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1、第二节 动脉血栓性脑梗死Arteriothrombotic infarction,脑血液供应障碍引起缺血缺氧,导致 局限性脑组织缺血性坏死&脑软化 包括传统分类中的：“脑血栓形成”“动脉-动脉栓塞”,概念,动脉血栓性脑梗死,约占全部脑卒中的70%,指颅内外大、中动脉及其主要分支由于各种原因引起的血管局部血栓形成 使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征,概念,脑血栓形成(cerebral thrombosis,CT),脑梗死最常见的类型,常见病因：动脉粥样硬化 血管壁的炎症、损伤 血管发育异常 血液成分改变,概念,脑血栓形成(cerebral thromb
2、osis,CT),脑梗死最常见的类型,指血管局部已经形成的血栓、斑块的脱落栓塞远端较小动脉供血区缺血坏死原因：血流动力学的变化引起血管壁血栓、斑块的脱落使血管栓塞,概念,动脉-动脉栓塞,artey to arety embolism,3/30/2023,多发于中老年病前多有高血压、糖尿病、心脏病史安静&睡眠中发病 TIA前驱症状如肢麻无力等 可于数小时或数日达到高峰,临床表现,脑梗死一般临床表现,3/30/2023,局部脑损害症状 单肢体无力 瘫痪 麻木 偏瘫、偏麻,临床表现,与梗塞血管的大小和部位有关,1.小血管梗塞,3/30/2023,颈内动脉 大脑中动脉 病情较重 偏瘫 失语 脑水肿明显
3、 出现呕吐、昏迷等全脑症状,临床表现,与梗塞血管的大小和部位有关,2.大血管梗塞,3/30/2023,基底动脉 病情较重 眩晕 复视 眼球内外活动不能 吞咽与言语困难 四肢瘫痪 意识障碍,临床表现,与梗塞血管的大小和部位有关,3.后循环脑梗死,3/30/2023,1.神经影像学检查 CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6)病后215d-均匀片状&楔形低密度灶 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应 出血性梗死呈混杂密度 病后23w“模糊效应”-CT难以分辨病灶 梗死吸收期,水肿消失&吞噬细胞浸润,图8-6 CT示低密度脑梗死病灶,辅助检查,3/30/2023,MRI清晰显示早期缺血性梗死,
4、梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶(图8-7)出血性梗死混杂T1WI高信号,钆增强敏感 DWI发病2h内可显示病变,图8-7 MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失,辅助检查,3/30/2023,辅助检查,DSA 发现血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形,图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉,3/30/2023,2.其他,辅助检查,经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑血栓形成 超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房粘液瘤 二尖瓣脱垂,3/30/2023,1.诊断,中老年患者 有高血压
5、、糖尿病及心脏病史 安静中发病 一至数日出现脑局灶性损害症状体征 可归因于某颅内动脉闭塞综合征 CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能,诊断&鉴别诊断,3/30/2023,(1)脑出血,表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点,(最重要为起病状态和起病速度),诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,3/30/2023,卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆 CT&MRI可确诊,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(2)颅内占位病变,3/30/2023,治疗,急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症时间就是生
6、命应用溶栓药抗血小板药抗凝药外科手术治疗可取得较好疗效,早期诊断&超早期治疗至关重要,要点提示,3/30/2023,急性期治疗原则,超早期治疗 提高全民脑卒中的急症&急救意识了解超早期治疗重要性&必要性 力争发病后36h治疗时间窗内溶栓治疗,治疗,3/30/2023,急性期治疗原则,治疗,个体化治疗 根据病人年龄卒中类型病情&基础疾病 采取最适当的治疗,3/30/2023,防治并发症-感染 脑心综合征 下丘脑损伤 卒中后焦虑&抑郁症 抗利尿激素分泌异常综合征 多器官衰竭,治疗,急性期治疗原则,3/30/2023,治疗,急性期治疗原则,整体化治疗,降低病残率&复发率 支持疗法对症治疗早期康复 干
7、预卒中危险因素(高血压糖尿病心脏病),3/30/2023,治疗,(1)对症治疗:维持生命功能&处理并发症,缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低 病后2448h Bp220/120mmHg(&平均动脉压130mmHg)可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg,意识障碍&呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎 预防尿路感染&褥疮,3/30/2023,治疗,(1)对症治疗,发病后48h5d为脑水肿高峰期 临床观察&颅内压监测 20%甘露醇125250ml,快速静滴,1次/612h 速尿40mg,i.v注射,2次/d 甘油果糖250
