头孢菌素类-金智教育数字化学习中心软件课件.ppt

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1、抗菌药的合理应用,药学系 邹浩军2011年8月19日,抗菌药的合理应用,一、引言二、有关概念三、抗菌药的分类四、抗菌药的合理应用补充：药品不良反应监测的必要性 学习抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）,一、引言,1、请举出抗菌药物不合理应用的例子2、常用抗菌药可能引起的严重不良反应有哪些？3、请说出一种抗生素的配伍禁忌？,一、引言,卫生部2004年8月颁布的 抗菌药物临床应用指导原则宗旨：1、规范抗菌药物临床应用 发挥医院人员作用2、建立抗菌药物临床用药干预体制和监管体系3、促进合理用药 提高药物治疗水平4、保护患者用药权益5、促进医药卫生资源合理使用,“欣弗”事件,“欣弗”=克林霉素磷酸酯

2、葡萄糖注射液,上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产。通用名 克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液。商品名“欣弗”。,克林霉素的作用应用特点,治疗感染的抗生素 1、对革兰氏阳性菌和多种厌氧菌具有强大的抗菌作用；2、血液浓度高、渗透性强、组织分布广、疗效强，副作用小；3、极高的骨浓度及对骨的特殊亲和力；,2006年8月国家食品药品监督管理局新闻发布,安徽华 源生物药业有限公司67月生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（欣弗）违反GMP工艺流程，降低灭菌温度，缩短灭菌时间。无菌检查和热原检查不合格。“按照批准的工艺，该药品应当经过105摄氏度、30分钟的灭菌过程。但安徽华源却擅自将灭菌温度降低到100

3、摄氏度至104摄氏度不等，将灭菌时间缩短到1-4分钟不等。样品经培养后，长出了细菌。,国内每年有20万人死于药品不良反应 其中的40死于抗生素滥用,左氧氟沙星-跟腱病,比利时药物警戒中心2000.1-2002.4.16收到161份左氧氟沙星致跟腱病的报告，其中有68例为跟腱断裂 特点：老年人多，平均年龄68岁。一半患者同时使用了皮质激素。平均发作时间为8.6天，出现断裂的时间为10天。个别患者发作时间为48小时。左氧氟沙星发生率最高，其他喹诺酮类需使用10年左右出现。,加替沙星-老年人心动过缓性晕厥,-与格列苯脲合用致严重低血糖（47mg/dl）,卫生部2011年7月1日执行的抗菌药物临床应用

4、管理办法（征求意见稿）,征求意见截至日期2011年9月5日中国法制信息网 http:/首页左侧的“部门规章草案意见征集系统”意见收集邮件：,抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）,依据中华人民共和国药品管理法 中华人民共和国执业医师法 医疗机构管理条例 处方管理办法等共五十七条适用于各级各类医疗机构1.加强医疗机构抗菌药物临床应用管理2.规范抗菌药物临床应用行为3.控制细菌耐药4.保障医疗质量和医疗安全,征求意见稿第二十五条：,对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核（二级以上医院自行组织，其他医疗机构由设区的市级以上卫生行政部门组织）：1.药品管理法、执业医师法、抗菌药物临

5、床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家基本药物处方集和国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件；2.抗菌药物临床应用及管理制度；3.常用抗菌药物的作用特点；4.常见细菌耐药趋势与控制方法；5.抗菌药物不良反应的防治。,几个问题,抗菌药消炎退热药？抗菌药预防所有感染？广谱抗菌药可以对付常见感染？新、贵品种的疗效优于老、廉品种？个人多年的经验没错？,临床抗感染治疗选择最困难的用药决策：,要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地

6、耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）,二、有关概念,1.病原菌：指细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等，其中，细菌感染最多。2抗病原体药物（化学治疗药物）：是指能抑制或杀灭细菌、病毒、寄生虫、

