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1、急诊科 李晶 2017.12.27,重度颅脑损的急救护理,2017年12月份业务学习,重度颅脑损伤(traumatic brain injury,TBI)是指广泛颅骨骨折、广泛脑挫伤、脑干损伤或颅内血肿,昏迷时间在6h以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷,有明显的神经系统阳性体征和生命体征的改变,概述,车祸,地震,打架斗殴,颅脑损伤常见致伤因素,按解剖位置和层次分类：头皮颅骨脑,按是否与外界相通分类：闭合性开放性,按损伤的先因后果：原发性继发性,按累及范围：局灶性弥漫性,按Glasgow昏迷计分法：13-15轻型9-12中型3-8重型,按伤情轻重：轻型中型重型特重型,颅脑损伤分类,硬膜外血肿硬膜
2、下血肿脑内血肿,脑震荡弥漫性轴索损伤脑挫裂伤脑干损伤,轻型：1.昏迷时间0-30分钟 2.仅有轻度头昏、头痛等自觉症状 3.神经系统和脑脊液检查无明显改变,中型：1.昏迷在12小时以内，有轻度神经系 统阳性体征 2.生命体征有轻度的改变,重型：1.昏迷时间在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现 再昏迷 2.有明显的神经系统阳性体征，生命体征有明显变化,特重型 1.脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有 其他部位的脏 器伤、休克等 2.已有晚期脑疝，生命体征严重紊乱或呼吸停止,1974-1976年英国Teasdale和Jennett提出了格拉斯哥昏迷计分法GCS(Glasgow Coma S
3、cale)按检查病人睁眼、言语、运动三项反应的情况计分,颅内血肿,硬膜外血肿典型CT表现有一双凸透镜形高密度影,硬膜下血肿典型CT表现新月形或半月形高密度影,脑内血肿CT表现：挫裂伤灶附近不规则或圆形高密度影,意识障碍由轻到重表现为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷特殊类型的意识障碍：意识模糊、谵妄、醒状昏迷,头痛、呕吐、视乳头水肿是颅高压三主征,一侧瞳孔散大，光反应消失 动眼神经原发性损伤双侧瞳孔大小不等且多变 脑干受损双侧瞳孔极度缩小，光反应消失 桥脑损伤一侧瞳孔先缩小，继而散大,病人意识障碍 加重 为典型的脑疝表现若双侧瞳孔散大固定，光反应消失 多为濒危状态,两慢一高：呼吸和脉搏变慢血压升高,颅
4、脑外伤临床表现,医务人员无法改变由原发性损伤所造成的结果。那么，我们该怎么做，才能最大限度地减轻继发性损伤和并发症，从而改善预后？,重度颅脑损伤的急救原则,积极防治颅内压增高、休克、呼吸衰竭，以及伤口继续出血与污染等。如有手术指针者，尽快手术治疗。,院外急救 急诊室诊治 进入病房后护理,院外急救,院外急救也称现场急救或初步急救，是指患者自发病或受伤开始到医院就医这一阶段的救护，包括厂矿、农村、事故现场或家庭中等所有出事地点，对患者的初步救护。,院外急救基本程序,1、判断伤情 迅速、简要、准确；2、保持呼吸道通畅 清除口腔内异物，托起下颌或使用口咽通气管解除舌根后坠；3、安置体位 昏迷者，予平卧
5、头偏向一侧。疑有颈椎骨折的，取平卧头正位，出现呕吐即刻翻成侧卧位，翻身时一定要保持头、颈、胸成一直线；。,4、实施急救措施 CPR、止血、骨折固定、保存离断肢体等；5、松解或去除病人衣物 脱衣袖，先健侧后患侧。脱长裤，先解松腰带和纽扣，将其褪至臀部以下，保持双下肢平直，把长裤拉出。6、转运与途中监护 安置合适体位，尽量减少救护车行使时颠簸。随时监测意识、面色、生命体征、伤口出血等情况,颅脑损伤转运,经急救处理后，呼吸循环一经建立，就应立即转送入院，转运颅脑损伤病人时要注意1、必须采取有效的止血、包扎等措施。2、确保呼吸道通畅。3、吸氧、监护。4、保持静脉通道通畅。5、严密观察神志、瞳孔及生命体
