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1、2021/3/15,1,创伤急救模式现状,2021/3/15,2,现代创伤救治体系的目标,应该是在体系服务的范围内,建立完善、高效的救治网络。使得伤员在最短的时间内得到最专业化的救治。最大限度的减少死亡率和伤残率。,2021/3/15,3,现代创伤救治体系的任务,能够使伤员在受伤后的各个阶段,得到最高水平的救治。能够较快承担突发公共事件、大批伤员的抢救任务和收治能力。,2021/3/15,4,建立创伤救治体系必须具备的条件,根据水平对区域医院进行创伤分级,确保所有伤员能在有能力处理该伤的医院救治。能够提供专业的院前急救服务。具备严重伤员的转诊机制。可以有效的利用区域内的卫生资源,较好的协调控制
2、院前、院内治疗。具备先进的通讯与运输工具。有法律法规和制度的保障。,2021/3/15,5,热心群众,120,卫星定位系统,出发,院前急救,2021/3/15,6,实施抢救手术,2021/3/15,7,危重伤员的抢救重地-ICU,2021/3/15,8,美国9.11事件救援回顾,2021/3/15,9,WTC恐怖袭击中事件的进程,08:42 a.m.:AA Flight 11航班撞击北塔 09:00 a.m.:UA Flight 175 航班撞击南塔 10:05 a.m.:南塔倒塌 10:28 a.m.:北塔倒塌 05:25 p.m.:WTC 7号裙楼(47层)倒塌 11:45 p.m.:最后
3、一名非救援人员伤员出现在 St.Vincents 医院 第二天中午:最后一名平民从废墟中救出并转运到 Bellevue 医院,2021/3/15,10,南塔被撞击起火!,2021/3/15,11,北塔在燃烧!,2021/3/15,12,南塔倒塌!,2021/3/15,13,南塔倒塌!,2021/3/15,14,南塔倒塌时瞬间!,2021/3/15,15,南塔倒塌后北塔在燃烧!,2021/3/15,16,当时的曼哈顿鸟瞰（卫星）图!,2021/3/15,17,医院急诊科灾害应急预案的建 立以及平时的演练会赢得回报,纽约大学中心医院的反应得到广泛的赞扬,是其它医院仿效学习的榜样离世贸大厦最近的医院
4、(4 个街区)170 个床位,二级创伤中心6 个手术间灾难前平均年急诊量 29,000 人次收治了世贸大厦倒塌事件初期1993名患者中的250人,2021/3/15,18,纽约大学中心医院急诊科在撞机发生后仅10分钟就紧急并完全启动了事先建立和演练的灾难应急预案和医院的事故指挥系统额外的中心供应立即提供给了急诊科急诊科的值班主任(Dr.A.Dajer)立即组织和协调了所有的医务人员所有急诊科原有的患者立即快速收住病房,2021/3/15,19,到10:00 a.m.,纽约大学中心医院急诊科已经收治200名患者,3 名送往手术室在第二个小时,第二波“外科患者”高峰来到,主要是挤压、坍塌损伤,以及
5、因大楼倒塌所致灰尘的吸入损伤和眼损伤到 11:00 a.m.,通过急诊科已经收治 350 名患者另外庇护了超过 500 名为躲避外面浓烟和浓密灰尘的其它非损伤人群,2021/3/15,20,St.Vincents 医院(离世贸大厦最近的一级创伤中心,大约1.5英里远)的反应也得到了广泛的赞誉:急诊科主任迅速启动了医院灾难应急预案停止了所有择期手术立即设立加床(体育馆设立 20 张,术后恢复室 12 张,内镜室 8 张,透析室 8 张,精神病房 25 张)所有的医生、护士被紧急召集、集中调用启用便携式 X 光机颅脑损伤和烧伤患者立即用救护车送往其它医院,2021/3/15,21,Bellevue