7、其他病原微生物或癌细胞的药物。用化学治疗药物进行的治疗称为化学治疗，简称化疗。3抗菌药物：治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物（不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂）。,三、抗菌药物分类1、按抗菌谱分类：广谱，窄谱2、按抗菌活性分类：抑菌药，杀菌药3、按化学结构分类：内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类等4、按来源分类：抗生素，化学合成抗菌药,5、按药效学作用方式分类：（1）时间依赖性抗菌素（称非浓度依赖性抗菌素）指抗菌药物的抗菌作用主要取决于血药浓度高于MIC时间。产生抑菌效应，应达MIC时间的4

8、0%产生杀菌效应，需达MIC时间的60-70%如：内酰胺类、万古霉素、克林霉素、大环内酯类、碳青霉烯类抗生素等。,5、按药效学作用方式分类：（2）浓度依赖性抗菌素：抗菌作用主要取决于血药浓度的高低。如：喹诺酮类、氨基苷类、硝基咪唑类 Cmax/MIC：为8-12时，抗菌作用有效率可达90%以上。氨基糖苷类获得满意疗效的值为10-12。AUC/MIC：当Cmax过高时，喹诺酮类的毒性较大，应用受到限制。故改用AUC代替Cmax。喹诺酮类获得满意疗效的值大于125。,峰值(Cmax)达峰时间(Tpeak)血浆半衰期(t1/2)曲线下面积(AUC),5、按药效学作用方式分类：抗菌药的给药间隔时间确定

9、 半衰期-血药浓度下降一半所需要的时间 抗菌后效应-当血药浓度低于最低有效浓度时，药物的抗菌作用依然维持的时间（分、小时、天）,6、按临床应用分类：=目前强调的抗菌药临床应用“三级管理”：,根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：（一）非限制使用级（一线）抗菌药物：预防感染、治疗轻度或者局部感染首选 抗菌药物处方权-经相关培训、考核，合格的有处方权的医师（二）限制使用级（二线）抗菌药物：在安全性、疗效、耐药性、价格等方面有局限性。严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时可选用 根据临床微生物标本检测结果选药,（三）特殊使用级（三线）抗菌药物：严

10、格控制使用，经会诊（感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科等高级职称医师或高级职称抗菌药物专业临床药师）不得在门诊使用 抢救垂危患者等紧急情况，可越级使用，处方限1天量。详细记录用药指证，并于24小时内完成越级使用的手续。药师经培训并考核合格后，方可调剂抗菌药物。,7.按抗菌作用效果分类：类：繁殖期杀菌药：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素类 类：静止期杀菌药：氨基糖苷类、喹诺酮类、多粘菌素类 类：快效抑菌药：四环素类、氯霉素类、大环内酯类 类：慢效抑菌药：磺胺类,四、抗菌药的合理应用,不合理用药的原因之一：（知识、技术、道德方面）1.一技之差 2.一念之差 3.医德之差（知识、技术的管理

11、）,四、抗菌药的合理应用,不合理用药的原因之二：（政策、机制、管理方面）1.工作标准 2.质量标准 3.奖惩机制（注重结果，关注过程不够）,从合理用药的内在要求:1.是医疗工作的重要组成部分；2.是可以制定标准的、进行评估的 3.是一项系统工程,需要多个系统、多个学科的协作以及和医患之间的沟通配合。,制定、推广“标准治疗指南”“标准治疗指南”的制定过程也是“国家基本药物”的遴选过程；“标准治疗指南”的推广过程也是医药人员继续教育、知识更新的过程。例1 重症感染创伤并发多脏器功能障碍综合症（MODS）诊治规范（北京友谊医院领衔，国家投入1500万元，7大医院联手攻克急救医学难题，5年拿出成果）例

