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1、下肢动脉血栓患者的护理查房,永州市第一人民医院心内科许 萍,一、责任护士许萍汇报病情,22床，蒋方云，老年男性，74岁，因胸闷、气促4年加重并失语、左侧肢体活动障碍半天于7月20日平车入住七病区。体查：T：36.1；P：78次/分；R：26次/分，BP：85/50mmHg，SPO2 96%。神清，急性危重病容，消瘦体质，呼之不应答，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2mm。唇稍发绀，痰不能咳出，颈静脉稍充盈，双肺可闻及湿啰音以及痰鸣音。,病程记录,心界向左下扩大，心率89次/分，律不齐，心音强弱不等，心尖区可闻及3/6级SM期吹风样杂音。腹软，剑突下压痛，无反跳痛，双下肢无凹陷性水肿。左侧
2、肢体肌力0级，肌张力减弱；右侧肢体能自主运动，肌张力正常。既往有冠心病、心力衰竭、慢性支气管炎、腰椎间盘突出症、慢性胃炎病史多年。,病程记录,入院后辅助检查：1、实验室检查：D-二聚体:0.70mg/L（0.00.3 mg/L）提示血管内血栓事件；尿酸:684.0umol/L（150430umol/L）提示存在高尿酸血症；高敏肌钙蛋白T:0.027ng/ml（00.014ng/ml）,提示心肌缺血损伤；N-端脑利钠肽前体:4090pg/ml（0300pg/ml）提示心衰；血气分析：pCO2(T):51.9mmHg（35-45mmHg）；pO2(T):54.0mmHg（93-98mmHg）。痰涂
3、片示上皮细胞:10-25个/LP,白细胞:25个/LP,G+球菌:+,G-杆菌:+,提示细菌感染。,病程记录,2、心电图：房颤心律，心肌缺血明显3、心脏彩超：冠心病声像，左房、左室大，主动脉瓣退行性改变，二尖瓣、三尖瓣返流；主动脉瓣、肺动脉瓣返流，左心衰 EF 21%4、头颅CT及胸部CT检查：右侧额颞叶大片状低密度影，考虑脑梗死，脑萎缩；老年肺并感染，支气管扩张可能；纵膈淋巴结肿大；心脏增大，主动脉壁钙化；双侧胸膜增厚。5、头颅MRI：右侧额、颞、顶叶大面积脑梗,病程记录,入院诊断：1、冠心病 慢性冠脉病 心脏扩大心律失常 心功能级2、脑梗塞3、社区获得性肺炎4、慢性支气管炎5、腰椎间盘突出
4、症6、慢性胃炎7、高尿酸血症,病程记录,入院后医嘱予以扩冠、护心、抗心衰、护脑、抗血小板聚集、稳定斑块、抗凝、抑酸护胃、抗感染、止咳、化痰，加强营养支持治疗，维持水电解质酸碱平衡等对症治疗；告病危，测神志、瞳孔、体温、脉搏、心率、呼吸、血压、血氧饱和度Q1H，BS Q4H，保持呼吸道通畅，心电监护，留置胃管，卧气垫床。7月22日患者出现右下肢静息状态及活动时疼痛，血运差，足背动脉未扪及搏动，右侧肢体能自主运动，肌力检查不合作，肌张力正常。下肢血管彩超示右侧股动脉腘动脉低回声填充，血栓不排除，双下肢动脉硬化并斑块形成。,病程记录,7月25日复查实验室检查：肝功能示直接胆红素:14.55umol/
5、L,白蛋白:35.40g/L,白球比:1.12,谷丙转氨酶:60.0U/L,谷草转氨酶:166.0U/L,总胆汁酸:11.3umol/L,提示肝功能损害。肾功能示尿素:10.00mmol/L,尿酸:461.0umol/l,提示高尿酸。降钙素原:0.408ng/ml,提示感染。电解质示钾:3.47mmol/L,氯:97.8mmol/L,提示低钾低氯血症。C反应蛋白:54.78mg/L,提示炎症活动。乳酸:5.13mmol/L,提示无氧代谢所致。血气分析：二氧化碳分压:34.4mmHg,pO2(T):106.0mmHg。血常规示白细胞:13.08109/L,淋巴细胞数:0.6109/L,提示感染。