6、 医院同样反应迅速,卓有成效地收治了大量患者:在急诊科成立了临时指挥所清理了所有的急诊科患者动员全院医务人员指派一名医生对每位来诊患者进行分检从世贸大厦接受了 120 名患者收治 22 人,手术10 人,ISS 15:5人(加上从纽约大学中心医院转来的 3 人),2021/3/15,22,值得总结的教训,纽约市(NYC)的主要 EMSS 通讯联络和指挥中心就在世贸大厦之中,且在双塔倒塌时被完全摧毁灾难发生之前,消防和 EMSS 互相之间以及与医院急诊科之间没有直接的局域无线电联络在贯穿911恐怖袭击的整个过程中,尽管电话系统已经瘫痪,但出乎意料的是与纽约各医院急诊科的E-mail联络却一直能保
7、持畅通(或许缘于e-mail的自动延迟功能),2021/3/15,23,被飞机撞击点以上层面的人员几乎没有幸存者,浓烟限制了直升机的使用。很多继发损伤缘于眼睛刺激和角膜磨损伤害。,2021/3/15,24,创伤系统的核心,2021/3/15,25,院前急救,政府主导,2021/3/15,26,简单处理尽快后送院前急救由经过训练的消防人员完成,院前急救英、美模式,2021/3/15,27,特点:通讯、运输发达,区域内医疗信息互通,指挥中心协调控制好,伤员能较合理的送到指定医院急救。,2021/3/15,28,2021/3/15,29,美国,院前急救由受过急救训练的消防队员承担,其优点为组织严密、
8、通讯灵敏、反应迅速。直升飞机等精良装备的应用,易获得高效率。一般城市中急救半径 km,反应时间（response time,接呼叫至抵达现场时间）min。缺点为急救技术人员创伤医学专业水平较低,可能影响第一阶段救治生存率。,2021/3/15,30,空中急救站,空中急救(air medicine)现已成为美国完整的创伤急救系统不可分割的重要组成部分,每年转运病人250 000 例以上,其中2/3 属于医院间转运,1/3 为直接从现场转运。,2021/3/15,31,空中急救站,2021/3/15,32,空中急救站工作人员待遇,2021/3/15,33,日本急救医疗体系的发展,1963 年的日本
9、消防法,明确规定,急救病人的运送由消防机构负责。,雏形,2021/3/15,34,日本急救医疗体系的发展,1964年厚生省发布确定急救医院的条令规定了急救医院及诊疗所必需具备的基本条件建立了急救医疗设施申报告示制度,日本的急救医疗体系从此起步。同年厚生省设立急救医疗恳谈会,并提出了急救医疗对策。,开始在全国有计划地全面实施急救医疗计划。,2021/3/15,35,日本急救医疗体系的发展,1977 年提出针对不同程度的急病、意外伤害等建立三级急救医疗服务网。1986 年消防法修改后,将急病患者也纳入急救车义务搬运对象。,2021/3/15,36,日本急救医疗体系的发展,急救医疗系统急救运送系统急
10、救情报系统,2021/3/15,37,急救运送系统,2021/3/15,38,为增强院前急救能力,提升急救成功率,日本官方先后多次召开研讨会,最终于1991-04-18颁布了救急救命士法,并自同年8月15日开始正式实施。这标志着日本救急救命士制度的建立。,2021/3/15,39,主要收治相对较轻 的急诊病人。,主要收治需短期住院的急诊病人。,三级急救医疗机构也称救命救急中心,数量相对较少。可随时接收二级或初级急救医疗机构转送的严重急诊病人,是确保急、危、重病人诊疗的高级急救医疗机关。,2021/3/15,40,急救情报系统,急救情报系统包括急救医疗情报中心和中毒情报中心。急救医疗情报中心24
11、 小时进行急救情报的收集和提供。中毒情报中心随时回答一般国民和医疗机关的咨询,收集、整理和提供化学物质、动物、植物等所致急性中毒的诊断治疗的情报。,2021/3/15,41,法国,1986年法国开始建立院前急救系统。目前已经建立了比较完善创伤急救系统。,全社会共同参与急救工作,2021/3/15,42,法国,Serviced Aide Medicale Urgente(SAMU).,2021/3/15,43,2021/3/15,44,紧急救援系统-SAMU,法国每省有一SAMU指挥中心,设在本省最著名的一家医院,此外在省内几家大医院设置分中心。SAMU的急诊反应分不同等级,且与消防服务部门和全