12、2 流行性感冒临床诊断和治疗指南（草案）（中华医学会呼吸病学分会）,WHO合理用药定义-合理用药是指 患者接受的药物适合其临床需要 药物的剂量适合其个体需要 疗程足够 药价对患者及其社区最低廉,两个概念：1合理用药（rational drug use）是指药物正确无误，用药指征适宜，药疗/安全性/使用/价格对病人适宜，剂量/用法/疗程妥当，用药对象适宜（无禁忌症、不良反应小等），药品调配及提供药品信息无误，病人能遵嘱用药，从而达到安全、有效、经济的基本要求（7个方面的要求）,2用药（drug use,medication）是一个过程，用药过程（drug/medication use proce

13、ss）包括：正确的诊断、开处方或医嘱、调配、病人遵嘱接受药疗、药效监测、治疗结束或修改治疗方案开始新一轮的药疗（6个环节）。用药过程的参与者有医师（处方者）、药师、病人及其监护人、护士与相关的医务人员（如药物监测者及行政负责人）。（5方面的人员）,医务人员的责任,首先是自己掌握有关知识然后是认负责地、深入浅出地对病人做解释工作用药是为了病人健康，减药/停药也是为了病人健康（如肾内科，主要任务之一是“停药”）,四、抗菌药的合理应用,（一）明确诊断（二）合理选药（三）调整剂量和疗程（四）防止滥用,四、抗菌药的合理应用,（一）明确诊断：临床诊断确定感染部位 病原诊断 微生物实验室支持 致病菌种类 细

14、菌药敏试验 耐药性,四、抗菌药的合理应用,（二）根据抗菌药的作用特点合理选药：抗菌谱 抗菌活性(MIC、MBC)抗生素后效应 不良反应 药动学,溶血性链球菌引起上呼吸道感染,肺炎球菌引起的肺炎，草绿色链球菌引起的细菌性心内膜炎,首选青霉素。大环内酯类可用于对青霉素过敏者,但不宜用于严重感染,红霉素对G-菌无效,但对支原体肺炎有效。氨基糖苷类对需氧 G-杆菌作用较好,对厌氧菌无效,对链球菌、肺炎球菌作用较差。,抗菌谱,哌拉西林对铜绿假单胞菌有效,适用于敏感菌所致的全身感染。对青霉素耐药时,应首选苯唑西林。头孢曲松、头孢哌酮、头孢匹罗、头孢塞利等第三、四代头孢菌素类抗菌活性强,尤其是对肾脏基本无毒

15、,对铜绿假单胞菌有较强的抗菌作用，但对金葡菌的作用不及第一代头孢菌素类。,抗菌谱,氯霉素是控制伤寒、副伤寒的首选药物,对流感杆菌引起的脑膜炎有效。万古霉素是治疗抗菌药相关性伪膜性肠炎的首选药,也是治疗耐甲氧西林金葡菌感染的首选药物。亚胺培南或头孢曲松是治疗医院获得性肺炎的首选方案。第四代氟喹诺酮类莫西沙星对慢性支气管炎急性发作及慢性阻塞性肺病合并肺炎的细菌感染有独特的疗效,抗菌谱,抗菌谱,药动学 透过血脑屏障好的药物可用于中枢感染：如治疗各种脑膜炎的头孢噻肟,氯霉素、氨苄西林、磺胺等；大环内酯类在胆汁中浓度高于血清浓度,对胆道感染有效；胆道中氯霉素的浓度虽高但胆汁中的氯霉素因呈结合形式而失去杀

16、菌能力,不宜用作胆道感染；头孢菌素类、氨基糖苷类在尿中浓度甚高,对于尿路感染有效。,图3,药 动 学,（三）根据患者生理、病理及免疫状态调整剂量和疗程：肾功能 肝功能 老 人 小 儿（新生儿、婴幼儿）妊娠期、哺乳期 机体免疫状态,四、抗菌药的合理应用,肾功能减退患者抗菌药物的应用1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物,确有应用指征时,必须调整给药方案。如多粘菌素B、氨基糖苷类、万古霉素、一二代头孢菌素类、两性霉素B、磺胺类等。2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低抗菌药物。3根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法，可考虑监测血药浓度。4.

