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1、无创正压呼吸机的应用,呼吸结核科,无创呼吸机通气的概念,无创通气（NIV）即除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气，包括1.无创负压通气（铁肺）是指通过围绕胸腹部的负压呼吸机产生低于胸部周围的大气压，模拟患者的自主呼吸进行通气 2.无创正压通气（NIPPV）：以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气,BiPAP呼吸机无创通气的概念,BiPAP通气是一种无创正压通气模式，它和CPAP、PSV 同属于NIPAP双水平气道内正压（BiPAP）：吸气相正压（IPAP）呼气末正压（EPAP）,BiPAP呼吸机无创通气的概念,IPAP相当于气道峰压PIP帮助病人克服阻力，增大
2、病人通气量，减少病人呼吸作功EPAP相当于呼气末正压PEEP或CPAP抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸BiPAP相当于PS+PEEP/CPAP,BiPAP呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式PC：压力控制模式PAV：成比例辅助通气模式,正压机械通气的目的,正压机械通气能够解决肺的通气和部分换气功能能够有效改善和维持最适氧合和促进二氧化碳排出，维持生命支持的氧的需要，为疾病的恢复赢得时机在进行正压机械通气的同时，应采取有效的措施尽量减小机械通气相关
3、副作用,对无创通气应用的把握,在与非机械通气治疗的对比中动态把握应用指征在与有创通气的对比中动态把握应用指征 关键词：对比 动态 孰更有效/好用？代价、副作用更小？,无创通气,有创通气,非机械通气,BiPAP呼吸机无创通气应用指征,临床表现呼吸困难动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动,血气表现PH7.35PaCO245mmHg 或SpO290%PaO2 60mmHg,BiPAP呼吸机无创通气适应范围,各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全拔管后序贯治疗或提前拔管拔管失败睡眠呼吸紊乱综合症长期家庭通气,BiPAP呼吸机无创通气适应症,COPD急性加重期和稳定期有创通气提前拔管之序贯治疗有创
4、通气拔管失败急、慢性心功能不全睡眠呼吸暂停综合症低通气ALI-ARDS支气管哮喘急性发作,高龄患者围手术期的通气支持神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持肺间质纤维化胸廓畸形晚期肿瘤,NPPV,急诊科,ICU,普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）,围手术期（外科、麻醉）,家庭、社区,康复治疗,无创通气的适用科室,吸气努力与流速/容量的关系,病人吸气努力,流速/容量,正常,病理,A,B,C,D,早期介入无创通气,垂危,传统上机时机,拔管脱机后,无创通气是人工呼吸支持技术发展的方向之一。NIV临床应用指征逐渐扩大。无创并非绝对无创伤，有并发症。NIV只是可以避免气管插管的一种方法，并
5、不能取代有创通气。,绝对心跳呼吸停止缺乏气道保护能力-昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难面鼻罩连接困难-颌面部、颈部、口鼻部损伤或畸形上呼吸道梗阻,相对无法配合-极度紧张、不合作或精神疾病严重低氧血症或酸中毒 PaO245mmHg pH7.20近期食道或上腹部手术、肠梗阻合并严重肺外脏器功能不全消化道大出血，血流动力学难以维持,NPPV禁忌症,使用前教育,接受无创通气的作用和必要性经鼻深慢呼吸可能会出现的各种感觉，消除恐惧感行无创通气后可能出现的问题及相应措施尽可能长时间行无创通气-提高醒咳嗽-允许饮水、进食、必要交流教会患者、家属如何迅速摘下面罩教会家属如何监测通气效果,BiPAP呼吸机通气