8、500ml，12次/日 10%白蛋白50ml,i.v滴注，12次/日 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来 选用脱水剂的种类&剂量,卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射,12次/d,3/30/2023,治疗,(1)对症治疗,发病3d内ECG监护 预防致死性心律失常(室速室颤等)&猝死 必要时给予钙拮抗剂-受体阻滞剂治疗,控制血糖(69mmol/L)过高&过低均加重缺血性脑损伤 10mmol/L宜用胰岛素,及时控制癫痫发作 处理卒中后抑郁&焦虑障碍,3/30/2023,治疗,(2)超早期溶栓治疗,恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带,3/30/202
9、3,治疗,溶栓适应证急性缺血性卒中发病3h内,在MRI指导下可延长至6h年龄18岁CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血患者本人或家属同意,(2)超早期溶栓治疗,1)静脉溶栓疗法,3/30/2023,绝对禁忌证TIA单次发作迅速好转的卒中症状轻微者疑诊蛛网膜下腔出血Bp185/110mmHgCT发现出血脑水肿占位效应肿瘤AVM患者14d内大手术或创伤史正用口服抗凝剂&肝素治疗血液病史出血素质(PT15s,APTT40s,INR1.4,血小板计数100109/L),治疗,(2)超早期溶栓治疗,3/30/2023,尿激酶(UK)50150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注,1)静
10、脉溶栓疗法,治疗,(2)超早期溶栓治疗,3/30/2023,治疗,重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量90mg 10%剂量i.v推注,其余在60min i.v滴注,rt-PA-人类8号染色体(8p12)的丝氨酸蛋白酶催化纤溶酶原纤溶酶,溶解血栓纤维蛋白凝块3h内rt-PA i.v,可降低脑梗死病残率&死亡率,(2)超早期溶栓治疗,3/30/2023,治疗,用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药 UK&rt-PA溶栓必须在专科医院进行 用药过程中出现严重头痛呕吐血压急骤升高 应立即停用,并检查CT,(2)超早期溶栓治疗,3/30/2023,溶栓并发症梗死灶继
11、发出血 UK是非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓&血浆内纤溶酶原 有诱发出血潜在风险 应监测凝血时&凝血酶原时间溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿溶栓再闭塞率高达10%20%,机制不清,治疗,(2)超早期溶栓治疗,3/30/2023,DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注,治疗,2)动脉溶栓疗法,(2)超早期溶栓治疗,3/30/2023,急性脑梗死发病48h内,Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和复发率 与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险,治疗,(3)抗血小板治疗,噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷(clopidogrel),3/30/2023,
12、自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravone)阿片受体阻断剂:纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子 早期(2h)头部&全身亚低温,治疗,许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定,(3)脑保护治疗,3/30/2023,扩血管药:急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹&过度灌流脑内盗血,治疗,(4)其它药物,中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参)有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究,3/30/2023,幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应&脑疝形成征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术,治疗,(5)外科治疗,3/30/2023,早期进行,个体化原则 制定短期&长期治疗计划 分阶段因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能&技能训练,治疗,(6)康复治疗,降低致残率,增进神经功能恢复提高生活质量&重返社会,3/30/2023,尽早预防性治疗危险因素(高血压糖尿病心房纤颤颈动脉狭窄等)Aspirine 50100mg/d 氯吡格雷 75mg/d 对脑卒中二级预防有肯定效果,治疗,(7)预防性治疗,