17、考虑透析对血药浓度的影响。,肾功能减退患者抗菌药物的应用 根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性,肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况：1.主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢,或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者,维持原治疗量或剂量略减。2主要经肾排泄,药物本身并无肾毒性,或仅有轻度肾毒性的抗菌药物,肾功能减退者可应用,但剂量需适当调整。.3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者,如确有指征使用该类药物时,需进行血药浓度监测,据以调整给药方案,达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酣清除率为准)减量给药,疗程中需严密监测患者肾功能。,肝功能减退患者抗菌药物的应用1.主要由肝

18、脏清除的药物肝功能减退时清除明显减少,但并无明显毒性反应发生,肝病时仍可正常应用,但需谨慎,必要时减量给药,治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类(不包括酶化物)、林可霉素、克林霉素属此类。2.药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢,肝功能减退时清除减少并可导致毒性反应的发生,肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。3.药物经肝、肾两途径清除肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身的毒性不大。需减量应用，肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。4.药物主要由肾排泄肝功能减退者不需调整剂量

19、。氨基糖苷类抗生素属此类。,老年患者抗菌药物的应用1.老年人肾功能呈生理性减退，主要经肾排出的抗菌药物,应按轻度肾功能减退情况减量给药可用正常治疗量的 2/3-1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物,如青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物,毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。3严格掌握适应症，严格控制预防性用药。4少而精的原则。5注意和其他药物配伍原则：老年人病多，注意抗菌药物和非抗菌药物配伍问题。6保护肝、肾原则。,小儿的抗菌治疗,儿童中规范应用抗菌药更多难处：1、儿科感染发热的鉴别

20、诊断的范围虽小，但从各阳性结果作诊断的难度较大。2、规范收集临床标本，明确感染病源的难度大。3、国内缺少小儿致病菌耐药监测的资料，难以指导临床合理选药。4、某些抗菌药在儿童中应用的资料不全，常不能明确可否使用或具体用药方案，发现不良反应较难。5、病家对规范用药不能完全接受，增加了医务人员的压力,1、宜选用安全有效的杀菌剂如青、头孢等2、剂量应按体重计算。新生儿的药动学过程随日龄而变化，故应按日龄调整剂量与用药方案3、避免肌注给药,小儿的抗菌治疗,4、避免使用毒性明显的药物如氨基糖苷类、万古、四环素类、氟喹诺酮类不宜选用 A.氨基糖苷类抗生素：耳、肾毒性,小儿患者应尽量避免应用，有人建议6岁以下

21、禁用。B.万古霉素和去甲万古霉素：有一定肾、耳毒性,小儿患者仅在有明确指征时方可选用，并应进行血药浓度监测,个体化给药。C.四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。D.喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响,该类药物避免用于18 岁以下未成年人。还有氯、多粘、呋喃类、磺胺药,小儿的抗菌治疗,妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用1妊娠期患者抗菌药物的应用 妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。妊娠期母体变化对药代学的影响：消化系统功能减弱，循环血容量增加，肝负担加重，肾负担加重，大多数药物可通过胎盘屏障进入胎儿体内。妊娠期胎儿体内药代学的特点

22、：肝、肾功能低。胎儿发育3-8周对药物最敏感，易致畸。8周后仅生殖系统和CNS发育不全。,1妊娠期患者抗菌药物的应用 对胎儿有致畸或明显毒性作用者如四环素类、氯霉素、磺胺类、利福平(胎儿体内易蓄积，有致畸)、抗真菌药(如酮康唑有致畸)禁用。对母体和胎儿均有毒性作用者如氨基糖苷类(耳、肾毒性)、喹诺酮类(影响软骨发育)、万古霉素、去甲万古霉素(耳、肾毒性)、甲硝唑(致畸)、异烟肼(肝、神经毒性)等尽量避免应用；确有应用指征时,须在血药浓度监测下使用以保证用药安全有效。药物毒性低,对胎儿及母体均无明显影响,也无致畸作用者,可选用，如青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类,磷霉素、大环内酯类、抗真菌药（克霉