6、,病程记录,7月26日患者右下肢皮肤较左侧苍白，皮温低，趾端及小腿外侧皮肤发绀，范围较前增宽，颜色加深，右下肢静息状态及活动时疼痛，血运差，足背动脉未扪及搏动。7月28日患者家属因医疗费用问题协商后签字转出，于10：00转入七病区。,病程记录,患者目前病情：神志清楚，精神较差，可间断性断断续续说话，但吐词不清，喂少许水，未见呛咳，不能伸舌，咳嗽反射差，咳嗽、咳痰，痰呈黄色，痰多，痰液不能咳出、有发热，最高体温39，钾结果：3.27mmol/L，右侧肢体能活动，右下肢疼痛，皮温低，足底及小腿皮肤发绀，颜色加深，呈黑褐色，与周围健康组织之间有明显的分界线，血运差，足背及腘动脉未扪及搏动，双下肢轻度
7、凹陷性水肿。,二、床旁查看患者，护理体查，与患者进行交流。,三、责任护士汇报护理问题及护理措施：,1、护理问题（1）潜在并发症：猝死、压疮、右下肢坏疽，败血症（2）疼痛：与患肢缺血、组织坏死有关（3）清理呼吸道无效：与患者痰液粘稠、咳嗽无力有关（4）自理缺陷：与偏瘫、下肢动脉供血不足致躯体活动障碍有关,三、责任护士汇报护理问题及护理措施：,2、护理措施：（1）备抢救车与抢救药品于床旁，加强巡视病房，严密观察病情的变化，遵医嘱用药，并观察用药后的反应。（2）严密观察神志、瞳孔、体温、脉搏、心率、呼吸、血压、血氧饱和度及尿量的变化，向家属讲解病情的危重性。（3）加强营养的摄入，给予营养配方鼻饲，补
8、充电解质的摄入，维持水电解质平衡；保持口腔清洁，每天口腔护理2次，同时观察口腔黏膜情况及有无口腔异味；卧气垫床，使用翻身垫及体位垫，保持气垫床的舒适度，床单位整洁、干燥、无渣屑，做好大小便护理。,三、责任护士汇报护理问题及护理措施：,（4）严密观察右侧肢体温度的改变，股动脉栓塞，约在大腿中部；腘动脉栓塞者，约在小腿中部；观察肢体周径，下肢动脉搏动和感觉运动功能的情况；观察下肢皮肤组织坏死，每班做好标识，翻身时一人轻抬下肢一手固定足底，另一手托住膝关节，对于坏死部位用生理盐水清洗后用络合碘纱布覆盖患处，每日2次，必要时进行手术截肢术。（5）绝对卧床休息，取头高脚低位，患肢体位低于心脏15度角，便
9、于血液灌注下肢，从而减轻患肢缺血引起的疼痛；做足背伸屈动作，勿揉捏；注意肢体保暖，穿宽松的袜子，避免外伤；局部禁止热敷、冷敷，避免穿刺；疼痛剧烈者，遵医嘱合理使用镇痛药缓解症状；加护床栏，防坠床跌倒。,三、责任护士汇报护理问题及护理措施：,（6）抬高床头15-20度，观察患者咳嗽情况，痰液颜色、性质和量，予定时翻身拍背，雾化吸入后机械排痰以促进痰液排出，无效时用负压吸引器吸痰；严格执行无菌操作。（7）心理护理：多与病人沟通了解内心情感反应，针对原因给予心理护理减轻疼痛，给予解释、安慰病人，分散其注意力，与家属沟通多关心病人，多探视病人，树立战胜疾病的信心向病人及家属做好相关疾病知识宣教。（8）
10、康复指导：早期康复治疗进行肢体被动或主动运动以防关节挛缩和肌肉萎缩等，康复期的治疗：综合各种康复手段如物理疗法、针灸、言语训练、吞咽功能训练。,三、责任护士汇报护理问题及护理措施：,附：下肢深静脉栓塞的发病原因：血流缓慢、血液高凝状态、静脉壁损伤下肢深静脉血栓的症状：肿胀、疼痛、浅静脉怒张。下肢深静脉血栓护理：绝对卧床休息，患肢制动，抬高患肢使之高于心脏水平2030cm促进静脉血液回流。禁止热敷和按摩患肢或做剧烈运动，正确使用弹力绷带，每天测量双下肢同一部位的周径，观察肿胀消退情况、皮肤温度、颜色、足动脉搏动情况。,四、动脉血栓的相关知识讲座 心内科副主任刘建宏副主任医师,五、各科室护理专家讨