6、的成功因素,早期介入耐心训练病人仔细观察，及时调整呼吸机设置及时处置并发症必要时使用湿化器全面的培训计划,应用BiPAP呼吸机的成功指征,病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高上机1-2小时后，PaCO2改善,BiPAP呼吸机失败指征,NPPV后2h内呼吸困难症状、肺性脑病加重。呼吸频率、心率、血气分析无改善或恶化。出现呕吐、严重上消化道出血。气道分泌物增多，排痰困难。出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现。,疗效判断,IPPV治疗1小时后的反应(pH、PO2、PCO2 和意识改善)与治疗成功与否密切相关(机会窗)。如病情恶化或酸中毒加重，则及时行有创通气。,Bi
7、PAP呼吸机的设置,模式:S/TIPAP:10 20cmH2OEPAP:25 cmH2OBPM:比自主呼吸少2-4次（14-16次/分）根据病人舒适度和氧合情况，将EPAP每次提高2cmH2O，同时提高IPAP，保持压差不变考察鼻/面罩使用情况大小，位置，松紧度，漏气量调整 BPM以保证最低通气量设置报警值 Hi/Lo=IPAP+34cmH2O/IPAP-34cmH2O 设定压力报警延迟(30秒),使用BiPAP呼吸机之前,正确选择有应用无创通气指征的病人尽可能了解病人的具体病情对即将设置的目标参数有大致的估计把握不准的病人尽量剔除正确连接呼吸机为病人选择最合适的鼻/面罩和头带亲自试机，体会呼
8、吸机的工作性能充分做好病人及家属的思想工作，以便配合使用,28,先开机，后带面罩加大面罩漏气降CO2按有创机的潮气量标准使用无创患者上机后，首先关注是否“舒服”患者呼吸困难时才该用无创治疗使用呼吸机时，给低流速氧高压力导致患者不耐受氧饱和度越高患者越安全NIV开始时患者不适就停止NIV排二氧化碳阀或面罩双水平有ST模式的机器都可用于呼衰治疗,临床应用误区,28,呼吸机的选择,吸气和呼气触发灵敏度较高，呼吸机响应时间较短可以提供高浓度氧气吸气上升时间/斜率可调漏气补偿能力强，40L/min湿化器，确保良好的加温加湿能力IPAP30-40cmH2O拥有智能化通气模式，如iVAPS拥有丰富的监测、报
9、警参数,29,面罩选择和连接过程,Lancet 2009;374:25059,30,面罩选择和连接过程,患者半卧位，建议先带面罩，接氧气，同时将呼吸机开机并设置好参数，然后进行连接I型呼衰患者建议由简单开放面罩储氧面罩无创呼吸机进行过渡II型呼衰患者，COPD患者不建议直接应用无创，可以通过简单开放面罩过渡，但应注意二氧化碳储留问题重症患者应常规留置胃管上机后半小时内应在床旁观察病情和人机配合情况，注意和患者沟通,31,协助患者摆好体位，选择好给氧的通路选择适合患者脸型的罩，将罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持罩，用头带将罩固定调整好罩的位置和同定带的松紧度，要求头带下可插入1或2根手指，使之佩
10、戴舒适，漏气量最小强调快速脱离面罩的方法,32,面罩的连接方法,NPPV临床应用专家共识.中华结核和呼吸杂志.2009;32(2):86-98,使用中的常见问题,先开机，后带面罩,依据无创呼吸机原理可以知道：开机空吹，会使机器计算的呼吸基线严重飘移。当患者带机呼吸时，短时间内会因基线偏移太大，造成严重不同步，使患者无法忍受正确的顺序是：先单独带好面罩，适应一段时间，然后开机,34,加大面罩漏气降CO2,控制漏气对患者舒适度以及无创通气疗效至关重要，除了有意漏气（intended leak-排气阀正常漏气）外，其它漏气都应该尽可能避免或减少，尤其是面罩和患者面部接触处的漏气通常，有意漏气就足以让
11、患者呼出的废气及时从面罩内充分排出，而不会发生重复呼吸现实情况是，很多临床医务人员为了避免重复呼吸有意增加漏气量，甚至在面罩上人为开孔或者认为漏气多少无关紧要，而任由大量漏气存在（如面罩破旧，佩戴不佳或管路漏气）。漏气有很多危害可以直接导致无创通气治疗失败,35,多大有意漏气可以避免重复呼吸？,国外有专门研究证实只要漏气量超过22升/分就可以避免重复呼吸在4cmH2O压力时，大部分面罩漏气量都在20升/分以上，所以不用担心会出现重复呼吸,36,漏气的危害,漏气会引起患者不适，如果漏气吹向眼睛，则会刺激眼睛；如果气温低时，漏气吹拂面部，则可能引起感冒或头痛。患者不适容易引起胃肠胀气或加重胃肠胀气