23、唑、制霉菌素）等。,1妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期应用时的危险性分为五类：A类：在人类已研究，对胎儿无害；B类：无人类研究，动物研究对胎儿无害；C类：尚无很好的动物实验或人类研究，或发现对动物有不良作用；D类：对胎儿有害，但治疗作用大于危害性，有时仍需应用；X类：对胎儿危害超过治疗作用，有致畸或严重 的不良后果，禁用。,2哺乳期患者抗菌药物的应用(1)几乎所有药物均可进入乳汁，弱碱性药物进入多。(2)乳汁中分泌量较高的药物：如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲恶唑、TMP、甲硝唑等。(3)乳汁中含量低的药物：青霉素类、头孢菌素类等内酰胺和氨基糖苷类等,2哺乳期患者抗菌药物的应用

24、(4)哺乳期慎用或禁用的药物：四环素类(乳齿黄染)、氯霉素(骨髓抑制)、磺胺(SMZ等可致核黄疸)、林可霉素类(乳汁中浓度高)、硝基咪唑类(致癌和致畸)、喹诺酮类(影响骨和软骨生长)、异烟肼(乳汁浓度高，中枢神经损害)、抗真菌药(肝、肾及骨髓损害)、抗病毒药(致癌和致畸，骨髓损害)。(5)哺乳期较安全的药物：青霉素类(过敏反应)、头孢菌素类。(6)哺乳期可按需使用的药物：大环内酯类(用于对青霉素过敏者，不良反应少)，内酰胺酶抑制剂，氨基糖苷类(乳汁含量低，注意听力减退)。为了安全，乳母应在哺乳后30-60分钟或下次哺乳前3-4小时服药。,四、抗菌药的合理应用,（四）防止滥用（需严格控制抗菌药应

25、用）：（1）杜绝不必要用药：如病毒感染、发热原因未明者（2）避免皮肤粘膜局部用药（3）控制预防用药：须有明确指征（4）合理联合用药,预防性使用抗药药的原则 严格指征：预防感染、治疗轻度或者局部感染首选非限制级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。1、内科、儿科预防用药 对已明确特定一、二种病原菌 明确特定时间内可能发生的感染,可能有效,2、手术预防用药 污染手术可用 如胃肠道、尿路、胆道体液溢出、开放性创伤 手术预防使用抗菌药物应在术前30分钟至2小时内 清洁手术原则上不用。确需使用的，用药时

26、间原则上不得超过24小时。如：手术范围大、时间长 重要脏器头颅、心脏等 异物植入人工心瓣膜、人工关节置换 高危人群高龄、免疫缺陷,抗菌药联合用药目的,1.增强疗效 2.减少不良反应 3.延缓或减少耐药性产生 4.扩大抗菌谱,1.病因未明的严重感染 如急性重症感染 2.单一药物难以控制的严重感染 如细菌性心内膜炎 3.单一药物难以控制的混合感染 如腹腔脏器穿孔 4.长期用药易产生耐药性 如抗结核药 5.联合用药使毒性较大的抗菌药减少剂量 6.药物不易渗入的部位感染 如青霉素+SD预防流脑,抗菌药联合用药指征,注意：,联合用药应有针对性,避免盲目组合。避免联合应用毒性相同抗菌药。避免多种抗菌药联合

