乳腺癌本科生教学课件.pptx

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1、乳 腺 癌,中山大学肿瘤防治中心,本 科 生 课 程 重 点,三级预防临床表现鉴别诊断治疗原则,全球乳腺癌流行病学,一个古老的疾病,内 容,解剖及生理流行病学病因及预防病理临床表现,诊断及鉴别诊断分期治疗预后,解剖及生理,应用解剖生理功能,应 用 解 剖,位置乳腺结构与乳腺有关的筋膜血液供应淋巴回流与淋巴结,应用解剖位置,边 界,内侧-同侧的胸骨旁线外侧-同侧的腋中线上缘-第二肋骨水平下缘-第六肋骨水平意义：腺体切除范围乳腺延伸至腋窝与腋窝副乳腺鉴别腋窝腺体小叶增生或纤维腺瘤与腋窝淋巴结鉴别,浅筋膜浅层与深层间,乳房的构成 腺体主要结构 脂肪 结缔组织 神经其他结构 血管(分布在其周围)淋巴管

2、 在整个乳房组织中,腺体比例相对较小，决定乳房轮廓及大小的主要因素主为脂肪组织和结缔组织意义：哺乳，义乳植入,腺体的构成,10-15个末梢膨大的腺泡、腺泡管、终末导管构成乳腺小叶，乳腺小叶构成乳腺腺叶15-20个左右的乳腺腺叶构成乳腺的实质乳腺腺叶呈放射状排列，腺叶间导管无交通意义：放射状切口损伤乳腺最小男性乳腺无小叶结构，男性乳腺癌无小叶癌,乳腺相关筋膜,乳腺悬韧带:垂直于胸壁纤维，连接着浅筋膜的浅层及深层，固定乳腺结构意义：癌、术后的疤痕组织或外伤引起的脂肪坏死等病变累及悬韧带时，由于悬韧带受到不同程度的牵拉可使病变表面的皮肤出现不同程度的凹陷（酒窝征）乳房下垂,乳腺小叶相关筋膜,包绕腺泡

3、及导管的纤维可随月经周期变化及表达金属蛋白酶及芳香化酶意义：促进乳腺癌细胞转移及促进激素依赖性乳腺癌细胞增殖其他部位的纤维组织不随月经周期变化,乳腺的血供,内乳动脉(50%)胸肩峰动脉(20%）-6肋间血管穿支(30%)意义：修复与重建,乳房的淋巴引流,大部胸大肌外侧缘腋窝锁骨下部分乳房上部淋巴胸大、小肌间锁骨下锁骨上 部分乳房内侧的淋巴肋间淋巴管胸骨旁（在第1、2、3 肋间胸廓内血管旁）双侧乳房间皮下交通淋巴管淋巴液可流向另一侧乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝,乳腺腋淋巴结分群,解剖学分群：淋巴清扫，但在标本上定位困难，临床意义受限病理学分群：基于乳腺癌转移特征。以胸小肌为解剖标

4、志Level I:胸小肌下缘的所有腋淋巴结Level II:胸小肌上下缘之间(含胸小肌深面和胸大、小肌之间）淋巴结Level III:胸小肌上缘的腋淋巴结,淋巴结引流,生理功能第二性征,生理功能哺乳,内 容,解剖及生理流行病学病因及预防病理临床表现,诊断及鉴别诊断分期治疗预后,Estimated Age-Standardized Incidence Rates of Breast Cancer(2016),Porter et al.N Engl J Med.2008;358:213-216.,Breast Cancer Incidence in Urban Shanghai,Per 100,0

5、00,Porter et al.N Engl J Med.2008;358:213-216.,Estimated Age-Standardized Breast Cancer Mortality Rates(2016),AGE DISTRIBUTION,病 因&预 防,病因,病因不明可能原因家族史与乳腺癌相关基因BRCA1/2月经、婚育因素乳腺本身疾病既往用药方面电离辐射营养饮食,乳腺癌的预防,乳腺癌的三级预防,一级预防病因预防消除致癌因素和病因，提高防癌能力，停止使用致癌物质二级预防三 早早发现、早诊断和早治疗三级预防康复预防对癌症术后病人进行的康复工作，使其减少并发症，防止致残，提高生存率

6、和生存质量,内 容,解剖及生理流行病学病因及预防病理临床表现,诊断及鉴别诊断分期治疗预后,病理（一）,非浸润性癌微小浸润癌浸润性癌,病理（二）,非浸润性癌导管内癌小叶原位癌导管内乳头状癌囊内乳头状癌,病理（三）,炎性乳癌,特殊类型,髓样癌,粘液癌,Paget 病,叶状肿瘤,转移途径,局部浸润区域淋巴结转移血道转移,内 容,解剖及生理流行病学病因及预防病理临床表现,诊断及鉴别诊断分期治疗预后,临 床 表 现,肿块皮肤改变乳头改变区域淋巴结肿大远处转移,临床表现肿块,按总论“肿物”的描述,临床表现皮肤改变,酒凹征cooper韧带受累,桔皮样变皮肤淋巴管堵塞,临床表现皮肤改变,皮肤卫星结节,皮肤溃烂

