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1、一氧化碳中毒临床治疗指南,黎君彦,1,接触途径,燃烧密闭空间炉具，热水器，燃煤锅炉，煤矿瓦斯爆炸，度假胜地，车辆、飞机废气，密闭塑料大棚、饲养场的孵化车间，,2,2023/3/31,毒性,每分钟通气量CO暴露时间CO浓度环境含氧量,3,2023/3/31,临床表现-神经系统,中毒性脑病：意识障碍、精神症状、抽搐和癫痫，局灶表现：偏瘫、单瘫、震颤等脑水肿：意识障碍，呕吐、颈抵抗，视乳头水肿。脑疝皮层盲：双侧枕叶病变，双眼视力减退或黑蒙；瞳孔对光反射存在；精神状态较好。周围神经损害：面神经麻痹、喉返神经损伤等皮肤植物神经营养障碍：少数重症患者在四肢、躯干出现红肿或大小不等的水泡并可连成片。,4,2
2、023/3/31,呼吸系统：急性肺水肿，ARDS循环系统：少数病例可发生休克、心律失常，急性左心衰竭的发生率极低。泌尿系统：肾血容量不足（低血容量、心功能不足）导致肾功能损害，,临床表现,5,2023/3/31,临床表现-并发症,横纹肌溶解综合征：肌肉缺血，昏迷致长时间受压，脑梗死脑出血痫性发作或癫痫,6,2023/3/31,实验室检查-血HbCO测定,比色法脉冲血氧定量法：八波长脉冲无创血氧计，血气分析法：,7,2023/3/31,实验室检查,血清酶测定：磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)，一氧化碳中毒时可达到正常值的10-100
3、0倍，增高程度远远超过急性心肌梗死。血气分析，PaO2明显降低，低碳酸血症和呼碱，后期呼酸，代酸。肾功能检查脑电图-不作为常规脑CT-重症ACOP患者应作为常规检查项目MRI-重症昏迷患者，,8,2023/3/31,诊断标准,轻度中毒，血液碳氧血红蛋白浓度可高于10%，具有以下任何一项表现者:a)出现剧烈的头痛、头昏、四肢无力、恶心、呕吐;b)轻度至中度意识障碍，但无昏迷者。中度中毒，血液碳氧血红蛋白浓度可高于30%。除有上述症状外，意识障碍表现为浅至中度昏迷，经抢救后恢复且无明显并发症者。,9,2023/3/31,诊断标准,重度中毒，碳氧血红蛋白浓度可高于50%，具备以下任何一项者:1 意识
4、障碍程度达深昏迷或去大脑皮层状态。2 患者有意识障碍且并发有下列任何一项表现者:a)脑水肿;b)休克或严重的心肌损害;c)肺水肿;d)呼吸衰竭;e)上消化道出血;f)脑局灶损害如锥体系或锥体外系损害体征。,10,2023/3/31,诊断标准-迟发脑病,急性一氧化碳中毒意识障碍恢复后，经约2-60天的假愈期，又出现下列临床表现之一者:a)精神及意识障碍呈痴呆状态，谵妄状态或去大脑皮层状态;b)锥体外系神经障碍出现帕金森氏综合征的表现;c)锥体系神经损害(如偏瘫、病理反射阳性或小便失禁等)d)大脑皮层局灶性功能障碍如失语、失明等，或出现继发性癫痫。头部CT检查可发现脑部有病理性密度减低区;脑电图检
5、查可发现中度及高度异常。,11,2023/3/31,治疗-院前,转移病患到空气新鲜处，解开衣领，保持呼吸道畅通，将昏迷患者摆成侧卧位，避免呕吐物误吸。现场氧疗 采用无重复呼吸面罩(贮氧袋面罩和Venturi面罩)氧疗效果好，实用性、经济性高，首先推荐使用。,12,2023/3/31,早期抢救治疗,高流量、高浓度补氧积极的支持治疗 气道管理、血压支持、稳定心血管系统、纠正酸碱平衡和水电解质平衡失调，合理脱水、纠正肺水肿和脑水肿，改善全身缺氧所致主要脏器脑、心、肺、肾缺氧所致器官功能失调。气管插管 持续严重低氧血症，经吸痰、吸氧等积极处理低氧血症不能改善时,13,2023/3/31,高压氧治疗,在
