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1、内科病例分析汇总心血管病例一病情简介 患者蒋昌荣，男，74岁。住院号667549。因“突发心前区疼痛2小时”入院。2小时前患者无明显诱因突然出现心前区压榨样疼痛，呈持续性，程度难忍受，可向左肩部放射，伴有濒死感，伴大汗淋漓，面色苍白。无心悸气促，能平卧。入院后予含服硝酸甘油后症状未能缓解。既往有高血压病史，最高血压达200/100mmHg。否认糖尿病、脑卒中病史，否认近期有重大外伤、手术史，否认血液疾病史。 查体：T 37.8 R 26次/分 P 95次/分 Bp 130/70mmHg 神志清楚， 急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性
2、罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率95次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。本患者的临床特点？ 查体：T 37.8 R 26次/分 P 95次/分 Bp 130/70mmHg 神志清楚， 急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率95次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。考虑诊断为？要和哪些疾病相鉴别？首要做哪些检查协助诊断？综上，诊断考虑为冠心病 急性心肌梗死鉴别诊断
3、：1. 心绞痛2. 急性心包炎3.急性肺动脉栓塞4.主动脉夹层5.急腹症 心绞痛：心绞痛的性质、部位与心肌梗死相似，但其疼痛的程度没有心肌梗死的剧烈，疼痛呈阵发性而非持续性，休息或含服硝酸甘油后症状可缓解。在心绞痛发作时心电图表现可有S-T段压低或抬高，但症状缓解后恢复正常，肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高，有时在不稳定型心绞痛中肌红、肌钙蛋白可升高，但一般不超过正常的两倍。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排除此诊断。 急性心包炎：急性心包炎也可有剧烈而持久的心前区疼痛，但一般疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，有时可闻及心包摩擦音，全身症状不如心肌梗死明显。心电图表现为ST段弓背向下
4、的抬高，T波倒置，无异常Q波的出现。肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排除此诊断。 急性肺动脉栓塞：急性肺动脉栓塞有胸痛、咯血、呼吸困难、休克及右心负荷急剧增加的临床表现（颈静脉充盈、肝大、下肢水肿），心电图有I导联S波加深，III导联Q波明显T波倒置。肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。行CTCA检查可明确诊断。 主动脉夹层：此类患者一般有高血压病史，有剧烈而持久的胸痛，开始呈撕裂痛，后呈闷痛，常放射到背、肋、腹部、腰、下肢，两上肢的血压和脉搏有明显的差别。肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。行CTCA检查可明确诊断。 急腹症：主要与表现为上腹部疼痛的心肌梗
5、死相鉴别，一般无心电图、肌红、肌钙蛋白、心肌酶等表现。可查血、尿淀粉酶，腹部B超、腹部CT明确。 怎样治疗?一、一般治疗1、休息：急性期12小时绝对卧床休息（被动翻身，床上大小便），如果没有并发症，24小时嘱患者在床上行肢体活动，第3天可下床活动。2、中流量吸氧。 3、监测生命征。 4、止痛。 吗啡、度冷丁二、心肌再灌注治疗主要有三种方式： 溶栓治疗； 介入治疗； 主动脉冠状动脉旁路移植术三、溶栓治疗适应症 溶栓治疗适应症： 两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联2mV，肢导联1mV）或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞； 起病12小时，年龄75岁； 起病时间达1224小时，但如果有进行性
