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1、肾病综合征,的诊疗和治疗,肾病综合征的诊断标准,1.大量蛋白尿 尿蛋白3.5g/d2.低白蛋白血症 血浆白蛋白30g/L3.水肿4.高脂血症 1与2必备，具备3条可诊断,病因,原发性肾病综合征继发性肾病综合征1.感染 乙肝病毒相关性肾炎2.药物 中毒、过敏3.肿瘤 肺癌、结肠癌、胃癌、多发性骨髓瘤4.系统性疾病 SLE，过敏性紫癜、血管炎、淀粉样变5.代谢性疾病 糖尿病6.遗传性疾病 Alports综合征,病理生理（一）,（一）大量蛋白尿1.肾小球滤过屏障，尤其电荷屏障受损时肾小球滤过膜通透性 血浆蛋白大量漏出2.血浆蛋白大量漏出 近曲肾小管回吸收量大量蛋白尿,病理生理（二）,（二）血浆蛋白减
2、少1.低白蛋白血症 尿蛋白丢失 肝脏代偿合成2.其它蛋白减少球蛋白 抗凝和纤溶因子金属结合蛋白药物结合蛋白内分泌结合蛋白,病理生理（三）,（三）水肿1.低白蛋白血症血浆胶体渗透压2.肾脏本身钠水潴留（四)高脂血症肝合成脂蛋白 高脂血症脂蛋白分解,原发性肾病综合征常见病理类型,1.微小病变肾病2.系膜增生性肾小球肾炎3.膜增生性肾小球肾炎4.膜性肾病5.局灶性节段性肾小球硬化症,临床表现(一),一、原发病表现二、循环障碍低血压心率快尿量三、代谢异常和电解质紊乱电解质紊乱 低血钾、低血钠及低血钙代谢异常 高血脂,临床表现(二),四、合并症表现1.感染 原因营养不良免疫功能紊乱激素治疗 部位 呼吸道
3、、消化道、泌尿道、生殖道及皮肤,临床表现(三),2.血栓及栓塞并发症原因 高凝因素+高粘因素判断指标 ALB20g/L常见病理类型 膜性肾病、膜增生性肾炎常见部位 肾静脉、下肢血管、肺血管及下腔静脉,临床表现(四),3.急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭较重的肾脏病理类型双侧肾静脉主干大血栓形成合并急性肾小管坏死或急性间质性肾炎特发性急性肾功能衰竭4.蛋白质及脂肪代谢紊乱,引起NS的肾小球疾病临床病理联系,诊断思路,1.是否肾病综合征2.是原发性，还是继发性。据以下特点除外继发性,SLE;乙肝病毒相关性肾炎 年龄特点性别特点临床表现特点病理特点3.做肾活检明确肾脏病理类型,肾病综合征诊断要求,
4、病因诊断（临床诊断)病理诊断肾功能诊断,治疗,目的以阴转或减少尿蛋白提高血浆白蛋白水平,治疗,(一)一般治疗1.休息+足够运动（中等速度23miles/h x 100min/week)2.饮食治疗低盐蛋白质（1.0 g/kg/d)可食大豆蛋白-富含异黄酮（抗氧自由基）、L-精氨酸（NO 供体renoprotective)低脂、热量3035 Kcal/kg/d,一般治疗,3.限制水入量 2L/d4.减肥FSGS5.对于某些病人可限制蛋白质入量(0.7g/kd/d)-可使蛋白尿降低50%6.戒烟,对症治疗（一）,1.利尿消肿目标体重下降0.51.0kg/d方法 利尿剂 保钾（可优先选用安体舒通）与
5、排钾利尿剂并用。但应注意血电解质、尿量和体重的变化 渗透性利尿剂 不含钠的低右或706代血浆，250500ml/次，23次/周注意 当尿量400ml/d时禁用低右,对症治疗（二）,提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白 不要过多过频地输注血浆或者白蛋白原因在2448小时之内将从尿中丢失暂时升高血浆白蛋白水平，抑制肝脏代偿合成蛋白能力，影响肾病综合征恢复,对症治疗（三）,蛋白质超负荷肾病，表现不同程度的肾功能损害传播疾病 乙肝、AIDS 静脉点滴多巴胺：0.53ug/kg/min,对症治疗（四）,2.积极控制高血压血压控制目标尿蛋白1g/d,BP125/75 mmHg尿蛋白在0.21.0g/d,BP1
