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1、妊娠合并糖尿病的诊疗新进展,妊娠合并糖尿病（Pregnancy with Diabetes Mellitus）分类,妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）：妊娠期发生或首次发现的不同程度的葡萄糖耐量异常。孕前就有糖尿病的患者进入怀孕状态，称为孕前糖尿病合并妊娠（pregestational diabetes mellitus，PGDM）,流行病学世界范围内,不同种族经年龄校正的GDM发病率随时间的变化趋势Diabetes Care,2007,30 Suppl 2:S141-6Ann Intern Med.2014:160(6):414,按照IADPS
2、G 2010年标准，GDM患病率将升至18%！,高危因素(1),种族、遗传背景中国人和亚洲人的GDM发病率比同地区的其他种族高37倍 一级亲属患糖尿病年龄意大利的一项研究发现低于30岁的孕妇GDM的发病率为4.8%，而大于35岁的则为12.3%。国内的研究则发现低于25岁的孕妇GDM发生率为1.5%，2530岁为2.8%，3035岁为5.4%，35岁以上则为8.2%，随年龄增加发病率增加。孕产次增多及不良孕产史母体出生体重4.1kg或2.7kg,亚洲女性和高加索女性的患病率比较,高危因素(2),PCOS（多囊卵巢综合征）一项荟萃分析显示：PCOS患GDM的总的OR值为2.89 超重或肥胖唯一可
3、控因素BMI 25-30 OR 1.97BMI 30-35 OR 3.01BMI35 OR 5.55 其他：乙肝携带、-地中海贫血、妊娠期血压偏高以及多胎妊娠,常用的GDM诊断标准两步法之一,50g 葡萄糖筛查试验(glucose challenge test,GCT)：测定1 h血浆葡萄糖浓度 测定时间：高危孕妇 初次产检；其他孕妇孕2428周GCT 1h7.8 mmol/L孕妇需进一步行口服100g或75g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)GCT阈值为7.8mmol/L，诊断GDM的敏感性为85%，特异性为86%阈值为7.2mmol/L，
4、敏感性为99%，特异性为77%,Ann Intern Med.2014:160(6):414,常用的GDM诊断标准两步法之二,我院诊断GDM和PGDM的方案,预防对孕前BMI及孕重增加的干预,2009年美国药物研究所（IOM）推荐的根据不同孕前BMI，孕重增加的总量和速度。,*假设早孕期（孕13月）的体重增加为0.52kg,妊娠糖尿病和孕前合并糖尿病分级,White提出根据患者糖尿病发病年龄、病程和并发症情况进行分级，A级指妊娠糖耐量损害，BT级为妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠。D.E.F.R.H级不宜妊娠A：妊娠糖耐量损害A1级：空腹血糖5.8mmol/L，经饮食控制，餐后2hPG6.7mmol
5、/L；A2级：空腹血糖5.8mmol/L或经饮食控制餐后2hPG6.7mmol/L者，需使用胰岛素或其他药物控制血糖。B：发病年龄20岁，病程10年C：发病年龄1019岁，病程1019年D：发病年龄10岁，病程20年E：同D，并且伴有盆腔动脉硬化F：有糖尿病临床肾病H：有临床冠心病R：有增殖性视网膜病变T：有肾移植史,PGDM孕前血糖控制目标,妊娠前应进行全面体格检查(如心电图.血压.眼底.肾功能、尿蛋白),并进行糖尿病分级；改用胰岛素治疗,孕期治疗目标,围产期原则,可以经阴道分娩，除非有其他禁忌引产时机A1型GDM 不应在孕39周前引产（最晚可到41周）A2型GDM 孕39周时引产ACOG和
6、ACE建议产中血糖控制在3.96.1mmol/L，适用于GDM和PGDM产后药物胰岛素使用量：减少至产前二分之一至三分之一产后血糖控制目标：FBG 3.97.2，餐后BG 10mmol/L，HbA1c7%FDA批准产后2448h使用二甲双胍和格列本脲强烈推荐哺乳：哺乳妇女每日需额外补充500Kcal,产时胰岛素需求和血糖监测,PGDM产时胰岛素需要潜伏期：基础胰岛素输注活跃期：胰岛素输注约=0血糖监测潜伏期：Q24h活跃期：Q12h胰岛素输注时：Q1h,胰岛素使用指征,PGDMGDM生活方式管理12周血糖不能达标 胎儿体重过轻 出现糖尿病酮症倾向,胰岛素使用经验分享（1）,对于GDM患者，三餐
7、前短效胰岛素一般就可以把血糖控制满意，因为其FBG一般不高。对于PGDM患者，在胰岛素总量不变的情况下，1天45次的胰岛素（3次餐前短效或速效睡前或1日两次 超长效或NPH）较1天2次的预混胰岛素能够更好地控制血糖，且新生儿的不良结局（包括新生儿低血糖、高胆红素血症）也更少CSII不推荐在孕期起始使用，因酮症风险高（OR 3.26）,胰岛素使用经验分享（2）,PGDM患者胰岛素需要量变化规律：孕早期：孕37周，胰岛素剂量有轻微的升高，715周，胰岛素剂量又下降 1535W：稳步增长，且2型糖尿病患者胰岛素需要量增加速度明显高于1型糖尿病患者。35W后：胰岛素需要量则渐趋于稳定甚至有所下降。T1