6、缺血性胸痛，广泛ST段抬高可考虑。 溶栓治疗禁忌症： 既往发生过出血性脑卒中患者，1年内发生过缺血性脑卒中患者； 颅内肿瘤； 近期（24周）有活动性内脏出血； 疑为动脉夹层； 严重未控制的高血压（180/110mmHg）； 目前正在使用治疗剂量的抗凝药物或已知有出血倾向； 近期（3周）外科大手术；近期（2周）有在不能压迫部位的大血管行穿刺术； 近期（24周）有创伤史或心肺复苏史。介入治疗包括那些方式？急诊PTCA适应症？ 介入治疗： 急诊PTCA、支架植入术、补救性PCI、溶栓治疗再通者PCI。 急诊PTCA适应症： 心肌梗死患者； 有溶栓禁忌症患者； 心肌梗死并发心源性休克。（只处理引起本次
7、症状的相关血管）本患者选择哪种方式为好？ 综上，结合本患者的临床特点及既往病史，既可行溶栓治疗，也可行急诊PTCA。若病人就医医院有条件行PCI术，应首先急诊PTCA治疗，若无首先行溶栓治疗，再择期行PCI术。n 四、基础治疗：ABCDE方案 n A：抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷；抗心绞痛：硝酸类制剂 ;ACEIn B：预防心律失常，控制血压：倍他乐克、n C：血脂水平的控制，戒烟：他汀类降脂药物的使用（立普妥）n D：控制血糖、控制饮食n E：适当的体育锻炼，健康教育 第二天凌晨患者突然出现心悸、气促，不能平卧，烦躁，大汗淋漓，面色苍白。查体：Bp140/80mmHg 神志清楚，双肺布满
8、大量干湿罗音，心率106次/分，可闻及早搏，呈二联律，左胸骨左缘第3、4肋间可闻及收缩期吹风样杂音。腹部查体未见特殊异常。双下肢无水肿。1.此时患者出现哪些并发症，应作何处理？应补充哪些何种检查2. 心肌梗死患者能否应用西地兰？为什么？3. 高危心律失常包括？出现哪些并发症？应补充哪些检查 从本患者症状、查体结果考虑患者出现急性肺水肿、室性心律失常（二联律）、室间隔缺损。可行心电图、床边心脏彩超、电解质检查。n 心肌梗死患者能否应用西地兰？为什么？ 急性心肌梗死前24小时要慎用洋地黄制剂，因这时心肌兴奋性高，易引起电生理紊乱，从而诱发致命的心律失常（室速、室颤）。但在急性肺水肿时无禁忌。n 高
9、危心律失常包括？ 高危心律失常：频发的室性早搏、多源室性早搏、成对出现的室性早搏、R-on-T现象、短阵室速，此类心律失常极易发展为致命性心律失常（室速、室颤），必须及时处理。经上述处理后，患者症状好转。但当天下午患者在床上大便后出现大汗淋漓、面色苍白、头晕，血压0/0mmHg。心电监护提示：如下： 病例二 患者，何XX，男，43岁，因劳力性心悸、气促10年，加重1年，咯血7天于2006年10月12日入院。患者于10年前因劳累后出现心悸、气促，休息后可缓解，无胸痛，无畏寒发热，无头晕头痛，症状逐年加重，一直未作诊治。近一年来症状明显加重，上三楼即出现心悸、气促，休息可缓解。7天前出现咯血，量约
10、50ml，之后每天痰中带血，黑便，无畏寒、发热，无关节疼痛，无上腹部疼痛，无反酸、暧气。在当地医院就诊，予止血、抗感染，对症治疗，症状改善。发病以来，体重无减轻。既往于20多年前患“风湿性关节炎”。 体查：T36.8C P76次/分 R20次/分 BP101/69mmHg，贫血貌，全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，劲静脉无怒张；双肺呼吸音粗，双中下肺可闻及少量湿罗音；心界向左下扩大，心率76次/分，律整，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。实验室检查：血常规（2006年10月8日院外）：WBC11109/L ，RBC2.821012/L，HGB89.1g/L，PLT
11、226109/L，N70.8，PT15.3秒。入院后查血常规：WBC7.6109/L，RBC2.341012/L，HGB71g/L，PLT238109/L，PT14.9秒，大便OB（），血沉45mm/h，抗“O”111IU/ml，CRP2.87mg/L，TB25.6umol/L，DB7.0umol/L，TP53.3g/L，ALB31.9g/L,A/G1.5。 胸片示右中下肺野可见斑点斑片状阴影，心影明显增大，心胸比率约0.7，左主支气管稍受压，心前间隙变窄，肺动脉段膨隆，右肺门增浓，双侧隔面光滑，位置正常，双侧肋膈角锐利。心脏超声示左房、右室增大，二尖瓣瓣膜增厚，后叶见一0.40.6cm2的强