6、30/80mmHg3.减少尿蛋白 ACEI或AII受体拮抗剂,ACEI在肾病中的应用（一）,一、作用机理 降系统高压，以降低肾小球内压 改善GBM通透性，减少尿蛋白 延缓肾功能衰竭 降低肾小球内压 抑制炎症:AIIMs,AII PDGF Ms,AII TGF-Ms 抗纤维化 缓激肽 纤维化，PAI-Iplasmin 胶质蛋白 纤维化,ACEI类药物在肾病中的应用（二）,二、选药原则 肾组织亲和力高，抑制局部RAS强 代谢产物经双通道排泄,ACEI药物比较,药物 开普通 伊那普利 洛丁新 蒙诺 奎那普利 雷米普利蛋白结合率 2530%5060%96%9798%97%56%口服吸收率 6075%5
7、575%37%36%？5060%肾脏排泄率 95%6080%90%50%5060%60%最大剂量 150mg tid 40mg/d 40mg/d 40mg/d 80mg/d 20mg/d组织亲和力 高 高 高,ACEI类药物在肾病中的应用（三）,三、用药注意事项1.从小量开始，逐渐加量2.肾功能不全时注意防治高血钾 限钾，利尿，补碱警惕药物在体内蓄积服用ACEI后可有Scr升高 Scr升高幅度50%或133umol/L(1.5mg/dl)3.Scr354umol/L(4mg/dl)时适用,肾病综合征的主要治疗,糖皮质激素的应用(一),一、机理抑制免疫抑制炎症抑制醛固酮和ADH分泌二、用法始足量
8、 强的松4060 mg/d或1mg/kg/d，晨顿服减量慢维持长,糖皮质激素的应用(二),三、治疗反应激素敏感型激素依赖型激素抵抗型四、难治性肾病综合征,糖皮质激素的应用(三),五、禁忌症1.感染及活动性肺结核2.活动性消化性溃疡或新近胃肠手术者3.糖尿病4.中重度高血压5.股骨头坏死或骨质疏松6.精神病7.妊娠期（特别是初期）及产褥期,糖皮质激素的应用(四),六、副作用：易忽视精神方面副作用1.类肾上腺皮质功能亢进症2.感染 3.消化性溃疡4.高血压 5.类固醇性糖尿病6.水钠潴留 7.骨质疏松8.股骨头坏死 9.低钾血症10.类固醇性肌病 11.伤口不愈合12.精神异常 13.血液改变14
9、.白内障,难治性肾病综合征的原因,病、症、药、人一、病理类型不好 如MPGN二、存在合并症 如感染、血栓、甲低三、治疗不正规四、受体不敏感或存在激素吸收障碍,甲基强的松龙冲击疗法,适应症急进性肾炎(RPGN),尤在细胞新月体期狼疮危象重症活动性小血管炎难治性肾病综合征,甲基强的松龙冲击疗法,剂量及疗程 MP500-1000mg/次，3次为一疗程 间隔7-10天左右,可根据病情使用共1-3个疗程 冲击治疗间期及结束后予强的松5060mg/d口服维持方法 MP+250500ml葡萄糖静脉点滴，时间1-2小时,甲基强的松龙冲击疗法,副作用感染 细菌(包括结核菌),病毒,霉菌水钠潴留高血压应激性溃疡类
10、固醇性糖尿病高分解代谢,细胞毒类药物的应用,一、常用种类环磷酰胺（CTX)氮芥苯丁酸氮芥（瘤可宁）硫唑嘌呤骁悉,二、适应症 难治性肾病综合征有激素治疗禁忌症者 MN，FSGS,环磷酰胺的用法与副作用,1.用法 口服50mg Bid50mg tid(或2mg/kg/d)IV 200mg/次，qod.总量68g2.副作用胃肠道反应 骨髓抑制肝功能损害 出血性膀胱炎脱发 性腺抑制,环磷酰胺冲击疗法,适应症 活动性狼疮性肾炎难治性肾病综合征原发性小血管炎难治性间质性肾炎,环磷酰胺冲击疗法,方法0.61.0g/次（或0.75g/m2体表面积/次）+5%葡萄糖200ml-500ml静滴每月一次,连续用6次
11、以后每3月一次 总疗程2年,氮芥的用法与副作用,一、用法静脉使用，从1mg/d开始，隔日增加1mg至5mg/d以后5mg/d，BIW总量80110mg(1.52.0mg/kg)二、副作用 胃肠道反应 静脉炎 骨髓抑制 肝功能损害,环孢酶素A（Cyclosporine A)在肾病治疗中的应用,Cyclosporine A(一),一、适应症肾移植难治性肾病综合征 SLE 顿挫其活动,Cyclosporine A(二),二、用法 5mg/kg/d x 3个月以后逐渐减量，总疗程9个月与激素同时使用三、注意事项 需监测血药浓度，使其维持在100200ng/ml(谷值)使用油剂时，要滴入牛奶或果汁中服用
