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1、ICU,的分级监测和基础护理,山东大学齐鲁医院,ICU,李金花,?,在,ICU,内，不同病种的监护内容各有侧,重。根据需要的监护项目，可将,ICU,内,的患者分为,3,级。,项目,级监测,级监测,级监测,血压,持续（有创）,持续（有创）,持续（无创）,心电监护,持续,持续,持续,体温,持续,每,46h,一次,每,h,一次,CO,每,26h,一次,必要时,必要时,CVP,每,26h,一次,每,2h,一次,必要时,PAWP,每,26h,一次,必要时,必要时,PVR,每,26h,一次,必要时,必要时,呼吸监测,每,26h,一次,每,8h,一次,必要时,血气分析,每,26h,一次,每,12h,一次,每
2、,24h,一次,酸碱分析,每,26h,一次,每,12h,一次,每,24h,一次,血电解质,每,24h,一次,每,24h,一次,每,24h,一次,血液学监测,每,24h,一次,每,24h,一次,每,24h,一次,肝、肾功能,每,24h,一次,每,48h,一次,入室一次,出入量小结,每,6,8h,一次,每,12,24h,一次,每,24h,一次,?,ICU,三级监测可供临床参考，但应根据病情,而定，如颅脑外科手术、颅脑外伤及心肺脑,复苏患者应进行高级神经活动监测和颅内压,监测。此外，胸部,X,线片、,CT,及血糖、血渗,透压、血药浓度测定等也应视具体情况而定。,?,体温监测,?,对于发热的患者必须积
3、极予以降温处理，以,减少患者的氧耗和能量代谢。对高热者，可,采用物理降温法，如冰毯、冰帽、冰袋、温,水擦浴、酒精擦浴等，也可根据医嘱应用安,痛定或吲哚美辛（消炎痛）栓肛入。,?,对于人工冬眠等低温治疗时，可给镇静剂、,冬眠合剂或肌松剂防止寒战反应，以,确保降,温效果。低温期间要严密监测体温、循环、,呼吸功能，患者可发生心律失常、血压下降、,呼吸减慢等，应及早发现和处理。低温期间,喉咽反射减弱，下颌松弛，应保持呼吸道通,畅和湿润，防止发生误吸和呼吸道梗阻。,?,低温治疗时皮肤及血管壁呈收缩状态，抗压,力减低，要定期为患者翻身、活动肢体，防,止压疮和深静脉血栓的发生。在复温期间要,注意复温速度，不
4、宜过快，以免出现复温性,休克和反跳性高热。,?,心电监护,?,患者进入,ICU,后应立即做,12,导联常规心电图，,作为分析心脏电位变化的基础,?,放置监护导联的电极时，应不影响做常规心,电图，也不能影响除颤时放置电极板，因此,必须留出并暴露一定范围的心前区。,?,放置电极时，应清洁局部皮肤，电极导线应,从颈前引出后连接示波器，不要从腋下引出，,以免患者翻身时拖拉电极、折断导线，影响,心电监测。,?,为获得清晰的心电图波形，要选择最佳的监护导联,放置部位。应选择,P,波清晰的导联，通常是导联。,QRS,波群的振幅应有一定幅度，足以触发心率计数。,?,注意避免各种干扰（交流电干扰、肌电干扰）所致
5、,的伪差。,?,胸壁综合监护导联作为心电监护，可用以观察心率,及心律，但不能依此分析,ST-T,改变或试图详细解释,心电图，也不作为诊断心脏器质性病变的依据。,?,血压监测,?,血压监测是患者生命体征监护中重要的一项，,它可以指导治疗，有助于判断疗效及预后，,并可用于进一步进行,CO,、体循环阻力（,SVR),等的计算。,?,血压过高，提示高血压病，或与疼痛、紧张、,发热有关；血压过低，提示血容量不足、心,功能差、休克等。收缩压,90mmHg,时应严,密监测，,60mmHg,时应急救。,?,中心静脉压（,CVP,）监测,CVP,代表右心房或上、下腔静脉近右心房处,的压力。正常值为,512cmH
6、,2,O,。它可反映,体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压,或右心功能的变化，对指导补液和补血的量,及速度、防止心脏过度负荷及指导应用利尿,药等具有重要的参考意义，因此也是,ICU,患,者，尤其是心血管术后患者循环功能的重要,监测项目。,?,临床上常将血压数值结合中心静脉压值进行,综合分析，进行病情评估。护理人员应了解,其变化的临床意义与处理原则。,BP,与,CVP,变化的临床意义及处理原则,指标,临床意义,处理原则,BP CVP,有效循环血量不足,补充血容量,BP CVP,外周阻力增大或循环负荷过重,使用血管扩张药或利尿药,BP,正常,CVP,容量负荷过重或右心衰竭,使用强心与利尿药,BP
7、,CVP,正常,有效循环血量不足或心排血量减少,使用强心、升压药、少量输血,BP,CVP,进行性,有心包填塞或严重心功能不全,使用强心与利尿药、手术解除心包填塞,?,脉搏血氧饱和度（,Spo,2,）监测,?,Spo,2,是用脉搏血氧饱和度仪经皮测得的动脉,血氧饱和度值。脉搏血氧饱和度仪是利用氧,合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱不同设,计而成。,?,Spo,2,能及时发现低氧血症，指导机械通气模,式和吸入氧浓度的调整。正常,Spo,2,94,，,90,提示有低氧血症。,?,干扰因素,低温,35,低血压,50mmHg,应用血管收缩药物使脉搏波动减弱时,血液中存在与氧和血红蛋白吸收光谱一致,的物质如
8、亚甲蓝、高铁血红蛋白、碳氧血红,蛋白时也影响其结果的正确性。,?,ICU,的基础护理,基础护理是,ICU,临床护理工作的,重要组成部分，优质的基础护理质量不仅与患者康,复息息相关，而且也体现医院的整体护理水平。要,做到：,?,制度化：明确基础护理质量标准,?,针对性：评估临床体征，采取个体化的基础护理措,施。,?,延续性：落实护嘱制度，保持高质量的护理效果。,?,持续质量改进：不断评估基础护理效果，纠正错误，,制定预防措施。,?,呼吸道：保持呼吸道的通畅，包括及时清除,呼吸道分泌物，落实胸部物理治疗方法，协,助患者保持安全、舒适的体位。,?,严格采用无菌技术：包括保持输液通畅、各,种引流管、导尿管通畅，严格遵守无菌技术,操作规程，防止交叉感染的发生。,?,加强生活护理：包括加强,眼睛,、,口腔,和,皮肤,等护理，,使患者感到舒适，预防并发症的发生。,?,对危重患者护理质量的高低，首先与观察能力有关，,护士必须加强观察技术，密切观察患者病情和生命,体征的变化，并作出综合判断和处理。,?,对已脱离危险期、病情相对稳定的患者，要帮助其,进行日常生活能力的锻炼，尽可能使其生活有规律，,以恢复其独立生活的能力。,谢谢,