27、。感染伴有其它病症时，同时应用其它药时,可能有药物相互作用。,1.协同作用（增强）：1+2 3 2.相加作用：1+2=3 3.无关作用：1+2=2 4.拮抗作用：1+2 2,抗菌药联合用药结果,繁殖期杀菌药+静止期杀菌药：协同，如 青霉素合用氨基糖苷类 磺胺类+TMP 内酰胺类+内酰胺酶抑制剂 静止期杀菌药+快效抑菌药：相加或协同 静止期杀菌药+慢效抑菌药：无关或相加 繁殖期杀菌药+慢效抑菌药：无关或相加 快效抑菌药+慢效抑菌药：相加+：拮抗,正确联合应用抗菌药,联合用药时，宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合：如青霉素类、头孢菌素类等其他-内酰胺类与氨基糖苷类联合,两性霉素 B 与氟胞嘧啶

28、联合。联合用药通常采用 2 种药物联合,3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情况,如结核病的治疗。必须注意联合用药后药物不良反应将增多。同类药不联合应用，否则增加不良反应。,正确联合用药,联合用药协同机制,1.作用机制不同。2.作用于相同机制的不同环节。如磺胺+甲氧苄胺嘧啶,双重阻断。3.改变细菌细胞壁或膜通透性。如青霉素+链霉素。4.抑制抗菌药的灭活酶。如亚氨培南+西司他丁。5.抑制不同的耐药菌群。,注意药物的相互作用1 头孢菌素类：用药期间及停药一周内不饮酒,以免产生/增强毒性反应（戒酒硫样反应）2 红霉素：用药期间不宜大量进食酸性食物及酸性饮料（红霉素在碱性环境中抗菌功能会增强,在酸

29、性溶液中易被破坏,在pH低于4时几乎完全失效）,注意药物的相互作用环丙沙星等氟喹诺酮类 用药期间少吃菠菜、胡萝卜、黄瓜、苏打饼干等碱性食物,以免减少药物的吸收4 磺胺类 用药期间少吃糖、果汁,多饮水，以免它们与磺胺类药物在泌尿系统内形成结晶损害肾脏。,注意药物的相互作用5 服用抗生素前后2小时内不饮牛奶或果汁 牛奶降低抗生素活性，使药效无法充分发挥；果汁(尤其是新鲜果汁)中富含的果酸则加速抗生素溶解，不利药物吸收,降低药物疗效，还可能生成有害的中间产物，增加毒副作用。,注意药物的相互作用6 氯霉素 能抑制肝药酶对甲苯磺丁脲的代谢，增强其降血糖作用明显，引起低血糖反应。7 磺胺类与 甲氨蝶呤合用

30、，可置换甲氨蝶呤，使其骨髓抑制明显增强，引起全血细胞减少。8 氨基糖苷类抗生素 与抗组胺药合用，因抗组胺药可掩盖其听神经毒性症状，不易及时发觉，后果严重。与依他尼酸、呋塞米合用，听神经损害相加，耳聋的发生率明显增加。,致残的药物相互作用,克拉霉素+麦角胺-末梢血管痉挛红霉素+西咪替丁（为减轻前者的胃肠道反应）-听力损害,危及生命的药物相互作用,伊曲康唑+特非那定/地高辛克拉霉素+麦角胺红霉素/罗红霉素+卡马西平/地高辛环丙沙星/诺氟沙星+茶碱复方新诺明氨+甲喋呤氯霉素+苯妥英链霉素+泮库溴铵,致死的药物相互作用,庆大霉素+二性霉素克拉霉素+匹罗齐特,医师处方、药师审方时应遵循的原则,能用一种药

31、物就不要用两种药物,抗菌药不合理应用分析讨论,抗菌药不合理应用分析讨论 1:（从药效学作用机理角度入手）,抗菌药不合理应用分析讨论 1:-青霉素合用四环素,青霉素类 繁殖期杀菌剂四环素类 快效抑菌剂（与细菌核蛋白 体30s亚单位在a位特异性结合，阻止细菌蛋白质合成。还可引起细胞膜通透性改变，使胞内的核苷酸和其他重要成分外漏）四环素干扰青霉素类的作用,罗红霉素 结合细菌核糖体上的50s亚基林可霉素 结合细菌核糖体上的50s亚基，抑制肽酰基转移酶，使蛋白质肽链的延伸受阻。罗红霉素与林可霉素能互相竞争结合部位，而呈拮抗作用,抗菌药不合理应用分析讨论 2:-罗红霉素合用林可霉素,抗菌药应用讨论,案例一