11、论和修订护理计划,六、护士长提问,1、动脉栓塞的概念2、动脉栓塞最易好发的部位3、动脉栓塞临床表现“5P”4、动脉栓塞的高危人群,七、查房总结,谢谢大家的莅临与指导！,概念,动脉血栓大多是在动脉粥样硬化的基础上形成的。由于动脉中血流速度高，所以即使凝血过程被激活，在局部也不能积蓄足够的凝血酶，只有在动脉粥样硬化斑块破溃、内皮细胞受到损伤时才会使血小板黏附、聚集，造成管腔狭窄，使得局部积蓄有效浓度的凝血酶。凝血酶使纤维蛋白原转变成纤维蛋白而形成血栓。,下肢动脉血栓的概述,下肢出现血栓后就会出现下肢的缺血性病变。实际上下肢缺血性病变并不一定是血栓。还有一种长期慢性的动脉硬化闭塞症，血管里产生了一个
12、动脉粥样硬化斑块，最后逐渐就把下肢血管堵住。,发病因素,1、血管源性动脉瘤、动脉硬化 时动脉硬化粥样物质形成的栓 塞。2、医源性：心脏人工瓣膜转换和人造血管移植、安置心脏起搏器、动脉造影、血液透析的动静脉瘘、动脉内留置导管 3、心源性：栓塞来自心脏病者 占94%，其中77%伴有心房颤动、心肌梗塞、房颤、充血性心力衰 竭和室壁动脉瘤约占60%，风湿 性心脏病占20%,家族史糖尿病年龄（男性45岁，女性55岁）吸烟、酗酒 肥胖运动少生活不规律过度紧张（工作、生活压力大）饮食不健康,危险因素,临床症状,1.疼痛：为最早出现的症状 2、感觉异常和运动障碍：自觉肢体麻木，有针刺样感；下肢运动麻痹，活动无
13、力，可出现足下垂。3.皮色苍白：动脉栓塞后，由于组织缺血，皮肤乳头下静脉丛血液排空，皮肤呈蜡 样苍白。若皮下浅血管仍有少量血液留 存，亦可出现青紫色斑块及条纹，病久 发生坏死呈紫黑 4.皮温降低：皮肤温度明显降低，越远降低越明显，而且界限清楚。5.动脉搏动减弱或消失：栓塞动脉处常有压痛，其远端脉搏搏动减弱或消失，栓塞肢体严重缺血4-6小时，即可发生坏死。,高发人群,1.中老年人。2.高血压、高血脂、高（血液）粘度、高烟瘾的人。3.冠心病、发作心梗的人、房颤的人、动脉粥样硬化和腹主动脉瘤的人是高发动脉栓塞人群。,辅助检查,踝/肱指数0.3且踝部血压低于30mmHg(4kPa)。节段性测压包括膝下
14、、膝上和高位大腿，如邻近平面的血压相差30mmHg，提示近端闭塞。,并发症,急性动脉栓塞的并发症，多发生在严重缺血的肢体做动脉重建(包括取栓和旁路术)后，主要是缺血再灌注损伤。患肢出现明显肿胀，并可能伴有骨筋膜室综合征表现。并发症的全身表现包括代谢性酸中毒、高血钾症、心肺功能不全、急性肾功能衰竭等。,预后,急性动脉栓塞的病死率为5%32%，截肢率为4%31%。截肢率主要受缺血时间长短的影响，有报道病程超过48h，栓塞部位在腘动脉近侧和锁骨下动脉者，截肢率可达50%左右；病死率则与患者本身合并的内科疾病密切相关。导致患者死亡的常见原因为心脏合并症、肺功能不全(包括肺梗死或肺炎)、肾功能衰竭、多发
15、性或再发血栓栓塞等，肢体缺血时间在612h，病死率约19%，救肢率93%；缺血时间为1248h者，病死率高达31%以上，救肢率为78%。,治疗方法,1、一般处理：戒烟、低盐低胆固醇饮食、控制血糖、控制血压、肢体锻炼、患肢保暖2、药物治疗：血管扩张剂和抑制血小板凝集药物、抗生素、溶栓药物、止痛药3、创面处理：防继发感染4、高压氧疗5、功能锻炼,1、取栓术 2、球囊导管取栓术,非手术治疗,手术治疗,手术治疗禁忌证,近期有重要器官严重病变者，如心绞痛、脑血管意外、肝肾功能衰竭等，不宜施行手术治疗,药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段,药物治疗是无手术机会患者的唯一治疗方法，同时也是手术治疗的必要支持和补