12、科医师密切配合。必要时,派出一个有全套急救设备和包括急诊专科医师或麻醉师和1名护士的医疗组（SMUR）,救护车被作为可移动加强监护病房(MICU),赶赴到危及生命的急诊或严重创伤病人的急救现场。院前治疗的目的是在病人运送到医院前,尽可能稳定病人的生命体征并对病情进行评价。,2021/3/15,45,SAMU,医护人员的执业呈游动性。多为医院急诊科、ICU 或麻醉科的医生,工作不固定科室,在医院急诊、麻醉科、SAMU、ICU 等科室部门间轮转,而且工作是双向选择的,可根据自己的意愿选择工作岗位。这样流动性地工作,有助于医生提高业务水平,同时缓解长期从事同一项工作的枯燥性。医生年轻时往往喜欢在院外
13、出车,但随着年龄的增长,往往又回到院内工作或到调度工作。在院外出车的医生总是年轻的、身体好的,使得急救队伍总是保持着旺盛的活力和战斗力,从而使急救工作健康可持续地发展。,2021/3/15,46,SAMU,无论中心或分中心,其医务人员均来自相应的急诊科,同时有双重身份,部分时间在SAMU值班,部分时间在急诊室工作,总时间4048小时/周。,2021/3/15,47,SAMU,急诊科医师组成:由固定的急诊科人员和其他医院兼职医师两部分组成。固定医师由受过专科培训34年的医师（在一个急诊科内要招尽可能多的专科训练医师）,再经过2年的急诊专业培训,方能取得急诊医师资格认证,此为固定人员。,2021/
14、3/15,48,SAMU,另一部分则由来自私人医院或私人诊所的开业医师组成,政府规定为防止他们丧失医疗技能,能够了解掌握医学发展的动态,必须到医院急诊科工作,差不多占他们正常上班时间的一半,当然是有偿服务。,2021/3/15,49,SAMU,而附属医院的急诊科要承担教学任务（医学生、进修生）,因此他们有双重身份,其一为公务员（教师）,再者为医生,并同时拿双份工资。另外他们的医学生不实习其他科可以,但不实习急诊科是不允许毕业的。,2021/3/15,50,SAMU,法国急救医生为9年毕业的医学博士,平时一半时间在急诊科上班,积累了丰富的临床急救工作经验。司机的定位不仅是一名驾驶员,更是一名医疗
15、辅助人员,协助医生护士完成危重病人的抢救,他们必须要经过SAMU的专业培训才能上岗。,2021/3/15,51,SAMU,SAMU 的指挥调度中心是整个院外急救体系中的司令部,负责接听急救呼叫、调动急救资源、信息汇总、指导救治、与警察消防等相关部门进行沟通。法国医疗调度分为两部分,即医疗辅助接线员和调度医生。,2021/3/15,52,SAMU,医疗辅助接线员由非医疗人员承担,高中毕业后,经过600 h 的专业培训后即可上岗,负责首先接听电话,过滤非医疗的呼叫,并记录急救呼叫患者的相关信息,确定来电的性质后将医疗呼叫转给医疗调度他们除了要接受最基本的培训外,还要掌握急诊疾病的基础知识、治疗原则
16、及心理治疗建议。随后,急救电话将转到调度医生手里。,2021/3/15,53,SAMU,调度医生是法国整个SAMU系统的灵魂人物。由经验丰富的急救专家承担,负责分析各种急救呼叫,根据需求派出不同类别的急救车,并指导现场救治,然后根据患者病情联系最适合的医院。除了指挥调动救护车外,调度医生还对呼救者进行医疗建议或指导,必要时有权指挥院内外的医生参与灾害医疗救援。急救专家指挥急救工作是法国急救工作中的一个主要特点。,2021/3/15,54,消防队,法国消防队,由职业军人组成,除消防任务外,日常更多的是其他生活救援工作。每年接到的求助电话为4550万次,其中医疗救助电话约11万次,真正出车求助约1
17、万次。他们配备专业的救护车,包括普通转运车,加强监护救护车、支援车等。人员有军医、护士（男护士居多）。,2021/3/15,55,私人经营的救护车-SOS紧急救援系统红十字会志愿者服务系统全科医生值班系统军队市民安全保卫系统等,2021/3/15,56,多平台协作共存,在法国,SAMU作为院前急救工作的主体,是社会福利保障的一部分,对消防部门有调度和协同的权利,对其他救助机构有一定的指挥权利,其主体性质比较突出。,2021/3/15,57,信息共享,法国SAMU指挥中心与各家医院、每辆救护车之间建立了信息交换平台,最大限度在第一时间实现信息对接、信息共享。,2021/3/15,58,合理利用急