12、光斑，开放明显受限，瓣口面积0.9cm2，对合尚可，主动脉瓣瓣膜增厚，厚约0.34cm2，开放无受限，关闭见合不垄。一诊断及诊断依据 诊断：1.风湿性心脏病（风湿活动） 二尖瓣重度狭窄 心功能II级 2.肺炎依据：中年男性，病程长，既往有“风湿性关节炎病史，有劳力性心悸、气促10年，咯血7天，心脏听诊心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，有贫血的表现，白细胞升高，血沉增快，抗“O”升高，结合胸片及心脏超声结果。二鉴别诊断1.与表现为咯血的疾病鉴别：n 支气管扩张：有慢性咳嗽、咳痰及反复咯血史，X线多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。n 肺结核：常有低热，盗汗等结核中毒症状，干湿
13、性罗音多位于上肺局部，如出现慢性纤维空洞型肺结核，X线表现为密度较高，浓淡不一，有环形边界透光区的空洞等，痰找到结核菌可确诊。n 肺癌：多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽，胸痛及进行性消瘦，X线示结核球周围有卫星病灶，钙化，而癌肿病灶边缘有切迹、毛刺。三.治疗（结合开医嘱）思考题：n 1二尖瓣狭窄常见的并发症有哪些？n 2心房颤动的治疗目的是什么？n 3二尖瓣重度狭窄可应用洋地黄吗？如果可 以，什么情况下应用？病例三患者张世昌，男，65岁。住院号：640322。因“反复头晕、头痛10多年，加重伴呕吐、烦躁1小时”入院。患者于10多年前始出现头晕，头痛，多在活动是出现，休
14、息后可缓解，头晕呈非旋转性，无伴耳鸣、听力减退，与头颈部活动关系不大。头痛呈搏动性头痛，以前额明显，曾在当地医院诊治，多次测量血压均升高，最高达190/100mmHg，予降压药物治疗，症状可减轻或缓解，此后患者一直不规则服用降压药物，血压控制不详。1小时前患者与人争执后出现头晕、头痛症状加重，继而出现恶心、呕吐、烦躁、心悸、气促、大汗淋漓，无四肢感觉及运动障碍，无抽搐，由急诊收入院。 入院查体：T36.4 R28次/分 P95次/分 Bp250/140mmHg 神志欠清，对答不切题，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心相对浊音界向左下扩大，心率95次/分，律齐，A2亢进，心尖区可闻及
15、2/6级收缩期吹风样杂音。腹部查体未见特殊异常。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，膝反射正常。既往无糖尿病、肺部疾病史，家族成员中无类似病史。平素登8楼后方出现心悸、气促症状。入院后予急查：动脉血气分析、心电图、血常规，后再予生化全套、尿常规、心脏X线检查。结果如下：n 临床特点：（1）患者为老年的男性患者（2）因“反复头晕、头痛10多年，加重伴呕吐、烦躁1小时”入院。头晕呈非旋转性，无伴耳鸣、听力减退，与头颈部活动关不大。头痛呈搏动性头痛，以前额明显，多次测量血压均升高，最高达190/100mmHg，血压回降正常后症状可减轻或缓解。1小时前患者与人争执后出现头晕、头痛症状加重，继而出现恶心
16、、呕吐、烦躁、心悸、气促、大汗淋漓，无四肢感觉及运动障碍，无抽搐。（3）查体：T36.4 R28次/分 P95次/分 Bp250/140mmHg 神志欠清，对答不切题，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心相对浊音界向左下扩大，心率95次/分，律齐，A2亢进，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹部查体未见特殊异常。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，膝反射正常。（4）既往无糖尿病、肺部疾病史，家族成员中无类似病史。（5）辅助检查见上。n 问题一：n 1诊断？（应包括：分级、危险度分层、并发症诊断）综上诊断：高血压病（3级 极高危组） 高血压脑病 高血压心脏病 心功能I级问题二：应与
17、哪些疾病鉴别（主要指继发性高血压病）各自的特点？原发性高血压需与继发性高血压病鉴别，主要有以下疾病：n 肾性高血压（肾实质性、肾血管性）：肾实质性高血压一般先有肾脏疾病史如肾小球肾炎、糖尿病肾病等，蛋白尿比较明显，可伴有血尿，对降压药物的疗效较差；肾血管性高血压是有单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起。本型高血压进展迅速或突然加重，在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音，肾动脉造影可明确诊断。n 原发性醛固酮增多症：是由肾上腺皮质增生或肿瘤分泌醛固酮所致，以高血压伴低血钾为特征。血浆及尿醛固酮增多，血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大，药物疗效较差，可选择醛固酮拮抗剂螺内酯和长效钙拮抗剂。n 嗜铬细胞