32、：多种抗菌药物合用 滥用多种抗菌药物可能产生的不良后果：1、耐药菌株更加增多2、毒性反应、过敏反应增多3、二重感染发生机会增多3、浪费药物，增加国家和患者的负担，给人一种虚假的安全感而贻误正确治疗,抗菌药合理应用讨论,案例二:孕妇使用四环素类1、使小儿牙齿黄染：对乳牙危害最大的时期是妊娠中期到出生后46月，对恒齿影响最大的是6个月至5岁（牙冠正在形成期）2、影响小儿的骨骼发育：四环素能沉着在胚胎和幼儿骨骼中。半合成四环素虽抗菌活性增强，不良反应减少，但未从根本上克服四环素类对牙齿和骨骼发育的影响,抗菌药合理应用讨论,案例三:婴儿氯霉素滴眼1、再生障碍性贫血：过敏体质的婴儿，进行性贫血、出血倾向

33、和反复感染 2、灰婴综合症：氯霉素浓度过高，会损害心肌组织，引起循环衰竭，导致“灰婴综合症”，表现为暖胀、面色青灰、体温降低和休克。眼药水中氯霉素含量虽然很低，但婴儿粘膜血管丰富，药物吸收迅速，肝肾功能发育不健全，药物代谢、排泄能力较差。长时间频繁使用氯霉素眼药水，可通过局部粘膜迅速吸收并在血液中储积。,抗菌药合理应用讨论,案例四:头孢他啶注射液4.0g+0.9%氯化钠注射液250ml，qd，静脉点滴。用药间隔不当，单次剂量过大头孢他啶：内酰胺类，半衰期1-2小时，时问依赖性 杀菌效应主要取决于血药浓度高于MIC的时间。血药浓度在MIC的4-5倍时，杀菌趋于饱和，加大剂量无意义。而血药浓度低于

34、MIC时，细菌会快速生长繁殖。合理的给药方案应该是使血药浓度超过MIC的时间至少为两次给药间隔的50%，宜1天多次给药。为维持MIC，应bid或tid，每次2.0g。,抗菌药合理应用讨论,案例六：,配伍禁忌 5%GS的pH偏酸，使青霉素不稳定,补充：药品不良反应监测的必要性 从新药的发现过程 看药品上市前研究的局限性,新药的发现过程,发现或合成化合物寻找具有体外活性的化合物，约105个化合物中才能找到1 个具有体外活性动物试验期临床，淘汰率30期临床，淘汰率67%期临床，淘汰率70%在美国，合成10000个具有体外活性的化合物，其中能进入动物实验的只有250个，进入临床试验的仅有5个，最终成为

35、上市药品的可能只有1个。,动物实验的局限性,虽然药学工作者仍然在孜孜不倦的有目的的寻找着防病治病的药品，药品上市前做了大量的的动物实验：包括急毒、慢毒、致癌、致畸、致突变、毒代动力学、药品相互作用等 注重药品的主要药理作用以及与它有关的不良反应和药品的直接毒性 假阳性和假阴性（剂量大小、药代的差异),人体临床实验的局限性-例数少,动物(青蛙、老鼠、狗、猴子)实验结果符合预期药品上市前的人体临床实验观察人数少 期 20-30例 期 100例 期 300例,人体临床实验的局限性-,研究时间短,所以，新药的有效率、长期效应、不良反应、新的适应症，以及在临床实践中存在的可影响药效的多种因素，在药品上市