18、救资源-巴黎,SAMU 系统有11 辆救护车,设备配备齐全,均为移动的ICU。红十字会有10 辆消防救护车有70 余辆私人救护车则多达2 000辆左右,配置相对简单,只能够进行初级生命支持。,2021/3/15,59,巴黎,每天受理电话约2 000 个,其中只有500 次是与医疗相关的呼叫,辅助医疗接线员对所有电话进行初筛,调度医生只受理医疗呼叫。在500次呼叫中,派SAMU 的救护车只占16%,派私人医生去家中的占32%、派消防救护车或红十字救护车的占17%,提出医疗建议而不用去医院的占15%、可自行去急诊的占11%、医疗咨询的占9%。以上可以看出,并非每一个电话都由医生受理,并非每次都派出
19、SAMU的救护车。,2021/3/15,60,合理利用资源,使各种急救资源配置不同的急救需求,简言之就是让医生做他最应该做的工作,让消防员做他最应该做的事情,避免了让调度医生去应对骚扰电话、急救医生去搬抬那些转院回家的患者的情况,避免了急救资源的浪费。同时也满足了市民的各种急救需求,这种分层调度。分层出车体现了急救管理的科学性、合理性。,2021/3/15,61,德国,德国急救中心有4 条线路与警察队相通,负责调度所在地的救护车和直升飞机,并协调医院接收伤病员的工作。救护车服务分固定的与临时在出事地点集合的2 种,无论是从陆地上或从空中运送伤病员,德国的救援工作都是高效率的,空中救援尤其是德国
20、急救工作的一大特点。,2021/3/15,62,德国,自20 世纪70 年代以来,空中急救事业发展迅速,现在已有36 个直升救护机站基地,执行5070 km 半径的急救任务,几乎覆盖了近95%的领空。医务人员于520 min 可抵达灾害或事故现场,2045 min 将伤病员送到医院。,2021/3/15,63,香港,共28个分站,2021/3/15,64,香港,境内灭火海陆拯救工作机场发生的空中事故救援工作为伤病员提供紧急救护车服务各类事故:如交通意外、有害气体泄漏、工伤意外、被困屋内、山泥倾泻、洪水浸淹、楼房倒塌、企图由高楼跳下、被困升降机内等。,服务范围广,院前急救工作效率高组织严谨机构健
21、全,2021/3/15,65,运输,2021/3/15,66,台湾,1996 年订立紧急救护办法并公布施行。确定消防机关成立救灾救难中心,执行相关 业务。2004 年成立消防署紧急医疗救护咨询委员会设置要点,作为紧急医疗救护相关业务的咨询单位,以协助策划及推动院前的紧急救护工作。2007 年公布紧急伤病法,制订院前及院内各项转运及紧急到院伤员之处置规范。,2021/3/15,67,台湾,紧急医疗作业包含各项紧急医疗行为,。因此,须有医疗人员(包含医师及护理人员)的参与及协助。也唯有医疗人员经由积极的介入及参与,才能有效提升紧急医疗救护及转运的品质,伤病患者谋取最大的福袛。,谢凯生,台湾地区院前
22、救护概况 J.临床儿科杂志2007,25(11):885-887,2021/3/15,68,台湾,台北荣民总医院首先成立急诊部创伤科林口长庚医院成立外伤及重症中心台湾大学附属医院成立创伤医学部中国医药大学附属医院成立急症暨外伤中心,2021/3/15,69,台湾,台湾外伤医学会推动台湾建立医院处理创伤能力分级制度外科医疗网外伤多重委员会外伤处理作业计划建立标准作业流程（Standard operating procedure),2021/3/15,70,中国大陆,中国特色的院前急救模式北京模式上海模式广州模式重庆模式苏州模式,政府少量投入,要收费,2021/3/15,71,南昌模式（上海+广州