12、。胃肠胀气通常是由患者不自主吞咽引起，患者不适会诱发不自主吞咽大量漏气使呼吸机性能明显下降，导致不同步（如触发延迟，自动触发或无效触发），甚至使压力成为无效设定，这些都会导致无创通气效率下降，甚至无效。所以防止漏气对无创通气成功与否以及患者是否舒适至关重要大量漏气可以造成口鼻干燥，甚至是痰液粘结大量漏气可以明显稀释导入的氧浓度，可能导致氧饱和度下降,37,按有创机的潮气量标准使用无创,与有创机显著不同的是：无创机是经过鼻/面罩给患者供气。随着压力的高低变化，面罩、口腔、呼吸道软组织都会产生膨胀-收缩现象。产生的空间差值，会被机器计算到“潮气量”里，这些没有进入患者肺里的“潮气量”称为“假潮气量
13、”。正确方法：目前缺乏对“假潮气量”的估算研究。使用无创时，可在 传统计算潮气量基础上增加10%-20%的“假潮气量”为参照值，重点观察患者的改善情况。另外，经模拟肺测试发现，不同无创机的潮气量准确度差异很大，且在漏气时都会产生更大误差，因此机器显示的潮气量仅可作为参考,38,患者上机后，首先关注是否“舒服”,任何人带上面罩呼吸都不会感觉 舒服。能使患者感觉舒服的实质 是病情的好转。正确方法：参照呼吸 波形，调 节压力等参数。短期可观察患者 的呼吸是否减慢、稳定以及患者 的SpO2。1小时左右检查患者血 气 调节合适后20分钟左右，随着患 者呼吸代谢的好转，患者会有“相对舒服”的感受,39,患
14、者呼吸困难时才该用无创治疗,现有的循证医学证据证明对急性呼吸衰竭（包括I型和II呼吸衰竭）早期应用NIV进行干预具有积极的治疗效果,40,使用呼吸机时，仍给低流速氧,COPD患者应该使用低流量吸氧（1-3升/分）以免引起二氧化碳潴留或加剧二氧化碳潴留。该原则仅仅适合于通气不足或存在该风险的患者。只有通气不足的患者，吸高流量氧才有引起或加剧二氧化碳潴留的风险患者使用无创呼吸机时，面罩内压力整体升高。这时提供低流速氧，会因供氧端压力低于面罩内部，氧气无法进入面罩。另外，由于面罩内气流量很大，进入的氧气还会被严重稀释,41,高压力导致患者不耐受,不耐受呼吸机的原因有：1、机器同步性不好，导致患者呼吸
15、更费力 2、漏气量过大，使面罩内风流速大 3、压差严重不足，未能有效辅助呼吸，患者仍感觉“闷”。正确方法：除正常排气外，要尽量避免漏气。足够的压力差是有效辅助患者呼吸的关键。要给与充分的通气支持，至少压力差应该在10cmH2O以上。压力差低潮气量小，二氧化碳就不能明显下降。而且压力差小时，患者得不到呼吸机的用力支持，呼衰不缓解或加重。太高的压力也可能引起问题，如胃肠胀气或胃肠胀气加剧以及漏气量增加等。,42,自主呼吸和呼吸机支持的关系,患者有自主呼吸时，产生所需潮气量的总压力如下：Pappl=Paw（呼吸机支持）+Pmus（自主呼吸）此式为辅助呼吸时的等式，Pappl施加到呼吸系统的总压力 如
16、果要Pappl保持恒定，决定因素的任何一个改变（Pmus或Paw）另一个就必须相反地改变。也就是如果呼吸机提供的压力增大，则自主呼吸产生的压力就相应减少，呼吸肌负荷就减轻；如果呼吸机提供的压力下降，则自主呼吸产生的压力就相应增高，呼吸肌负荷就增加。机械通气的一个目的就是减轻患者呼吸负荷，缓解呼吸肌疲劳，改善通气和换气，也就是要提供足够的呼吸机支持,43,自主呼吸以及呼吸机支持和总潮气量的关系,44,氧饱和度越高患者越安全,临床上，往往给予COPD患者较高浓度的氧气，使氧饱和度高于95%，常常被认为更安全维持最适氧合而不是最佳氧合方是我们的治疗目标,45,NIV开始时患者不适就停止NIV,I型呼
17、衰：简单面罩储氧面罩-口鼻面罩（接氧气）-接呼吸机-可考虑先用CPAP-过渡到BIPAP-部分患者可以考虑应用PCV模式II型呼衰：紫肿型（Blue Bloat，多合并有OSAHS）：对NIV耐受较好，可以直接应用BiPAP红喘型（Pink puffer，尤其是比较消瘦，合并有抑郁）：应用无创一定要注意细节,46,双水平有ST模式的机器都可用于呼衰治疗,用于慢阻肺患者的通气治疗，关键是提高患者通气量，最大限度降低患者呼吸做功并帮助排出二氧化碳。要求机器有很高的敏感度，很快的升压、降压速度及很强的风量维持能力等。由于使用中无法避免面罩不稳定漏气，机器必须具备快速基线跟踪和漏气补偿能力由于很多患者
