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1、妊娠合并卵巢蒂扭转,ZLL,卵巢囊肿蒂扭转的定义,卵巢囊肿蒂扭转：指供应卵巢囊肿的血管发生了扭曲，使卵巢囊肿缺血，甚至坏死、破裂,引起剧烈腹痛。特点：妇科急腹症之一，约10%卵巢囊肿发生蒂扭转。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良、重心偏于一侧的肿瘤（如囊性畸胎瘤、粘液性及浆液性囊腺瘤最易发生蒂扭转），多发生在体位急骤变动时、妊娠早期或产后。特殊类型：卵巢过度刺激综合征致卵巢/附件扭转,妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转,卵巢囊肿蒂扭转是妇科常见的急腹症之一，也是卵巢肿瘤的常见并发症，而妊娠期卵巢肿瘤发生蒂扭转者较非孕时多23倍，如不及时处理，可危及母婴生命。扭转前可能有诱因，如体位突然改变、运动、不适当的劳动
2、姿势等，也可能没有明显诱因。定期产前检查可及时发现卵巢囊肿蒂扭转的先兆，以采取预防措施。一旦发生妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转，除术前做好病情观察及心理护理外，还应做好术后的疼痛、用药、饮食等护理，同时做好出院指导，以确保母婴平安。,卵巢囊肿蒂扭转的解剖学,临床表现,典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克，系腹膜牵引绞窄引起。亦有疼痛发作轻缓者，则为瘤蒂扭转较慢而不严重。扭转急剧者伴有呕吐；偶因子宫内膜血管充血而致有少量阴道流血。,体征及辅助检查,可有发热及腹肌紧张（腹膜刺激征可不明显）妇科检查扪及肿物张力较大，有压痛，以瘤蒂部最明显，并有肌紧张。B超(1)盆腔内见异常肿块,患侧卵巢消
3、失;(2)肿块中等大小,以囊性或囊实性多见,早期瘤壁光滑,晚期可模糊欠清;(3)肿块位置高,多见于宫底前方;(4)CDFI示血流减少或消失;(5)肿块有压痛,可伴盆腔积液.血常规：WBC可升高也有正常者。,病例分析,病例1：因“停经26+3周，下腹疼痛2天，加重伴恶心、呕吐半天”入院。入院查：腹肌软，右中下腹压痛，无反跳痛。血常规：WBC13.09，N81.8%。入院后普外科会诊不排除阑尾炎，予抗炎治疗，夜间疼痛发作，伴恶心、呕吐，查腹肌略紧，压痛、反跳痛均阳性，血常规12.42，N76.4%。复查B超右附件68*62mm的囊性回声，内透声欠佳。此后腹痛缓解。次日在B超引导下穿刺抽液，术后复查
4、血常规14.06，N67.1%。较典型的卵巢囊肿蒂扭转病例：有囊肿病史及促性腺激素使用病史，孕3月B超提示附件囊性占位;有腹痛伴恶心、呕吐；下腹部压痛,有腹膜刺激征但不是特别严重；B超提示右附件包块直径6-7cm。,鉴别诊断,急腹症的病因：炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔等右下腹疼痛：阑尾炎,腹股沟嵌顿疝,局限性肠炎,肠系膜淋巴结炎,小肠穿孔,肠梗阻,肠结核,肠肿瘤，输尿管结石尿潴留,膀胱炎 宫外孕破裂,盆腔及盆腔脏器炎症,盆腔脓肿,。,鉴别诊断,穿孔或脏器扭转常发病突然炎症起病缓慢而呈逐渐加重持续的疼痛常提示炎症或血运障碍间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻,鉴别诊断,骤然发作的腹痛若伴有腹
5、泻和脓血便常提示有肠道的感染；如腹痛无排便和排气则可能有肠梗阻；腹痛伴有尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石等表示患有泌尿系的感染或结石。,鉴别诊断,压痛与肌紧张：固定部位的、持续性的深部压痛伴有肌紧张常为炎症。表浅的压痛或感觉过敏，或轻度肌紧张而压痛不明显、疼痛不剧烈，常为邻近器官病变引起的牵涉痛。全腹都有明显压痛、反跳痛与肌强直，为空腔脏器穿孔。,病例分析2,1临床资料 患者，女，年龄25-32岁，因“停经3-5个月，下腹痛。”入院，B超提示：卵巢囊肿蒂扭转。急诊在硬腰联合麻下行剖腹探查术，其中2例行左侧附件切除术，1例行右附件切除+右侧卵巢动静脉高位结扎术，术后予抗生素抗感染及安胎等支持治疗。术