8、DM合并妊娠：早孕期 0.7U/kg.d，1328周 0.8U/kg.d，2934周 0.9U/kg.d，35周 1.0U/kg.d,妊娠期高血糖的药物,GDM的发病率明显增加，目前的标准治疗药物仍为胰岛素（下述胰岛素的妊娠风险分级为B：RI、NovolinR、HumulinR、NPH、Aspart、Lispro、Detemir）口服降糖药物（二甲双胍、格列本脲）均未正式获得在孕期使用的marketing authorization（包括FDA和SFDA）二甲双胍和格列本脲的妊娠分级均为B级，短期安全性和有效性被多个研究证实，但长期安全性尚不清楚,二甲双胍在孕期的应用,Arch Gynecol
9、 Obstet(2014)289:959965,作为胰岛素抵抗的糖尿病妊娠妇女的附加治疗（n=90）RCT减少住院日减少母亲低血糖减少新生儿低血糖,insulin1.12U/kg,最新大型荟萃研究的目的,比较胰岛素、格列本脲和二甲双胍用于需要药物治疗的孕期糖尿病的风险和获益母亲和胎儿的结局RCT研究的系统性评价和荟萃分析,BMJ 2015;350:h102 doi:10.1136/bmj.h102,结论,尽管口服降糖药物较胰岛素使用方便，但达到相同的或更好的结局才是最重要的至少对于围产结局而言，格列本脲不应该优先于胰岛素和二甲双胍二甲双胍可以带来更好的母亲结局（孕重增加、妊娠期高血压），但在胎
10、儿结局方面不均衡（早产增加但严重低血糖减少）二甲双胍的单药治疗失败率高且长期结局缺乏数据，但二甲双胍或二甲双胍+胰岛素组合的围产结局总体稍优于胰岛素,GDM的危害之一-母亲的危险,发生率15%-30%.多发生在孕早期,因血糖过高使胎儿畸形引起,常见于漏诊的孕前糖尿病或病情严重的患者。糖尿病伴发的最常见的畸形发生在妊娠第79周前，包括神经管、肾脏和心脏缺损。受孕前血糖水平控制到正常可以将畸形风险降低到接近普通人群的水平。,自然流产或胚胎停育,妊高征,发生率为正常孕妇的 35倍,其发生率与糖尿病分级有关,合并血管病变时易发妊高症,伴发肾血管病变时其发生率达50%以上。由于糖尿病可致广泛的血管病变,
11、使小血管内皮细胞增厚及管腔变窄,组织供血不足,因此糖尿病孕妇一旦并发妊高症,其母儿预后较差降压药物：肼苯哒嗪、硝苯地平、甲基多巴、拉贝洛尔等。禁用ACEI和ARB，血压不宜降得太低。,感染,GDM患者抵抗力低易感染,常见有细菌或真菌感染,有时二者并发。最常见为泌尿系感染，多为无症状菌尿症，文献报道其发病率7%18.2%。若不治疗，部分将发展为肾盂肾炎，甚至引起早产、感染性休克及酮症酸中毒。,羊水过多,发生率13%36%。与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎儿排尿增多有关。,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,是糖尿病的一种严重并发症。妊娠期胰岛素相对或绝对不足使体内血糖不能被利用，体内脂解增加，酮体产生增多，
12、酮体为酸性物质，血清酮体积聚超过正常水平时简称酮症，当积聚过多而发生DKA。脱水导致低血容量、酸中毒及电解质紊乱。严重时可诱导昏迷甚至死亡。早孕期酮症酸中毒具有致畸作用，酸中毒还可危害胎儿神经系统的发育。中晚期可致胎儿缺氧甚至胎死宫內。曾发生过糖尿病酮症酸中毒的孕妇，胎死宫内的发生率近期降到10，母亲为515。,远期影响,增加2型糖尿病或代谢综合征的发病率，远远超过糖耐量正常(NGT)孕妇。产后1年内T2DM发生率为4.716.7，其华裔为13.1%产后510年T2DM的发生率为943，其中亚洲人种为1112产后1020年的T2DM更是高达3560,GDM的危害之二-胎儿的危险,对子代的近期影
13、响：,先天性畸形和自然流产（主要指孕前糖尿病）,各文献报道血糖水平越高，胎儿畸形发生率越高,比值：（糖尿病组异常例数糖尿病组总例数）（对照组异常例数对照组总例数）,新生儿低血糖,母亲血糖升高,血糖可通过胎盘,胰岛素不可通过胎盘,胎儿血糖升高，刺激细胞增生，胰岛素分泌增多（孕21W26W 胚胎胰腺发育成熟）,新生儿胰岛素分泌增多，血糖下降,出生后,新生儿低血糖与母亲孕期高血糖紧密相关。母亲空腹血糖6.1mmol/L时，新生儿低血糖发生率高达40.6%。新生儿低血糖诊断标准:血糖在24小时内2.2mmol/L（既往为1.7)血糖在24小时后2.8mmol/L,新生儿低血糖应警惕脑损伤的危害,巨大儿,巨大儿的定义A 传统定义为出生体重4000gB 准确定义为大于胎龄儿（体重90百分位数）,巨大儿危害剖宫产率增加产伤、新生儿低血糖、高胆红素血症、新生儿呼吸窘迫综合症、红细胞增多症、肥厚性心肌病,产后随访,GDM的妇女未来515年发生T2DM的风险增加约1560%2011年ADA指南推荐：产后糖耐量状态的评价应该在产后612周进行，如果糖耐量正常则应至少每隔3年重新评估一次,