18、吸气初期最费力，需要的支持最大。这就要求机器在升压初始阶段有快速提升能力。对于缺氧为主的呼吸衰竭，提供稳定而适当的氧气供应非常重要适当的报警既保证治疗的安全性，又避免医务人员的工作负担,47,不耐受-呼吸机参数调整,ACPE（急性心源性肺水肿）、OSAHS、肺泡出血综合征等患者初始可以选择CPAPALI/ARDS、IPF、免疫抑制继发肺部感染、AECOPD，以及CPAP治疗效果不佳等患者应选择S/T或S在维持患者有效氧合和通气的前提下，参数设置建议由低到高，以达到较好的人机配合目的建议应用S/T部分ALI/ARDS或合并有心源性疾病的患者可考虑应用PAC模式，以稳定胸腔内压和吸气末肺内气体的有
19、效分布,48,上机期间的问题-低潮气量,有效的IPAP-EPAP的差值是决定有效潮气量的关键，II型呼吸衰竭一般来说差值应在10cmH2O以上要注意漏气问题呼吸机的性能问题：触发延迟、无效触发、误触发,49,上机期间的问题-患者感觉累,吸气触发灵敏度和压力上升时间设置IPAP设置PEEPi的问题：COPD/Asthma等气道阻塞性疾病患者存在PEEPi，会导致呼吸功耗增加，加重呼吸肌疲劳，对COPD患者来说，一定水平的PEEP水平会降低吸气负荷，促进人机协调，一般来说PEEP为静态PEEPi的70%-80%；重症哮喘患者不建议应用高水平PEEP（0-5cmH2O）呼吸机的性能问题：触发延迟、无
20、效触发、误触发,50,呼吸困难症状加重,原因：精神紧张、鼻/面罩恐惧过度用力呼吸过早屏气EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸,解决方法：加强病人辅导和训练调整合适的EPAP调整合适的PS仔细查体排除禁忌症,同步不良,原因：精神紧张漏气过大管道积水过多机器故障,解决方法：加强病人的辅导和训练调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气及时清除管道积水、调整合适的湿化温度维修,低氧血症改善不明显,原因：EPAP太高或太低氧源有问题吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅漏气量过大治疗时间不足其它措施？,解决方法：适当调整EPAP水平，
21、增大FRC。注意同时提高IPAP检查氧源提高吸入氧流量及时吸痰调整合适的漏气量延长治疗时间调整其它治疗措施,CO2潴留改善不明显,原因：PS不够漏气量不够EPAP不够分泌物过多，排出不畅治疗时间不够合并OSA，夜间EPAP水平未调整其它治疗？,解决方法：增大PS适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀适当调节EPAP，抵消PEEPi，减少重复呼吸及时吸痰延长治疗时间调整夜间EPAP 水平调整其它治疗,鼻/面罩的管理,漏气过多口部漏气 面罩、下颌带鼻/面罩型号及头带调整咽部刺激/干燥普通恒温湿化器加温湿化器,皮肤刺激/损伤创可贴调整鼻/面罩大小及
22、松紧度改用更柔软的鼻/面罩间断使用,BiPAP呼吸机的撤离,患者舒适临床稳定 6小时,逐渐撤机：延长间隔时间降低氧浓度或PS马上撤机：单纯吸氧,BiPAP呼吸机重新上机,撤机失败的原因：上机时间过短撤机过快对病情预估不足白天疲倦，一般情况相对稳定 夜间通气支持临床表现：RR 30 动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动,NPPV成功的关健,应用指征的把握 对禁忌征的认识 宜早不宜迟 试用性原则操作技术规范,NIPPV的临床应用是近二十余年来机械通气领域重要进步之一，表现在,“无创”特点 机械通气的“早期使用”成为可能减少了气管插管或气管切开 人工气道的并发症减少了是单纯氧疗与有创通气之间“过渡性”通气作为短时间或间断辅助通气方法，拓展机械通气的应用领域，如：家庭应用及插管前应用 有创无创机械通气提高呼衰救治成功率！,谢谢！,