6、后病理回复：符合卵巢囊肿蒂扭转形态改变。一周后复查血均正常，患者一般情况可，予办理出院。,治疗原则,蒂扭转一经确认，应尽快行手术治疗。术时应在蒂根下方钳夹，将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除，钳夹前不可回复扭转，以防栓塞脱落。,术前护理,1心理护理：妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转往往起病急、病势凶，患者及家属心理压力较大，一方面担心患者生命；另一方面担心术中术后对胎儿的影响。因此，护士应协同医师一起做好解释工作，告知其病情，使患者及家属了解发病的原因、预后、手术治疗和保守治疗的过程和风险，取得患者及家属的理解。同时，列举同种疾病治疗的成功病例，以积极的信息进行心理疏导，以严谨的作风和规范的操作，赢得患者及家属
7、的信任，增强其治疗信心。,术前护理,2病情观察：妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转的患者，常因突然的下腹部疼痛来院就诊。因此，患者入院后应绝对卧床休息，严密监测生命体征；观察腹痛的性质、持续时间，评估疼痛的程度；观察患者是否出现烦躁不安、出汗、脉细弱、血压下降等内出血及休克的症状；检查局部有无压痛、反跳痛等腹膜刺激征，判断是否发生了囊肿破裂或继发感染。,术前护理,3做好手术前的准备工作，如手术区皮肤准备、常规备血，不做灌肠，以免刺激而引起流产。交代术前其它注意事项，护士护送患者入手术室，与手术室护士做好交接班。术前在手术室麻醉状态下留置导尿管，以减少患者的不适。在整个过程中都要观察患者有无宫缩及阴道流血现
8、象，如有宫缩或阴道流血，及时汇报医师.,术后护理,.1一般护理：手术采用硬腰联合麻醉，能使腹肌放松，减少对子宫的刺激。术后患者采取去枕平卧位6h，给予吸氧4h，流量12L/min，多功能监护6h，每30min观察1次血压、脉搏、呼吸情况并记录，直到平稳。术后6h后协助患者翻身，鼓励其床上适当活动，以促进肠蠕动，恢复肠功能。血压平稳的情况下可以取半坐卧位，使术中渗出液及炎性渗出液局限直肠子宫凹陷。24h后如无宫缩可以下床活动。保留尿管开放24h后拔除，协助患者自解第1次小便，如排尿不畅可采取诱导排尿法，防止尿潴留的发生。留置尿管期间，给予外阴擦洗每天2次，置清洁卫生巾，以防泌感。,术后护理,2疼
9、痛护理：疼痛是患者术后常见的问题，主要由子宫收缩、切口疼痛和肠胀气、肠蠕动等引起。因此，术后要仔细辨别疼痛的性质，针对不同原因采取不同的措施。由于手术的刺激可以引起子宫收缩，导致流产及死胎，所以术后要严密观察腹痛及阴道出血情况，宫缩痛时应观察其频率、强度、持续时间并做好记录，遵医嘱予抑制宫缩治疗。如有阴道出血时，应注意观察出血的量和颜色，遵医嘱使用止血及保胎药物，以确保母婴安全。,术后护理,术后患者切口痛一般为持续性疼痛，活动时加剧，在血压平稳后可以取半坐卧位，以减轻切口张力，咳嗽时轻按切口，改变体位时宜慢，以减少切口牵拉。向患者介绍有关疼痛的知识和自我缓解方法，如采用转移注意力和深呼吸方法可
10、以减轻疼痛，必要时遵医嘱使用镇痛药，避免使用对胎儿有禁忌的镇痛药。肠蠕动引起的疼痛一般发生在肠蠕动未完全恢复前，疼痛沿肠蠕动方向游走。术后可鼓励患者床上适当翻身活动，以促进肠蠕动尽快恢复，减少肠胀气的发生。护理人员应认真区分是伤口疼痛还是子宫收缩痛。,术后护理,3用药护理：妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转患者术前术后常预防性使用保胎药物，如硫酸镁、黄体酮等，在使用时应告知患者药物的作用、可能出现的不良反应及预防措施等，同时加强巡视。,术后护理,4出院指导：妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转术后患者，虽然病灶解除，但手术创伤及妊娠期，使患者身心处于虚弱疲惫及负荷状态。因此，出院时指导患者注意休息和加强营养，多吃水果和蔬菜，逐步增加活动量，防止感冒和便秘，避免一切引起腹压增高的因素，忌性生活。按时做产前检查，了解胎儿生长发育情况，注意观察有无宫缩和阴道出血征象，如有异常，及时就诊。,