7、,临床表现皮肤改变,炎症样改变,炎症样改变,临床表现乳头改变,乳头回缩,乳头偏斜,临床表现乳头改变,乳头溢液,湿疹样变,临床表现区域淋巴结肿大,淋巴结肿大,淋巴结肿大,临床表现远处转移,肺转移,骨转移,内 容,解剖及生理流行病学病因及预防病理临床表现,诊断及鉴别诊断分期治疗预后,诊 断,病史体征辅助检查(主要讨论影像）,一.乳房视诊检查体位-病人端坐,两侧乳房充分暴露,乳房检查（主要是视诊与触感诊）,视诊内容 1.乳房的位置及大小 2.乳房的数目 3.乳房的外形乳房是否对称、发育情况如何、乳头是否对称,体格检查,体格检查触诊,通常将乳房分为6个部分 乳头及乳晕为中央部 以乳头为中心划水平和垂直

8、二线将乳房分为4个部分：内上、内下外上、外下 另加-腋尾部（及乳腺尾叶）,辅助检查,无创检查,放射检查：钼靶、MRI、CT超声核医学：PET/PET-CT、ECT,有创检查,乳管碘油造影摄片乳 管 镜 检 查超声、MRI、CT导向下肿块穿刺活检乳腺肿瘤实时灰阶超声造影,超声检查,Ultrasound Appearance Breast Masses,Simple Cyst Complicated Solid,Complex,钼 靶 检 查,辅助检查钼靶,肿块影,钙化,Screening Mammogram,Mammograms dont look fun but they can save a

9、 life!,Man o-gram,Mammographers Nightmare,乳腺MRI检查,Principles of Breast MRI,Pre-Contrast Post-Contrast,乳腺良恶性病变的MRI,Right Breast:2.5 cmmass UOQ,similar to mammo and US size.No evidence of multifocal or multicentric disease.,Dynamic Enhancement Patterns,Normal,Progressive(monophasic),Plateau(biphasic),

10、Washout,Benign Enhancement Pattern,Normal,Progressive(monophasic),Malignant-like Enhancement,Normal,Washout,鉴别诊断,乳腺纤维瘤乳腺囊性增生病大导管内乳腺状瘤积乳囊肿乳腺结核,鉴别诊断纤维瘤,Calcifications in FA,鉴别诊断囊肿,鉴别诊断导管内乳头状瘤,内 容,解剖及生理流行病学病因及预防病理临床表现,诊断及鉴别诊断分期治疗预后,病理分期,TNM分期,中国的TNM分期跟随NCCN临床指引,病理及分期（AJCC 2018),内 容,解剖及生理流行病学病因及预防病理临床表现

11、,诊断及鉴别诊断分期治疗预后,乳腺癌的治疗策略,手术化疗放疗内分泌治疗,靶向治疗生物治疗中医中药,乳腺癌治疗指南,乳腺癌的手术治疗,手术目的,肿瘤的预防肿瘤的诊断肿瘤的分期肿瘤的治疗,术式,预防性手术诊断性手术治疗性手术估息性手术重建与康复手术,乳腺癌手术,乳腺癌手术的变迁,1853年 St.Bartholomews（London）局部切除术1882年 Halsted 根治术1922年Handely 扩大根治术1948年（Patey）1952年（Auchincloss）改良根治术1980s Veronesi 保乳手术目前，美国BCT50%,Halsted4%(2017,ASCO),Breast

12、 Biopsies,Ultrasound Guided Bx,Stereotactic Guided Bx,MRI Guided Bx,乳腺癌的治疗性手术方式,根治、改良根治及扩大根治术保乳、保腋窝手术保留乳头乳晕复合体及乳房重建术,奠定“保乳手术”的著名临床试验 Veronesi U,et al.N Engl J Med 1981 Jul 2;305(1):6-11小于2cm,临床不伴有LNM 701例(RCT)根治术 349例 复发3例 区段切除+腋窝清扫+残余乳腺放疗 352例 复发1例DFS及总生存率无差异,Sentinel Lymph Node Biopsy,A.D.A.M.illu

13、stration used with licensed permission.,乳腺癌的术式,乳腺癌一期乳房假体植入重建,新近治疗早期乳腺癌的微创技术,HIFURFA内镜腋窝LND,乳腺癌的化疗-NCCN,目的：新辅助、辅助、估息、临床试验药物：蒽环类、烷化剂、紫杉类、铂类、生物碱类等方案：CMF、CE、CT、CEF、CET、TP、TX、NP等疗程：4-8毒副反应的处理,乳腺癌的化疗,乳腺癌的内分泌治疗,适合人群：激素受体ER、PR阳性治疗方法：序贯于手术和化、放疗之后，通常连续服药5年或更长时间。常用药物：雌激素拮抗剂（三苯氧胺）、芳香化酶抑制剂（阿纳曲唑、来曲唑、依西美坦）、卵巢抑制剂（戈