6、征的变化。6、警惕中间清醒期，防止再昏迷，避免搬运过程中的二次损伤。,急诊室处理,1、心电监护，严密监测生命体征，密切观察意识、瞳孔、四肢活动、头痛呕吐等情况；2、保持呼吸道通畅，给予吸氧；3、迅速建立静脉通路，积极采取脱水、降压、止血等维持正常生命体征的措施；4、配合医生实施急救处理：心肺复苏、气管插管、紧急控制活动性出血、降低颅内高压等；,5、护送患者行CT检查；6、做好紧急开颅术前准备，如剃头、配血、导尿等；7、通知病房或手术室，简要说明患者病情；8、护送患者入病房，途中严密观察病情变化。与病区护士做好详尽的交接班。,进入病房后护理,进入病房即时护理；术后护理；急救护理：脑疝的抢救,进入
7、病房即时护理,1、接到急诊科电话立即准备备用床。安装好氧气、心电监护仪、吸痰装置、输液泵等用物；2、患者入病区，立即通知医生；3、安置患者合适卧位，抬高床头1530度，昏迷者头偏向一侧。疑有颈椎骨折者予平卧位；4、清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，给予吸氧。有鼻腔出血者，改面罩吸氧；5、严密观察意识、瞳孔及生命体征；,6、检查气管插管深度、输液是否通畅，妥善固定导尿管；7、与护送护士作好交接班工作，详阅急诊交接单并签名。若有疑问，妥善沟通与协调；8、即刻向医生报告患者异常情况，及时予脱水、止血、护脑等对症支持治疗；9、有手术指征者，即予剃头、备血、佩带识别带、进一步卫生处置，作好手术交接单上各项
8、内容；,10、观察神经系统体征，注意头痛呕吐情况、四肢肌力，有无躁动不安，有无癫痫发作；11、详细询问病史及护理体检，客观、真实做好各项护理记录；12、备好病历、CT胶片、手术患者交接单等，护送患者入手术室；,术后护理,1、床边备好氧气、心电监护仪、吸痰装置等用物；2、接到病人妥善安置，予平卧头侧位。6小时后抬高床头1530度；3、严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，注意头痛呕吐情况；,4、安置各种管道，做到“固定、通畅、无菌、观察”。术后48小时内要特别注意观察头部引流液颜色及量，尤其是脑内血肿开颅清除术后。如有硬膜外或头皮下引流管，应保持引流球呈负压状态。如使用脑内引流器，应保持近侧开关开放
9、、远侧开关关闭（除非排放引流液至引流待内时）。,5、保持呼吸道通畅，注意气管插管深度，及时吸除痰液，中流量吸氧。听诊肺部呼吸音，注意有无吸入性肺炎；6、观察有无呕吐咖啡色液体、有无排出黑便，警惕应激性溃疡的发生；7、遵医嘱予脱水、抗炎、止血、营养脑神经、营养支持等治疗，观察出入量及电解质平衡情况；8、定时测量体温，积极控制高热，以免加重脑水肿；9、Q2H翻身拍背，做好各项基础护理，预防各种并发症；,10、做好各阶段饮食护理，昏迷者术后或伤后48小时置入鼻胃管进行胃肠内营养；11、避免一切引起颅内压增高的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动、躁动不安、癫痫发作等，因此要积极预防和控制以上情况，尤
10、其在伤后或术后37天；12、向患者及家属做好健康宣教工作。着重宣教陪护制度、安全防护制度、约束带的使用、治疗护理工作的配合、疾病各阶段注意事项等。,急救护理脑疝的抢救,一、小脑幕切迹疝1、临床表现早期 头痛加剧、呕吐频繁、躁动不安，意识由清醒逐渐转为嗜睡或昏睡，患侧瞳孔逐渐增大，对光反射迟钝。中期 意识由嗜睡转入浅昏迷，患侧瞳孔明显散大，对光反射消失，对侧瞳孔正常，对光反射减弱，呼吸深慢、脉搏有力、血压升高。晚期 意识呈现深昏迷，对一切刺激无反应，双侧瞳孔散大，对光反射消失，出现潮式呼吸、脉搏快而微弱、血压下降，最后呼吸停止。,2、抢救及护理发现病情变化，立即通知医生。迅速开放静脉通路，给20
11、%甘露醇快速静脉滴注。保持呼吸道通畅，给氧。严密观察意识、瞳孔、生命体征变化。做好剃头、配血、常规处置等术前准备。,二、枕骨大孔疝1、临床表现 头痛剧烈，呈阵发性加剧，恶心、呕吐频繁，呼吸、脉搏减慢，血压升高，一旦出现意识、瞳孔变化即可出现呼吸中枢衰竭表现。甚至可在意识清醒、瞳孔还处于正常状态下，突然出现呼吸停止。,2、抢救及护理同小脑幕切迹疝。如果出现呼吸停止，立即推抢救车到床边给简易呼吸气囊辅助呼吸。协助医生进行气管插管，接通呼吸机机械通气。如经上述处理自主呼吸恢复，应及时作好剃头、备血等术前准备。如经上述处理病情未好转，出现心跳停止，应即刻给予胸外心脏按压及皮下或静脉注射肾上腺素，并做进一步的生命支持。告诉家属病人的病情变化，给予安慰。,感谢您的聆听,