18、瘤：起源于嗜铬组织（肾上腺髓质、交感神经节等）的肿瘤间歇或持续释放过多的肾上腺素、去甲肾上腺素引起。临床表现为：阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、脸色苍白。查VMA（3-甲氧基-4羟基苦杏仁酸）显著升高。n Cushing综合征：有糖皮质激素分泌过多引起。可伴有向心性肥胖、满月脸、水牛背、毛发增多症状。查24小时鸟17-羟、17-酮类固醇增多。n 主动脉缩窄：多数为先天性，少数有多发性大动脉炎引起。临床表现为上肢动脉压升高，下肢血压不高或降低。动脉造影可明确。n 1高血压急症定义？本患者属不属于高血压急症范畴？2其降压原则？3高血压患者血压控制目标值的选择？n （1）高血压急症：是指短时期
19、内（数小时或数天）血压重度升膏高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。（高血压危象、高血压脑病、主动脉夹层、急性左心衰、急性冠脉综合征）。n 结本患者临床特征，其属于高血压急症。n （3）高血压患者血压控制目标值：原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平。n 一般患者要求血压降到至少140/90mmHg。n 老年收缩期高血压，收缩压控制在140150 mmHg，舒张压90mmHg但不低于6570mmHg。n 合并有糖尿病肾病或慢性肾脏病患者血压应控制在130/80mmHg，有蛋白尿时应在125/75mmHg以下。n 合并脑梗塞、心梗
20、时收缩压控制在140160 mmHg最为理想，不要低于140mmHg。n 有急性左心衰时降到患者能最大耐受的水平。n 1临床上常用的降压一线药物有哪几类、各自的不良反应？n 利尿剂：噻嗪类（HCT）、袢利尿剂（速尿）、保钾利尿剂（氨体舒通）。主要不良反应是电解质紊乱和影响糖、脂及尿酸代谢。HCT可引起高尿酸血症，故痛风患者禁用；氨体舒通引起高钾血症，故不能和ACEI类药物联用，肾功能不全者禁用。n 受体阻滞剂：主要通过抑制中枢和周围的RAAS，及血流动力学自动调节机制起到降压的作用，常用药为倍他洛克（美托洛尔）。主要的不良反应为负性肌力、抑制窦性心律、房室传导系统及加重气道阻力作用，故在急性左
21、心衰、窦性心动过缓、房室传导阻滞、支气管哮喘患者禁用。另外，其还可以增加胰岛素抵抗、抑制交感神经、抑制性能力作用。n 钙通道阻滞剂（CCB）：包括二吡啶类（硝苯地平）和非二吡啶类 （维拉帕米、地尔硫卓），副反应少，适应症广，降压疗效好。二吡啶类可有反射性交感活性增强，引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿；非二吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，故不能在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者应用。n 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：副反应少，适应症广，降压平稳，能改善患者的长期预后，是患者获益最大的一种降压药。主要有卡托普利、依那普利等，主要的副反应有低血压、高血钾、干咳、血管性水肿。
22、妊娠妇女、高血钾、双侧肾动脉狭窄患者禁用，Scr 225moml/L 慎用。n 血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）。机理、生物效应及不良反应与血管紧张素转换酶抑制剂大体相似，但不引起干咳。主要包括：氯沙坦、颉沙坦，禁忌症与ACEIn 相同。n 2静脉降压药物有哪些？n 硝酸酯类制剂：n 硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。降压效果显著，不良反应少。代谢产物为氰化物，易引起氰化物中毒，故肾功能不全者慎用。剂量：1025g/ min。n 硝酸甘油：主要扩张动静脉，选择性扩张冠状动脉和大动脉。不良反应：头痛、心动过速、面色潮红、呕吐。剂量：从510g/ min逐步增加至2025g/ min。n 尼