23、）,南昌急救中心,2个分中心,16个分站,40台救护车,由急救中心和医院医生共同完成院前急救任务,部分急救点已经全部由急诊科医生承担院前急救工作,2021/3/15,72,如院前急救和医院信息不通,指挥协调不力。病人不能及时送入有条件的医院救治。缺乏空中救护使得远距离伤员救治困难。,问题1,2021/3/15,73,区域内创伤中心分级尚未建立,导致不能根据伤情进行合理分流。医院存在盲目竞争。,问题2,2021/3/15,74,政府投入少,导致院前急救仍然要收费。社会资源使用不够。救护资源没有很好组合,问题3,2021/3/15,75,These findings suggest that pr
24、ehospital trauma care systems that dispatch a physician to the scene may be associated with lower early trauma fatality rates,but not necessarily with significantly better outcomes on other clinical measures.The reasons for these findings deserve further studies.,Bahman S.Roundsn,Arery B.Nathes,Pete
25、r Cameron,et al International comparison of prehospital trauma care systems J.Injury,2007,38(9):993-1000,Conclusion,2021/3/15,76,加强创伤体系的建立和完善是创伤工作者和卫生行政部门今后共同的任务。,2021/3/15,77,院内急救,抢救,加强治疗,2021/3/15,78,美国-建立创伤中心,1941年,世界上第一个创伤中心在英国伯明翰意外事故医院成立,其创始人William Gissane。1966年,美国库克郡医院、加芝哥医院、和旧金山陆军总医院也相应成立了创伤
26、中心。,2021/3/15,79,20世纪70年代末围医疗服务的广泛开展 20世纪80年代初,区域性创伤体系的逐步形成;美国外科医师学会（ACS）公布了创伤中心指定和创伤体系成立的标准,标志着创伤体系的逐步形成和完善。,2021/3/15,80,2021/3/15,81,2021/3/15,82,台湾于1996年开始推动急救责任医院分级作业试办计划与创伤紧急处理能力分级试办计划。制定创伤中心标准化建设:如:时效性、连续性、标准化、团队化。台湾中国医药大学附属医院2005年成立【急症暨外伤中心】,创伤救治水平很快国际领先,ISS=16的伤员死亡率为13.1%,已达到美国一级创伤中心的水平。且住院
27、费用降低。,2021/3/15,83,自从圣地亚哥、加利福尼亚1979年开展围医疗服务以来,2年内脑外伤死亡率下降了24%,意外事故现场死亡率下降28%,到达医院时的死亡率下降了68%。,2021/3/15,84,北美区域创伤体系的建立使创伤总发病率和死亡率,明显下降。匹滋堡大学创伤中心（一级创伤中心）的一个研究显示,1987年至1995年间,病人送至手术室进行剖腹探查、开颅手术时间大大缩短,相应的并发症、创伤评分大于15的伤员死亡率及住院时间呈下降的趋势。,2021/3/15,85,NEJM 2006;354:366-78,由MacKenzie and Jurkovich共同研究的课题 针对
28、18家一级创伤中心与51家非创伤中心共5191中重度创伤病人进行研究。结果:一级创伤中心较非创伤中心,降低死亡率25%,平均费用节省518%,2021/3/15,86,Insititute of Medicine（IOM)2001年提出【跨越质量的鸿沟二十一世纪健康照护系统】中指出:外伤医疗系统（Trauma System)被推荐为最符合新世纪健康之典范,2021/3/15,87,目前我国创伤急救模式:分诊分科式(各专科治疗）创伤病房集中救治(创伤病房）创伤救治一体化（院前、急诊、ICU),创伤中心,2021/3/15,88,西南医院,2021/3/15,89,2021/3/15,90,2021/3/15,91,谢谢!,
