyst)为囊性畸胎瘤，是由偏离原位的皮肤细胞原基所形成的常见于皮下，偶见于黏膜下或体内脏器好发于幼儿或青春期，生长缓慢手术摘除为有效治疗、稍不彻底极易复发表皮样囊肿(epidermoid cyst)亦称上皮样囊肿，因外伤、手术等致上皮细胞植入皮下生长而成好发于易受外伤或磨损部位，如臀部、肘部，需手术切除治疗,囊性肿瘤及囊肿,皮脂腺囊肿(sebaceous cyst)非真性肿瘤，亦名粉瘤，为皮脂腺排泄受阻所形成多见于皮脂腺分布密集部位如头面及背部表面可见皮脂腺开口受阻塞的小黑点囊内为油脂样豆渣物，易继发感染伴奇臭控制感染后予手术切除,囊性肿瘤及囊肿,腱鞘或滑液囊肿（tendinous or synovial cyst）非真性肿瘤，由浅表滑囊经慢性劳损诱发所致多见于手腕、足背肌腱或关节附近，光滑、界清、坚硬治疗可采用突然加压击破、抽出囊液注入醋酸氢化可的松亦可手术切除，但易复发,囊性肿瘤及囊肿,The End,