23、卡地平（CCB）：主要用于高血压危象和高血压脑病，不良反应有心动过速、面部潮红、头痛等。剂量：0.5g/Kg起可增加致6g/Kg。n 地尔硫卓（CCB）：主要用于高血压危象和急性冠脉综合征，不良反应有面部潮红、头痛等。剂量：515mg/h静滴。n 拉贝洛尔：主要应用于妊娠或肾功能衰竭时的高血压急症，不良反应有头晕、体位性低血压、心脏传导阻滞。剂量：50mg缓慢推注，每隔15min可重复，总量不超过300mg。n 3比较合理的两种降压药物联合治疗方案有哪些？三种降压药物联合治疗必须包含哪类降压药？n （1）比较合理的两种降压药物联合治疗方案有：n 利尿剂+受体阻滞剂 n 利尿剂+ACEI或ARB
24、 n 二吡啶类钙通道阻滞剂+受体阻滞剂n 钙通道阻滞剂+ACEI或ARBn （2）三种降压药物联合治疗必须包含利尿剂n 4服用降压药物的疗程？ 一般终生服药消化系统病例一一、诊断、依据诊断:肝炎后肝硬化(失代偿期)依据:1、根据患者有慢性乙(或丙型肝炎史或嗜酒)史，2、病毒标志物（或DNA检查）阳性，3、临床有肝功能减退及门脉高压表现，4、影像学及肝功能试验阳性等临床诊为肝硬化。5、确诊靠病理：有假小叶形成。二、鉴别诊断1与表现为肝大的疾病鉴别: 慢性活动性肝炎，简称“慢活肝”。其特点是：(1)病程长，超过一年，可持续几年至几十年不愈。(2)乏力，肝区疼痛，食欲不振等症状持续存在，出现肝脾肿大
25、，质地变硬，消瘦，面色萎黄或灰暗无光等肝病面容及肝掌、蜘蛛痣等体征。 (3)出现痤疮、皮疹、关节炎、肾炎、溶血性贫血、心包炎、脉管炎、男性乳房发育或阴毛脱落、阳痿、女子月经紊乱、停经等肝外表现。 (4)肝功能检测可有谷丙转氨酶(GPT)反复异常，浊度和絮状试验持续升高，血浆白蛋白减少，球蛋白增加，蛋白比值异常，血清蛋白电泳球蛋白明显增加。（比较发现与早期肝硬化相似。常需活检病理鉴别。）原发性肝癌(1) AFP400ug/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肿大、坚硬及有结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。(2)AFP400ug/L，能排除
26、活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查具有肝癌特征的占位性病变；或有两种肝癌标志物（AKP、GGT、AFP、等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。（3）有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移灶（包括肉眼可见的血腥腹水或在其中发现有癌细胞），并能排除继发性肝癌者。与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别结核性腹膜炎（1）全身症状结核病毒血症常见，主要是发热与盗汗。后期有营养不良，表现为消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。 （2）腹痛：早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，或可始终没有腹痛。疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起
27、外，常和伴有活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。（3）腹部触诊一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征。 （4）腹水患者常有腹胀感，可由结核病毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水；结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多。 （5）腹部肿块多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。（6）其他：腹泻常见，一般每日不超过34次，粪便多呈糊样。腹泻有
28、多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱外，可能由伴有的溃疡型肠结核、广泛肠系膜淋巴结结核导致的吸收不良、不完全性肠梗阻、干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。有时腹泻与便秘交替出现。并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型性腹膜炎。梗阻近端的肠段可发生急性穿孔，肠瘘多见于干酪型，同时有腹内脓肿形成。缩窄性心包炎（1） 症状：劳力性呼吸困难为缩窄性心包炎的最早期症状，是由于心排血量相对固定，在搏动时不能相应增加所致。后期可因大量的胸水、腹水使膈肌上抬和肺部瘀血，以致休息时也发生呼吸困难并伴有咳嗽、咳痰，甚至出现端坐呼吸。由于心排量降低、大量腹水压迫腹内脏：器或肝脾肿大，患者可呈慢性病态，有软弱乏力、体重减