12、,Cyclosporine A(三),四、副作用1.肾毒性急性 ARF Cys APGE2入球A收缩肾小球灌注 GFR 慢性 CRF，肾间质纤维化 Ccr 50%或Scr30%时停药,Cyclosporine A(四),2.肝毒性：停药，保肝3.高尿酸血症4.高血压5.其他形 多毛症、齿龈增生、高血钾、低血镁,Cyclosporine A(五),五、禁忌症 难以控制的高血压肾功能不全肝功能不全3个月内使用过其他细胞毒类药物肿瘤 AIDS,Cyclosporine A(六),六、疗效评价 治疗肾病综合征有一定疗效，但疗效有限减、停药易复发该药副作用大价格昂贵作为二线用药,骁悉（Cellcept)
13、在原发性肾小球疾病中的应用,Cellcept,用法 1.02.0g/d x 3月，逐渐减量 总疗程68月副作用 小,胃肠道，贫血问题 临床研究时间短，非对照、双盲性研究 对本药的治疗前景仍有待于进一步评价,其它治疗,中药治疗 黄芪+当归 雷公藤多甙 辩证施治,肾病综合征的个体化治疗,MCD和轻MsPGN,力争完全缓解初治单用激素，量可偏小复发、难治激素+细胞毒药物,微小病变肾病治疗流程图,MCD,强的松60mg/m2/d x 46w,缓解,不缓解,强的松40mg/m2/d qod x 46w,激素抵抗,无复发,复发,CTX or CysA+Pred,治 愈,对MCD复发病例治疗流程图,MCD复
14、发,强的松60mg/m2/d，尿蛋白阴转x 3天40mg qod x 4w,频繁复发,激素依赖,CTX 或瘤可宁 或左旋咪唑,CTX 或CysA,FSGS的治疗,FSGS,近年新认识积极治疗，延长激素治疗时间，仍有约70%可获临床缓解若肾功能正常，应激素+细胞毒药物大量激素可延长至半年,膜性肾病的治疗,国外对IMGN的治疗流程图,IMGN尿蛋白定量+肾功能尿蛋白8g/d+RFT正常+RFT正常 RFT异常随访+ACEI 随访6月+ACEI 随访6月+ACEIBP130/80 BP130/80 BP130/80 尿蛋白4g/d 尿蛋白8g/d 意大利方案或CysA,对IMGN治疗的建议,IMGN
15、,尿蛋白定量+RFT+病理,尿蛋白3.5g/d+RFT正常,尿蛋白3.56g/d+RFT正常,尿蛋白6g/dRFT异常（Scr4mg/dl),Scr4mg/dl或IV期,随访+ACEI,随访6月+ACEI,无好转,Pred+CTX,CysA,Pred+CTX,CysA,对症,膜性肾病,激素+细胞毒药物不能一味追求消除尿蛋白足量治疗三个月，无效则撤，用激素维持量+慢性肾炎治疗 治疗中应预防血栓栓塞并发症,MPGN和重度MsPGN,肾功能不全不用激素及细胞毒药物 SLE及小血管炎除外肾功能正常时，积极正规治疗若无效，及时减、撤药，维持量激素+慢性肾炎治疗,合并症的防治,感染,口腔护理增强病人免疫力
16、：细胞免疫 胸腺肽 体液免疫 血浆，丙种球蛋白中医扶正控制感染 及时选有强效、广谱、敏感、无毒的抗生素控制感染,血栓栓塞并发症,高凝状态指标 当ALB20g/L，提示高凝状态，应抗凝 抗凝剂种类 肝素、双香豆素类（华法令）有血栓栓塞时，应抗凝半年,高脂血症(一),一、应用降脂药物的指征 难治性肾病综合征 合并血栓栓塞 膜性肾病,高脂血症(二),二、降脂药物种类1.纤维酸类药物特点 降TG作用强于CHOL种类 非诺贝特（fenofibrate)100mgtid,吉非罗齐(gemfibrozil)600mg bid副作用 胃肠道反应及肝功能损害,高脂血症,2.HMG-CoA还原酶抑制剂特点 降CHOL作用强于TG种类 洛伐他丁（lovastatin)20mg bid,辛伐他丁（simvastatin)5mg qd5mg bid.副作用 肝功能损害,低蛋白血症与营养不良,蛋白质入量-0.81.0g/kg/d促进肝脏合成蛋白减少尿蛋白排泄,NS合并特发性ARF的治疗,积极治疗基础肾小球疾病血透维持生命，适当脱水 袢利尿剂冲管型，但无效时应停用 硷化尿液，阻止蛋白凝固管型形成,谢谢!,