6、急性期应尽早送到有高压氧舱的医院行高压氧治疗。高压氧治疗压力0.200.25 MPa。舱内吸氧时间60 min。治疗次数根据患者病情决定，但连续治疗次数不超过30次。高压氧治疗间期是否吸氧应根据血气分析的结果。不能纠正的顽固低氧血症患者，生命体征不稳定时暂缓高压氧治疗，应考虑机械通气,14,2023/3/31,治疗,亚低温治疗，对昏迷患者可早期应用亚低温疗法，昏迷未清醒的患者亚低温持续3-5d。特别注意复温过程，复温不宜过快。（亚低温水平(3335)，肛温在37.5左右）糖皮质激素 急性重症无禁忌时，可考虑用糖皮质激素改善重症病情。但不能作为常规治疗手段。,15,2023/3/31,脱水药物,
7、(1)ACOP早期严重脑水肿昏迷时可以使用脱水药物；(2)以下情况慎用或不用：已合并心源性肺水肿、已有肾功能不全或少尿、心功能不全年迈患者；(3)可以使用髓襻利尿药；(4)脱水时应根据患者病情，参考其生命体征、神志、瞳孔、眼底变化和影像学变化掌握，特别注意避免过度脱水。,16,2023/3/31,药物治疗,神经节苷脂，理论有用，无证据抗血小板聚集剂，中重度患者应服用，尤其合并高血压病、糖尿病、心脑血管病、高脂血症等基础病患者及高龄患者应常规服用。依达拉奉，早期应用依达拉奉对减轻脑水肿、改善神经功能有一定疗效，在重度COP患者急性期可以应用。纳洛酮，不推荐纳洛酮作为COP急性期常规用药。吡咯烷酮
8、类（吡拉西坦），保护或促进神经细胞的功能恢复，可以在急性期临床使用。,17,2023/3/31,康复状况判定原则,四项评分标准：格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)，Barthel指数评分，简易知力状况检查评分(mini-mental state examination，MMSE)，改良的肌张力(ashworth)评分判定时间点：ACOP后1个月。,18,2023/3/31,康复状况,痊愈：神清，症状消失，无体征，检查基本正常。良好：神清，症状明显改善，生活大部分自理。遗留部分后遗症。好转：神清，症状有所改善，生活不能自理，遗留较严重后遗症。未愈：神志不清，临床症状
9、无改善或加重，后遗症严重。死亡。,19,2023/3/31,一氧化碳中毒迟发脑病,指患者神志清醒后，经过一段看似正常的假愈期后发生以痴呆、精神症状和锥体外系异常为主的神经系统疾病。国外发病率20-60危险因素：(1)40岁以上。(2)昏迷时间长。(3)患有高血压、糖尿病、高脂血症等基础病。(4)在假愈期中受到重大精神刺激。(5)急性中毒时有并发症，如感染、脑梗死。(6)中重度患者在急性中毒后过早停止治疗或急性期治疗不当。最大的危险因素是昏迷时间4 h以上和发病年龄40岁以上，,20,2023/3/31,迟发性脑病,临床表现(1)假愈期：多为23周，(2)发病，记忆力减退、反应迟钝、不语、淡漠和精神行为异常最为常见(3)主要症状及体征：认知障碍。锥体外系统功能障碍，大多数为震颤麻痹，精神症状。去皮质状态。局灶性神经功能缺损。（4）CT可见脑白质密度减低，MRI可见脑水肿消失，表现为脱髓鞘、梗塞、软化灶。诊断-假愈期,21,2023/3/31,迟发性脑病治疗,对症支持治疗高压氧治疗，治疗15次，休息10-15d，药物：多奈哌、奇益智药、齐拉西酮，吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦，糖皮质激素，不推荐常规使用，巴氯芬(力奥来素)，脊髓部位的肌肉松弛剂，主要治疗中枢性痉挛性瘫痪，氟哌啶醇，治疗肌张力异常综合症,22,2023/3/31,