29、轻、食纳减退、上腹膨胀及疼痛等。（2） 体征：颈静脉怒张是缩窄性心包炎最重要的体征之一，其次有Kusmaul征，即吸气时颈静脉更加充盈。扩张的颈静脉在心脏舒张时突然塌陷也是一个体征。肝脏肿大、腹水及下肢水肿是常见的体征。脉压差变小，脉搏细弱无力。因僵硬的心包不受胸内压力影响，大约35合并有心包积液患者可发现奇脉。心浊音界正常或稍增大，多数患者有收缩期心尖负性搏动，在胸骨左缘一肋问可闻及舒张早期额外音，即心包叩击音。心率较快，有时可出现心房颤动、心房扑动等异常节律。慢性肾小球肾炎（1）慢性起病,或急性起病经治不愈转为慢性,病史1年以上；（2）病情迁延,时轻时重,肾功能逐渐减退,后期可出现贫血、电
30、解质紊乱等;（3）不同程度的蛋白尿、血尿、水肿及高血压;（4）辅助检查(如超声波、肾图、X线等)除外继发性者或其他疾患。与肝硬化并发症的鉴别1上消化道出血 （1）消化性溃疡：有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛病史，内窥镜确诊。（2）胃癌：近期有上腹隐痛不适，食欲不振，特别是直系亲属中有明确胃癌病史者。有明确的消化性溃疡，但腹痛规律消失或溃疡治疗效果不明显者。原因不明的消瘦、食欲不振、贫血等，大便潜血试验持续阳性。内窥镜确诊2肝性脑病（1）低血糖：是糖尿病患者用口服降糖药或胰岛素治疗的常见的并发症。低血糖早期症状以植物神经尤其是交感神经兴奋为主，表现为心悸、乏力、出汗、饥饿感、面色苍白、震颤、恶心
31、呕吐等，较严重的低血糖常有中枢神经系统缺糖的表现，如意识模糊、精神失常、肢体瘫痪，大小便失禁、昏睡、昏迷等。血糖浓度低于2.77mmol/l(50mg/dl)。 （2）尿毒症。尿毒症的临床表现非常复杂，可累及全身各个脏器和组织。（3）肝肾综合征：与慢性肾小球肾炎（见上）思考题:1.肝硬化代偿期与失代偿期的区别要点?2.在辅佐检查中,对肝硬化有确诊价值的是哪项?为什么?3.肝硬化的常见并发症有哪些?4.治疗肝硬化腹水时如何合理应用利尿剂?病例二一、 诊断、依据诊断:急性胰腺炎二、 1依据:临床表现；血尿淀粉酶的改变;影象学证据为诊断急性胰腺炎的三个标准，三个条件有两个满足就可确立诊断。重症胰腺炎
32、血尿淀粉酶可不高。2、分型：轻症。重症胰腺炎的临床特点：卡兰氏征、特纳征。腹膜炎体征，血性腹水。腹腔外多脏器受累为标准，包括(1).心脏：表现为休克、心动过速（常超过130次/分）、心律失常等心电图异常改变；(2).肺：呼吸困难、氧分压小于60mmHg；(3).肾脏：尿量小于50ml/24小时，血尿素氮、肌酐增高；(4).代谢：血钙离子浓度、pH值、白蛋白均减少或下降；(5).血液系统：红细胞比积下降，DIC发生；(6).神经系统：意识障碍。实验室检查：（1）血钙11.2mmol/l(无糖尿病史)；（3）白细胞18X109/L；（4）ALT250 U/L；（5）LDH350U；（6）BUN14
33、.3 mmol/L。（7）腹水淀粉酶明显升高。(8) B型超声波、CT:轻症者胰腺非特异性增大。重症者：单个或更多的胰外液体积聚；胰腺及其邻近部位气体积聚或意外液体大量累及腹膜后间隙。网膜囊或网膜脂肪变性，密度增加。本例不支持。二、鉴别诊断 消化性溃疡急性穿孔有典型的溃疡病史,腹痛突然加重,腹肌紧张如板状,压痛、反跳痛。肝浊音界消失,肠鸣音减弱，腹腔穿刺有脓性液体。X线透视：膈下有游离气体。 胆石症和急性胆囊炎有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，伴畏寒或寒战发热，皮肤巩膜黄染。墨菲氏征阳性，血尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。（阐明与胰腺炎的因果关系，列举病因）急性肠梗阻
34、 阵发性腹痛，腹胀，呕吐，肛门无排气排便。可见肠型及蠕动波，腹肌紧张，压痛，反跳痛，肠鸣音亢进或减弱，有气过水音。腹部X线可见液气平面。血尿淀粉酶轻度升高。 病毒性肝炎病人转氨酶升高、病毒标志物阳性，有肝功能损害。但不是病毒性肝炎。剧烈的腹痛及血尿淀粉酶升高不支持。肝功能损害与胰胆道炎症水肿、细菌内毒素等作用有关。心肌梗死有冠心病史，突然发病，心前区或上腹部疼痛。心律不整，心脏杂音及附加音。心电图及心肌酶有动态变化。血尿淀粉酶正常。思考题:1.为何血尿淀粉酶要升高三倍以上才考虑急性胰腺炎?2.为何说淀粉酶的高低与胰腺的受损伤程度不一致?（举例说明）3重症胰腺炎出现手足搐搦的机理是什么？病例三一