14、舍瑞林）雌激素受体下调剂：氟维司群,LHRH下丘脑,癌细胞,卵巢,促性腺激素(FSH+LH),雌激素,受体,乳腺癌内分泌治疗的作用机理,乳腺癌内分泌治疗的机制,EBCTCG:Tamoxifen,EBCTCG Lancet,2005 365:1687-1717,乳腺癌复发,乳腺癌死亡,治疗期5年,三苯氧胺的延续效应:治疗停止后,绝对获益在仍在扩大,11.4%,13.6%,延续效应5年,治疗期5年,延续效应5年,乳腺癌的放疗,局部晚期T4N2保乳术后局部复发骨转移疼痛的止痛,乳腺癌的放疗,传统放疗适形调强保乳后部分放疗,Dose:45Gy/25#/5 wks with 6/10MV LA or t

15、elecobalt,Improved radiotherapy techniques to Breast:3-D Field-in-field(FIF)technique increases dose homogeneity,FIF,Wedge,乳腺癌的部分照射,分子靶向治疗,目标：针对特定人群靶向药物：细胞毒药物、抗表皮生长因子药、抗血管内皮生长因子、特定细胞信号通道药物等。赫赛汀、拉帕替尼、贝伐单抗、作用：与肿瘤细胞表面特异性抗原或特异酶结合，抑制肿瘤细胞生长并促进其凋亡应用：可联合化疗药物或单独应用,erb-b1EGFRHER1,The EGFR/HER Family,靶向药物,HER2

16、 epitopes recognized by hypervariable murine antibody fragment,Human IgG-1,HER-2:TrastuzumabBench to Bedside Targets HER2 proteinHigh affinity(Kd=0.1 nM)and specificity95%human,5%murineDecreases potential for immunogenicityIncreases potential for recruiting immune effector mechanisms Early-stage bre

17、ast ca:2005-Herceptin+Chemo OS DFS,HER2阳性对生存期的影响,HER2阳性的乳腺癌患者的生存率降低！,中位生存期HER2 阳性3年HER2 阴性6-7年,Slamon DJ et al.Science 1987;235:17782,1987著名杂志科学发表HER2对乳腺癌的意义,HER2HER2是有别于肿瘤大小、淋巴结及激素受体外的乳腺癌重要预后因子HER2是肿瘤复发和生存期长短的独立预后因子,分子靶向联合化疗,HERA、NSABP B-31、NCCTG9891、BCIRG006、FinHer、PACS04以上临床试验均显示在化疗中加用赫赛汀增加了HER-2

18、（+）患者的疗效，可进一步降低转移复发风险，提高生存率。特别是与化疗联合应用疗效更佳。,87%,85%,67%,75%,NEventsACT1679261ACTH1672134,%,HR=0.48,2P=3x10-12,ACTH,ACT,Years From Randomization,B31/N9831,ASCO 2005,N9831 and B-31:Disease-Free Survival,PI3K/AKT/mTOR通路,113,生长因子受体蛋白酪氨酸激酶的激活可导致PI3K激活活化的PI3K激活底物PIP2产生第二信使PIP3PTEN通过催化PIP3脱磷酸化抑制PIP3产生,PDK1

19、与质膜上的PIP3结合后，磷酸化AKT活化的AKT激活mTORC1复合物，这一步受结节性硬化(TSC)复合体(TSC1和TSC2)负性调节,mTORC1复合物激活S6K、使4EBP1失活，导致蛋白转录和细胞生长,Ciruelos Gil EM.Cancer Treat Rev.2014;40:862-871.,mTOR抑制剂疗效的候选标记物,114,Wander SA,et al.J Clin Invest.2011;121:1231-1241.,预后,Prognostic Indicators,Tumor size Histologic Grade Estrogen and Progeste

20、rone Receptors Axillary Nodes Her-2/neu,Survival-sysucc,Survival-Fudan,图片演示,相关图片,以下图片有可能引起不愉悦，敬请斟酌参阅,乳腺肿瘤,乳腺肿瘤前哨淋巴结,游离皮瓣的多用途,保乳术后,局部复发的手术,巨大肿瘤,未 来 思 考,Addressing challenges in the treatment of breast cancer,Earlierdiagnosis,New chemotherapy regimens,Revised risk classification(St Gallen),Improved su

21、rgery,Improving outcomes,Improved radiotherapy,Managing side effects and pain,Molecular diagnostics,Effective cytotoxic agents,Targeted therapy,Endocrine therapy,Gene Expression Profiling to Predict Chemotherapy Response,24 patients treated with neoadjuvant docetaxel therapyDivided into responders and non-responders Identified 92-genes correlated with response to docetaxel,Molecular Portrait of Breast Cancers,致谢,所有为医学作出探索的前辈所有参与临床研究的患者为这次授课提供照片的患者及网络感谢同学们对乳腺肿瘤的关注，期待你们的努力成就消灭乳腺癌的理想。谢谢！,THANK YOU,中山大学肿瘤防治中心,韦尉东138 222 78328,