16、充。特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧支循环的形成。肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物，同时可加用催眠药物。,手术方法,介入治疗 置管溶栓、球囊扩张、支架植入术等微创手术；动脉旁入手术动脉内膜剥除术静动脉化手术骨髓干细胞移植术,动脉血栓和静脉血栓的区别,动脉血栓供血不好，远端苍白，静脉血栓回流不好，局部青紫。动脉血栓多数是在动脉粥样硬化斑块破裂的基础上形成、静脉血栓的形成，除手术和损伤原因以外，多与血流缓慢和引流不畅有关 动脉血栓的预防，应致力于控制导致动脉粥样硬化的危
17、险因素，服用有效抗血栓药物，如阿司匹林等。预防静脉血栓形成，则应着重避免引起血流减慢的因素 动脉血栓以抗血小板为主，而静脉血栓以抗凝为主,动脉血栓和静脉血栓的区别,动脉血栓特征性症状：“5p”征：疼痛、麻木、运动障碍，苍白和无脉,静脉血栓的症状：肿胀、疼痛、浅静脉怒张 动脉血栓绝对卧床休息，取头高脚低位，患肢体位低于心脏15，静脉血栓注意：绝对卧床休息，患肢制动，抬高患肢使之高于心脏水平2030 促进静脉血液回流。,-与患肢缺血、组织坏死有关,疼痛,清理呼吸道无效,自理缺陷,-与患者痰液粘稠、咳嗽无力有关,-猝死,护理诊断/问题,-与偏瘫、下肢动脉供血不足致躯体活动障碍有关,潜在并发症,患肢护
18、理,绝对卧床休息，热敷及按摩，适当保暖患肢禁冷敷，以免引起血管收缩取合适的体位，睡觉时取头高脚低位，使血液易灌流至下肢；避免长时间维持一个姿势不变，以免影响血液循环；坐时应避免一脚搁在另一脚膝盖上，防止动、静脉受压阻碍血流；保持足部清洁干燥，用温水洗脚，以免烫伤；皮肤瘙痒时，可涂止痒药膏，避免手抓，以免造成继发感染,护理措施,绝对卧床休息，取头高脚低位，患肢体位低于心脏15，便于血液灌注下肢，从而减轻患肢缺血引起的疼痛。做足背伸屈动作，勿揉捏。注意肢体保暖，穿宽松的袜子，避免外伤，局部禁止热敷、冷敷，避免穿刺。疼痛剧烈者，遵医嘱合理使用镇痛药缓解症状。观察患者咳嗽情况，痰液颜色、性质和量，每天
19、定时予口腔内饮水保持呼吸道粘膜湿润，予定时翻身拍背，雾化吸入后机械排痰以促进痰液排出，无效时用负压吸引器吸痰。卧气垫床，予舒适卧位，保持床单位整洁、干燥、无渣屑，做好大小便护理，保持口腔清洁，会阴清洁，满足病人基本生活需求，给予低盐低脂、高蛋白、高维生素饮食，保持大小便通畅。,护理措施,严密观察患者生命体征变化，重点观察瞳孔，神志，其他部位的栓塞征象，患肢疼痛症状、皮肤温度，下肢股动脉搏和感觉运动功能的情况，每班交接缺血、坏死部位的范围。密切观察患者有无血倾向，如穿刺点、皮肤、牙龈等部位。心理护理：鼓励家属探视，以满足病人的亲情需要，减轻和解除孤独感，减轻心理负担；减轻疼痛，给予解释、安慰病人
20、，分散其注意力，并取适当的体位；尊重关心病人，给病人及家属做好相关知识宣教，向病人讲述相关的成功案例，增加病人恢复健康的信心。,高发期如何预防,1、注意保暖，不宜晨练 2、进补要适度3、保持平衡心态4、保持平衡心态。5、适当运动,各科室护士讨论和修订护理计划,查房总结,Thank You!,主 要 内 容,护理查房分类及特点护理查房方法护理查房规范与流程护理查房质量的评价,护理查房的方法与流程,护理查房分类与特点,护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，护理业务查房包括专科查房、个案查房、教学查房;护理行政查房包括护理管理查房、护理质量查房。护理三级查房者为责任护士(管床护士)、责任组长(主