35、.诊断、依据诊断：消化性溃疡并出血依据1.病史,慢性、周期性、节律性上腹部疼痛,解黑便。2.体查: 中度贫血貌，上腹部压痛。3.实验室检查: 血红蛋白80/L 粪便隐血 + + +4.X线钡餐检查：球部激惹征和球部畸形。5. 确诊有待胃镜检查和黏膜活检。问题：消化性溃疡X线钡餐的表现？答：正面观，溃疡龛影呈圆形、椭圆型或线形，边缘光滑，周围可见水肿组织形成的透光圈，在愈合过程中，由于纤维组织增生，可见纤细的黏膜皱襞向龛影集中。在切面观，龛影可突出腔外，呈乳头状、半圆形或漏斗形。2X线钡餐检查为阴性，是否可除外消化性溃疡？答：不能。因为下述情况溃疡不能显示 （1）.溃疡过浅,钡剂不能填充;（2）
36、.溃疡壁龛内有黏液或血液;（3）.溃疡周围水肿的边缘将溃疡闭合;（4）.巨大十二指肠溃疡可与十二指肠溃疡正常的上、下穹隆,甚至十二指肠球极为相似。3 消化性溃疡内镜下的表现如何？答：溃疡通常呈圆形、椭圆型或线形，边缘锐利；基底光滑，为坏死组织所覆盖，呈灰白色或黄白色，有时呈褐色（陈旧出血）；周围黏膜充血水肿，略隆起；皱襞放射至溃疡壁龛的边缘。4胃镜检查和黏膜活检与X线钡餐检查比较，哪种检查的准确性高？为什么？答：胃镜检查不仅可对胃、十二指肠黏膜直接观察、摄影，还可在直视下取胃黏膜活检和HP检测。在溃疡太小或太表浅时， X线钡餐检查难以发现；X线钡餐检查发现的十二指肠球部畸形可有多种解释难以确诊
37、。 X线钡餐检查看似良性的胃溃疡中，部分为恶性的，反之部分看似恶性的胃溃疡，胃镜及病理检查证明是良性的。二、鉴别诊断1.消化性溃疡与功能性消化不良的鉴别？功能性消化不良临床表现为上腹部饱胀、反酸、嗳气、恶心、呕吐和食欲减退等。若为溃疡型，有时症状酷似消化性溃疡。但功能性消化不良检查无器质性疾病，胃镜检查胃黏膜正常或只有轻度胃炎。2. 消化性溃疡与慢性胆囊炎和胆石症的鉴别？慢性胆囊炎和胆石症的疼痛与进食油腻有关，疼痛位于右上腹部，放射至背部，伴发热、黄疸。胆囊肿大，墨菲氏征阳性，白细胞升高。对不典型者，需行B型超声、CT检查或胆道造影检查。3. 消化性溃疡与胃癌的鉴别？年龄45岁，上腹痛明显，纳
38、差，消瘦，贫血，大便潜血持续阳性者应警惕胃癌。 但早期胃癌与胃溃疡很难从症状上作出鉴别。必须依赖胃镜检查和黏膜活检和X线钡餐检查。X线钡餐检查(1).良性溃疡多圆形或椭园形或线形,边缘光滑整齐,而恶性溃疡形状不规则,边缘不整齐;(2).良性溃疡底部常平滑,而恶性溃疡底部可呈结节状;(3).良性溃疡突出在胃壁轮廓以外,而恶性溃疡多在胃壁轮廓以内; (4).良性溃疡周围黏膜水肿范围小,突入胃腔不深,形成边缘光滑而对称的充盈缺损;(5).良性溃疡的胃皱襞放射至溃疡口部,而恶性溃疡可以没有放射状皱襞或皱襞变钝和中断;(6).良性溃疡周围胃壁柔软,蠕动正常,而恶性溃疡周围胃壁僵硬,蠕动消失。 两者在内镜
39、方面表现：(1) 良性溃疡多圆形或椭园形或线形,边缘光滑整齐,而恶性溃疡形状不规则,边缘不整齐;(2).良性溃疡底部常平滑,有灰白或黄白苔覆盖，而恶性溃疡基底部凹凸不平，由于有坏死组织块和出血显得颜色污秽;(3).良性溃疡周围黏膜,形成边缘光滑而对称的充盈缺损;(4).良性溃疡的胃皱襞放射至溃疡口部,而恶性溃疡可以没有放射状皱襞或皱襞变钝和中断;(5).良性溃疡周围充血红晕，胃壁柔软,蠕动正常,而恶性溃疡周围胃壁僵硬,蠕动消失.4消化性溃疡与促胃液素瘤的鉴别？促胃液素瘤（卓艾综合征），胰腺D细胞瘤。因分泌大量的促胃液素，刺激壁细胞分泌大量胃酸引发溃疡。具有溃疡发生部位不典型、多发性、难治性的特
40、点。高胃酸， BAO15mmol/h（正常5mmol/h） MAO60mmol/h ,BAO/MAO60%（正常60%）高胃泌素:空腹血清促胃液素500pg/ml（正常：20-150pg/ml）三治疗（参照课本开医嘱）思考题:1.如何判断消化道出血量？2.如何判断有无活动性出血？。3.为何胃溃疡病人要做病理检查及复查内镜？4.如何选择根除HP方案？慢性阻塞性肺疾病本例临床特点：1.男性，80岁。2.反复发作的咳嗽、咳痰40年，并逐渐出现气促。3.体查;口唇轻度紫绀，桶状胸，右下肺闻少许小水泡音。4.实验室检查：白细胞中性分类增高，痰涂片可见：G+链球菌和G杆菌。血气分析示：低氧血症和高碳酸血症
