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1、进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇
2、是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅,他汀类不良反应评价观点与决策,他汀安全性,患者和医生共同关注的问题。患者和医生的认识均存误区。正确认识此问题是必常必要。,NLA他汀安全性评估建议 Am J Cardiol 2006;97(suppl):77C-81
3、C,无需常规监测肝功能，但是需监测肝炎的临床症状：黄疸、不适、疲乏、无力等考虑用总胆红素及其分类，而非单纯转氨酶反映肝功能如发现明显肝脏损伤的客观证据，立即停用他汀若治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高1-3倍ULN之间，不必停用他汀,NLA他汀安全性评估建议 Am J Cardiol 2006;97(suppl):77C-81C,如果治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高超过3 倍(120U/L)，随访并复查，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释,需停用他汀慢性肝病、NAFLD/NASH以及代偿期肝硬化患者，可安全的接受他汀治疗,他汀安全性再添新证已有肝脏疾患的人群，他汀治疗并未增加肝损风险,
4、Onofrei MD,et al.Pharmacotherapy.2008 Apr;28(4):522-9,Pharmacotherapy 2008;28(4):522529,他汀治疗肝酶升高、非酒精性脂肪肝、丙肝、肝硬化、肝移植和肝癌患者的证据显示，这些患者能从他汀治疗中获益，同时未增加不良事件风险。因此，基于上述证据，这些人群无需停用他汀。,他汀相关肝酶异常的转归及处理,他汀相关肝酶异常,肝酶明显升高（3倍）减量或停药,观察（鉴别：酒，脂肪肝，肝炎，其他药物），多为一过性。特别是治疗初期,肝酶轻度升高（3倍），无症状，不需调整剂量，70%可自行下降。（过度焦虑患者减量观察？）,继续治疗并监
5、测中肝酶持续进行性增高(3倍)，考虑停药观察，排查原因,即使减量或停药，肝酶明显升高伴有症状，黄疸，胆红素升高，停药转消化科处理,使用保肝药可能有益？,临床表现比指标更重要？,他汀与肾损害,大规模临床试验（CARE、LIPID和WOSCOPS）报道，他汀治疗组与安慰剂组肾衰和其他肾病比例相近FDA NDA几乎没有发现他汀引起急性肾损伤的证据急性间质性肾炎(个例报道),他汀与肾功能不全或急性肾衰,实验发现他汀可阻止肾小管对蛋白的吸收目前批准他汀类,大规模临床试验未见蛋白尿报道FDA NDA也未见他汀与蛋白尿证据瑞舒伐他汀80mg/d治疗导致蛋白尿发生率增加，但FDA批准该药最高剂量是40mg/d
6、,他汀与蛋白尿,J Am Soc Nephrol 2006;17:20062016,27项研究，39,704名受试者,阿托伐他汀,普伐他汀,辛伐他汀,其他,汇总,荟萃分析：他汀显著减少eGFR降低1.22ml/min/年,“服用一年他汀可使肾脏年轻一岁”,小规模一些研究发现他汀可减慢肾功能下降的速率大型临床试验发现,他汀改善肌酐指标,具有肾脏保护性效果CKD时,可增加某些他汀血清水平,须做剂量调整,存在他汀个效应,他汀不会引起慢性肾病(CKD),尽量选择不需要调整剂量的他汀,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemi
7、as in Chronic Kidney Disease.Am J Kidney Dis 2003;41(suppl 3):S1-S91,他汀与肌病,SPARCL：2000多人用80mg立普妥5年，与安慰剂组相比在肌病方面无显著差别,Pierre Amarenco,et al.N Engl J Med 2006;355:549-59.,70岁以上的老年人肾功能损害（肌酐清除率30mg/dl）肝功能损害与CYP3A4抑制剂或底物合用并存疾病和外科手术可增加某些他汀性肌病的易感性,肌病的易感性因素,糖尿病蛋白尿基线CK（2-5倍ULN）剧烈运动种族树脂类药物-3脂肪酸、植物固醇、胆固醇吸收抑制剂,
8、下列情况不影响他汀的安全性,他汀治疗期间，大多数CK升高属于良性，有重要临床意义的CK增高罕见CK增加但不伴随肌无力等其他肌损害证据并不说明他汀引起了肌损害出现肌无力或肌痛时,即使CK正常也提示他汀诱发肌损伤,如何看待他汀引起的肌酶升高,慎用于肌病易感性患者对具有肌病易感性患者应用他汀时强烈推荐行基线CK测定用药过程中警惕肌肉症状,及时复查CK,作出判断不推荐以辅酶Q10预防肌病不提倡对于无症状患者常规监测CK,如何预防他汀性肌病,注意肌肉症状(疼痛/疲乏/无力等)伴肌肉症状患者测定CK，并测定甲功以鉴别是否存在甲减无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀，直到症