36、前均缺少研究。上市后的安全性不能保证 药品生产厂家在这个问题上误区，在药品说明书上不能客观的反映药品不良反应，导致医务人员和病人不能了解到药品的不良反应。如：口服酮康唑制剂，必须在院治疗，随时监测肝功能，但是西安杨森原来生产的酮康唑胶囊说明书上就没有注明这一点，导致多起肝坏死的发生。,2011年7月1日，正式实施修订后的药品不良反应和监测管理办法 2011年7月1日，实施抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）,抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）,关键词/句：1.医疗机构负责人是第一责任人。省级以上卫生行政部门和医疗机构建立抗菌药临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。作为：医疗机构负责人任用

37、考核指标 医疗机构定级、评审、评价指标,抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）,关键词/句：2.二级以上医院 在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组 设置感染性疾病科 配备抗菌药物等相关专业的临床药师 建立临床微生物室 开展抗菌药物临床应用监测，分析、评估、干预 建立专业人才培养和考核制度 医疗机构违规者，责令限期改正，并处5000元以下罚款；情节严重的，吊销医疗机构执业许可证,抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）,关键词/句：3.全国、省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，医疗机构对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30%。耐药率30%，预警通报本机构医

38、务人员 耐药率40%，慎重经验用药 耐药率50%，参照药敏试验结果选用 耐药率75%，暂停应用，追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复应用。,抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）,关键词/句：4.抗菌药物由药学部门统一采购供应，临床不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。购进抗菌药物优先选用国家基本药物目录、国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。二级医院不得超过35种。因特殊治疗需要，可启动临时采购程序。,抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）,关键词/句：5.同一通用名抗菌药物品种注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或

39、者相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过3个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过2个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例,抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）,关键词/句：6.遴选和新引进抗菌药品种，由临床科室提交申请，经药学部门提出意见，报抗菌药物管理工作组审议 对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学

40、委员会可提出清退或更换意见。清退或更换获得抗菌药管理组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或更换的抗菌药品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录。,抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）,关键词/句：7.对抗菌药物处方、医嘱点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。抗菌药超常处方3次以上且无正当理由-警告，限制特殊使用级和限制使用级抗菌药处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消抗菌药处方权。抗菌药物培训考核不合格；未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果；未按照规定使用抗菌药物造成严重后果；开具抗菌药物处方牟取私利 药

41、师连续3次以上未按规定审核抗菌药处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消抗菌药调剂资格,抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）,关键词/句：7.对抗菌药物处方、医嘱点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。警告，限制特殊使用级和限制使用级抗菌药处方权-抗菌药超常处方3次以上且无正当理由取消抗菌药处方权-限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由 抗菌药物培训考核不合格 未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果；未按照规定使用抗菌药物造成严重后果；开具抗菌药物处方牟取私利 药师连续3次以上未按规定审核抗菌药处方与医嘱，或发现处方不 适宜、超常处方未

42、进行干预且无正当理由的，取消抗菌药调剂资格,抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）,关键词/句：7.医疗机构对抗菌药物处方、医嘱点评，点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。,抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）,关键词/句：7.警告，限制特殊使用级和限制使用级抗菌药处方权-抗菌药超常处方3次以上且无正当理由取消抗菌药处方权-限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由 抗菌药物培训考核不合格 未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果；未按照规定使用抗菌药物造成严重后果；开具抗菌药物处方牟取私利 药师连续3次以上未按规定审核抗菌药处方与医嘱，或发现处方不 适宜、超常处方未进行干预且

43、无正当理由的，取消抗菌药调剂资格,抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）,关键词/句：8.医师：警告或责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：未取得抗菌药处方权或被取消抗菌药处方权后仍开具抗菌药处方；未按照规定开具抗菌药处方造成严重后果；使用未经批准抗菌药物；索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益；违反本办法其他规定。,抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）,关键词/句：9.药师：警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给予降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：违法购入未经批准抗菌药物；未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害；私自增加抗菌药品种和规格；在药品购销、临床应用中牟取不正当利益；违反本办法其他规定的。,谢 谢!,