41、。肺功能示：VCmax、FEV1、FEV1/FVC、FVC减低，RC增加。胸片示：双下肺纹理增重，右上肺增殖纤维病灶。 思考线索：慢性咳嗽为主要表现，反复多年，体检右下肺有湿性啰音，虽然每年发作时间不超过3个月，但体检可见桶状胸，胸片可见双肺纹理增重，肺气肿征，肺功能提示为阻塞性通气功能障碍，血气示低氧和高碳酸血症，故可诊断为COPD。 COPD的诊断依据：1.病史：咳嗽、咳痰、气短、喘息、吸烟史、职业史。2.体征：早期不明显，听诊可闻及呼气延长和呼气期的湿啰音。逐渐出现桶状胸语颤减弱，双肺的干湿啰音。晚期出现呼吸衰竭可出现发绀，右心衰的体征。3.实验室检查：白细胞总数和分类。痰液检查。血气分
42、析。4.X光胸片：桶状胸、肺含气量增加、纹理增重、横隔降低、心影缩小、右下肺动脉增宽、右心增大。5.肺功能检查（重要）：VCmax(最大肺活量)、FEV1（第一秒用力呼气容积）、FEV1/FVC、FVC（用力肺活量）减低，RV（残气量）增加肺功能变化特点：VC占预计值的38.9%，提示严重的限制性的肺功能障碍，但患者的TLC占预计值的86.8%，说明患者的RV明显增加，因为TLC=VC+RV，患者的RV/TLC为65%,提示明显的肺气肿，为慢支所致，患者的FEV1/FVC64.6，提示存在通气功能障碍，FEV134.（占预计值），提示为严重的通气功能障碍（为COPDB期）。血气分析的正常值为：
43、Po280100mmHg ,Pco23545mmHg，PH7.357.45，HCO32127mmol/L，正常Po2随年龄而减少，公式为PO2=1020.33年龄，该患者的PO2应为75.6 mmHg，实际PO270.1 mmHg，缺氧并不明显，但患者Pco252.4 mmHg，存在二氧化碳潴留。鉴别诊断1.肺结核活动性肺结核常常伴有低热、盗汗、乏力、咯血等症状，但老年人的结核中毒症状不明显，常被慢性支气管炎的症状给掩盖。同时，本例患者既往有肺结核病史，更应该注意是否有肺结核复发，但查痰和肺部CT、胸片未见活动病灶，可以排除。2.支气管哮喘 起病年龄比较年轻，往往有个人或家族过敏史，临床上以反
44、复的发作性的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为主要特征。胸部听诊可闻及呼气性哮鸣音。本例病史、症状、体征均不支持此病。3.支气管扩张多发于儿童或青年期，常继发于百日咳、麻疹和肺炎，有反复大量脓痰和咯血症状，可闻及固定性的湿啰音，胸部X线胸片可见支气管阴影加深或卷发影。支气管扩张又可为慢支的并发症，但本例患者无大量咳痰和咯血症状，胸部CT无支气管扩张的征象，可以排除。4.肺癌 多发于40岁以上的男性，常有痰中带血丝、刺激性干咳、胸痛。胸片可见团快样阴影或阻塞性肺炎。本例患者年龄较大，胸片右上肺可见高密度致密阴影，故要警惕肺癌的可能。但症状和检查不支持。5.心脏病 肺淤血可引起咳嗽，但常为干咳无痰，病史
45、、体征、X线检查、心电图有助鉴别。治疗目的1.阻止病情发展和疾病反复发作2.减缓和阻止肺功能下降3.改善活动能力，提高生活质量治疗方法1.停止吸烟2.控制职业性和环境污染3.抗菌素的应用 COPD急性加重期多与感染有关，包括病毒和细菌感染。使用抗菌素是治疗的主要措施。包括内酰胺类（青霉素、头孢类）、大环内脂类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类和磺胺类。针对性治疗和经验治疗。4.支气管扩张剂的应用 异丙托品 茶碱5.糖皮质激素6.祛痰药7.呼吸兴奋剂8.氧疗9.康复治疗支气管哮喘诊断：咳嗽型哮喘哮喘的诊断标准：1. 反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或气喘，与接触变应原、冷空气、物理、化学刺激、感冒、运动有关
46、。2. 可闻及呼气相的哮鸣音，呼气相延长。3. 症状可缓解或治疗后缓解。4. 症状不典型者至少具备下一项试验阳性：A.支气管激发试验或运动试验阳性B.支气管扩张试验阳性（FEV1增加15以上，FEV1绝对值增加200ml）B.最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20。咳嗽型哮喘的定义又称咳嗽变异型哮喘，是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的哮喘。临床的特点：1. 长期顽固性干咳。2. 多有明确的家族过敏史或其他部位的过敏病史，如过敏性鼻炎、湿疹。3. 有季节性，春秋为多。4. 支气管激发试验或扩张试验阳性，24小时峰值流速（FEFR）变异率20。5. 止咳化痰药、消炎药无效，而抗组胺药、2受体激动剂、茶碱类或激素可缓解。哮喘应和哪种疾病做鉴别1. 慢性支气管炎 支气管哮喘 慢支起病年龄 多于婴幼儿起病 中老年病史 反复发作、其他过敏性 长期吸烟、冬春反复发