9、状消失后再重新启用若症状可以耐受，CK正常或轻度升高（10倍），可继续他汀治疗（维持原剂量或减）。如CK中度或明显升高，则停用他汀,如何监测他汀性肌病,停止他汀治疗观察症状变化及CK变化再次应用他汀以判定症状是否出现停用他汀后肌病持久存在者可行肌肉活检。,如何处理他汀性肌病,NLA关于肌肉系统与他汀安全性的推荐,1.他汀治疗过程中任何时间出现肌肉症状或CK升高，应努力排除其他原因。如：体力活动增加，创伤，跌倒，意外事件，癫痫发作，摇头丸，甲减，感染，滥用酒精和药物。2.对于肌病易感的高危患者（如老年人，他汀与增加肌毒性的药物联用），应进行基线CK测定。但对于其他患者并非常规需要3.由于具有临床
10、重要性的CK显著性升高罕见，并且通常与体力活动或其他原因有关，因此，他汀治疗过程中，对于无症状患者不必测定CK,4.接受他汀治疗患者应被告知有关肌肉症状危险性，特别是计划进行剧烈而持久耐里训练者5.对于出现症状者，应测CK，以判定肌损害的危险以及决定是否继续他汀治疗或改变剂量6.对于出现不可耐受肌肉症状伴或不伴CK升高者，排除其他病因后，应停止他汀治疗。一旦症状消失，可重新使用原有或不同的他汀以及同一剂量或较低剂量。,NLA肌肉系统与他汀安全性的推荐,7.对于那些肌肉症状可以耐受或无症状患者，同时CK10ULN时，可继续他汀治疗（以原剂量或减量），肌肉症状可以作为停药或延续治疗的临床指导8.发
11、生横纹肌溶解患者（CK10000IU/L或CK10ULN伴血清肌酐升高或需要静脉水化治疗），应停止他汀治疗。必要时住院进行静脉内水化治疗。一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险-获益情况。CK=肌酸激酶；IV=静脉；PCP=苯环己哌啶；ULN=正常上限,NLA肌肉系统与他汀安全性的推荐,肌酶升高预防与处理,不一定要测定基线CK，肌病易感性患者强烈推荐基线CK测定 若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀。症状消失，可重新使用原有或不同的他汀以及同一剂量或较低剂量若症状可以耐受，CK正常或轻度升高(5ULN)，可继续他汀治疗(维持原剂量或减量)。如CK中度或明显升高，则停用他汀发生横
12、纹肌溶解患者（10ULN），应停止他汀治疗,并进行静脉水化治疗。一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险-获益情况,1.是否必要？2.是否安全？,心血管病高危患者LDL-C降得太低,极低LDL-C浓度患者应用他汀可改善生存率Statin Use in Patients With Extremely Low Low-Density Lipoprotein Levels Is Associated With Improved Survival(Circulation.2007;116:613-618.),胆固醇合成与吸收持续终生,动脉粥样硬化自幼年开始并持续进展,LDL-C达标后能否停药/减量,动脉
13、粥样硬化是长期系统性疾病,他汀不仅仅是降脂药更是抗动脉粥样硬化药物也是卒中预防的药物,循证医学证据是临床决策的金标准,http:/library.downstate.edu/EBM2/2100.htm,MOST evidence,LEAST evidence,证据金字塔Evidence Pyramid,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID,2001MI
14、RACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z,2005TNTIDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在卒中二级预防的作用,十多年不懈探索奠定了他汀抗动脉粥样硬化的基石地位,AMYDA-RECAPTURE,2006,2009,证实了他汀在PCI围手术期的作用,主要他汀类药物针对卒中二级预防的重要硬终点RCT,阿托伐他汀是目前唯一有卒中二级预防证据的他汀,小 结,长期使用他汀我们担心什么？肝脏损害？肾功损害？应根据肾功能不全的严重程度，调整某些他汀剂量。肌肉损害？LDL-C达标后能否停药/减量？众多他汀如何取舍？,多数安全，常规监测，必要时减量/停药,较少见，易感人群加强监测,不能停药，低危患者可酌情减量,循证医学充分证据是取舍的金标准,THANK YOU,41,结束语,谢谢大家聆听！,