21、管护师)、高级护师查房(副高职称以上护师或护士长).,护理业务查房方法:,上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基础上，对责任护士的治疗护理进行指导调整，以保证患者获得最佳疗效与就医感受。护理专家、上级护师通过责任护士对患者病情、治疗、护理措施效果的报告，与患者及家属的交流、沟通经过综合整理分析，对下一步的护理方案进行讨论、分析、指导，以保证患者安全，有效、人文的治疗与护理，提高下级护士专科护理能力与水平，提高患者就医感受。,护理业务查房的原则,1 遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走的原则护理业务查房应依据医疗诊断与医师医嘱进行，护理措施都是为了使患者获得最好的疗效，使患者处于最好的身心状态
22、，所以在护理业务查房中，要医护一体化，避免医护分离,护理业务查房的原则,2 以患者为中心的原则护理业务查房的核心目的就是为患者解决问题，以团队形式传达医者对患者的重视与关怀，所以从服务礼仪到护患沟通都要遵循，以患者为中心，查房过程不要冷落患者及家属，全程中责任护士、查房者、全体医护都要体现出对患者的重视、尊重、关怀、沟通,护理业务查房的原则,3 查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过责任护士对患者病情报告及治疗护理措施的实施，通过查房者与患者沟通交流，全面了解患者的基本信息及医疗护理措施落实的效果，对责任护士的护理提出指导及调整意见,护理业务查房的原则,4 这个过程是了解疗效、了解治疗护理措施
23、落实是否得当，是业务指导的过程，而非质量检查的过程。避免将护理业务查房与护理质量检查混淆，避免只评价不指导，避免只与责任护士对话不与患者沟通，避免只指导护士不对患者健康问题进行互动指导，特别要注意在不重视与患者沟通的情况下，就不可避免的说出对患者不恰当、不规范的查房语言，影响患者的感受。,护理查房的规范与流程,护理查房的规范与流程,病例介绍,床号：32床姓名：XXX性别：女年龄：45岁职业：农民主诉：发作性咳喘3余年，加重5天诊断：支气管哮喘,讨论问题,夜间为什么反复哮喘发作？发作后如何处理？文献*学院学报*.12*，*支气管哮喘夜间发作的原因分析与护理干预,支气管哮喘夜间发作原因分析,生理因
24、素。因为气管、支气管的平滑肌受副交感神经纤维的迷走神经支配，夜间迷走神经的作用占优势。加上夜间睡眠时平卧，膈肌上移，肺容积腔缩小，吸氧减少。正常睡眠时，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明显低于白天，夜间咳嗽、咳痰反射减弱，气道阻力增加，使哮喘发作时临床症状重体温下降。正常睡眠时体温可下降1过敏原因素血药浓度降低,护理干预,环境保持避免与过敏原接触体位调整做好心理护理合理用药正确氧疗加强巡视观察加强生命体征的监测,护理业务查房质量评价,护理业务查房应制定有可操作的流程及指引，制定相应的质量标准，以使各级护士及查房者能获得同质化+个性化的查房指引及培训，具体查房达到的质量标准可涵盖如下项,
25、护理业务查房质量评价,(1)患者感受到重视及专业的护理服务。(2)责任护士了解患者，报告流畅符合患者实际并能互动。(3)查房者查体准确、患者及参与查房者获得信息及指导。(4)讨论交流问题与患者现存问题密切相关。(5)责任护士获得与本患者治疗护理有价值的指导。,护理业务查房质量评价,(6)查房者专业知识丰富，介绍前沿信息及调整护理措施符合治疗护理需要，充分展示高水平查房，很实用的指导。(7)整体查房体现人文、互动、医患协力攻克疾病。(8)责任护士报告病情熟练自然，能掌握护理重点及难点。(9)患者护理能得到医师参与指导，护士长、责任组长、高职称护士能充分发挥作用，低年资护士能获得指导及成长。,谢谢您的聆听！,
