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1、,后腹腔镜肾癌根治术 手术体会与技巧,1,一 回顾,1991年，美国华盛顿大学Clayman等报 道首例经腹腔途径腹腔镜肾切除术 1993年，印度孟买Gaur等报道了首例经 腹膜后途径腹腔镜肾切除术 Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,et al.Laparoscopic nephrectomy:initial case report.J Urol.1991;146:278-282 Gaur DD,Agarwal DK,Purohit KC.Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy:initial case report.J
2、Urol.1993;149:103-105.,2,二 LRN现状,腹腔镜根治性肾切除术（LRN）是目前 最普遍的泌尿外科腹腔镜手术 并发症少、术后恢复快，肿瘤控制效果 与开放手术相同 2007年，EAU认为LRN是治疗局限性肾癌 的标准方法,3,三 腔镜手术入路,经腹腔途径 空间大、解剖标志清楚 腹腔脏器干扰 经腹膜后途径 入路直接、无腹腔脏器干扰、腹腔 手术史非禁忌 空间小、解剖标志不明显 手辅助,4,经腹腔途径,5,经腹膜后途径,腋后线肋缘下,腋前线肋缘下,腋中线髂棘上2 cm,辅助套管,6,四 后腹腔镜肾癌根治术相关问题,后腹腔镜通道的建立 气囊扩张 IUPU法 指拨法,7,8,9,10
3、,11,12,指拨法优点,时间短 操作通道位置准确、灵活 特出情况使用,13,操作通道的选择 二/三操作通道？三通道优点-便捷-安全 位置的选择 常规 特殊-操作通道高选-视镜位置上移,14,15,后腹腔空间的建立 空间狭小，解剖标志不明确 1 解剖位置的确认-腰肌 2 扩大空间优先,16,17,18,19,20,21,肾门的确认与寻找 左侧沿输尿管上行 右侧沿腔静脉上行,22,23,24,25,左肾血管解剖特点 腰静脉与肾动脉的关系,26,27,28,29,右肾血管的寻找与注意问题 肾静脉与腔静脉近端交角的显露 生殖静脉的处理 右肾静脉小分支的处理,30,31,32,33,34,35,侧锥筋
4、膜的处理 解剖与离断 侧椎筋膜与腹膜的关系,36,中华泌尿外科杂志 2005.2,37,38,39,40,41,肾脏的游离 先自上至下 后自下向上,42,43,44,45,46,肾下级的辨认与输尿管的寻找 肾下级的辨认 寻找输尿管技巧,47,48,49,50,肾上腺的处理 保留肾上腺的标准:肿瘤分期T2 肿瘤位于肾脏中下极 切除肾上腺时，无须刻意寻找肾 上腺中央静脉,51,切除肾上腺的方法 切除肾上腺-左侧同时切-右侧单独切,52,53,54,肾门淋巴结的处理 特点：分离易出血 先清淋巴结后断动脉,55,56,57,肾门局部出血的处理 钛夹止血 电凝止血 纱布压迫 迅速阻断肾动脉,58,五 手
5、术并发症,麻醉相关：误吸 体位相关：神经、肌肉损伤 手术过程相关：穿刺损伤 高碳酸血症、气体栓塞 血管损伤、脏器损伤 术后相关：切口感染、切口疝,59,六 进 展,长期随访，观察治疗效果 手术适应症的拓展 新技术、新器械的应用 腹腔镜肾癌根治术的基本原则：复制开放手术,60,长期随访,Borin的综述：最近的长期随访结果显示，LRN与开 放手术的5年肿瘤特异性生存率、总生存率没有差异 Cleveland的报道：7年随访期内，LRN的肿瘤控制和 肾功能结果与开放手术相同 尽管缺乏随机对照研究，诸多学者仍认为：LRN是 治疗T1肾癌(不适合肾部分切除术者）的金标准,61,LRN的适应症,62,LR
6、N治疗T2肾癌,2000年，Gill等报道后腹腔镜切除最大12cm的肾肿瘤 Steinberg等报道一组62例T2肾癌（平均9.2cm），采 用经腹腔及经腹膜后途径，与开放手术相比，手术时 间短、出血少、恢复快 Dillenburg等报道后腹腔镜治疗23例T2或T3a肾癌(平 均8.9cm），100%阴性切缘率,63,LRN治疗 T2肾癌,有学者提出，肿瘤直径上限是15cm 切口小，疼痛轻 肿瘤大小和位置都是手术难度的影响因素 术前肾动脉栓塞，首先处理肾静脉 手辅助是一可行技术,64,腹腔镜处理静脉癌栓,Desai 等报道 8 例T3b 癌，行腹腔镜取肾静脉癌栓（LEVEL 1)，肿瘤约 4.7 20 cm(平均10.1cm)。7例成功，只有 1 例（20cm)因出血而中 转,65,实验研究,Cleveland的 Fergany在猪模型治疗静脉癌栓（LEVEL 2）,复制开放技术，完全控制肝下IVC，切开静脉并行腔内缝合 另一项实验：牛的动物模型，采用低温循环，治疗静脉癌栓（LEVEL 3和LEVEL 4）,66,其他适应症,局部淋巴结转移 淋巴结清扫 T4肾癌 肾上极肿瘤（膈肌修补）同期多器官切除，结肠、脾、胰等 减瘤手术 射频消融 冷冻消融,67,谢谢,68,
