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1、NCCN,成人癌痛临床实践指南解读,2019,年,第一版,NCCN,指南目录,Acute Myeloid Leukemia,Bladder Cancer,Bone Cancer,Breast Cancer,Central Nervous System Tumors,Cervical Cancer,Chronic Myelogenous Leukemia,Colon/Rectal Cancer,Esophageal Cancer,Gastric Cancer,Head and Neck Cancers,Hepatobiliary Cancers,Hodgkins Disease,Kidney C
2、ancer,Melanoma,Myelodysplastic Syndromes,Multiple Myeloma,Neuroendocrine Tumors,Non-,Hodgkins Lymphoma,Non-Melanoma Skin Cancers,Non-Small Cell Lung Cancer,Occult Primary,Adult Cancer Pain,Pediatric Cancer Pain,Ovarian Cancer,Pancreatic Adenocarcinoma,Prostate Cancer,Small Cell Lung Cancer,Soft Tiss
3、ue Sarcoma,Testicular Cancer,Thyroid Carcinoma,Uterine Cancers,.And more,NCCN,成人癌痛临床实践,指南目录,?,?,?,?,?,?,?,?,?,全面筛查和评估,未使用阿片类药物患者的疼,痛治疗,短效阿片类药物治疗中重度,或持续加重疼痛的疗效,疼痛的后续治疗,止痛治疗同时的监护,疼痛强度评分,临床操作相关的疼痛与焦虑,全面疼痛评估,癌痛综合征,?,?,?,?,?,?,?,?,?,阿片类药物的使用原则、滴,定和维持,阿片类药物副作用的处理,神经病理性疼痛的协同镇痛,药物,社会心理支持,患者与家属宣教,非药物治疗,处方,NS
4、AID,和对乙酰氨基酚类,药物,疼痛专科会诊,介入治疗策略,疼痛,定义,疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤,相关联的感觉和情绪体验。,最常见的肿瘤相关症状之一,癌痛,癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关,性疼痛对患者的影响有所不同。,约,1/4,新诊断恶性肿瘤,的患者、,1/3,正在接受治疗,的患者以及,3/4,晚期肿瘤患者,合并疼痛。,WHO,三阶梯镇痛原则,世界卫生组织,(WHO),确立的三阶梯镇痛原则是广泛接,受的癌痛指南。,它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药,(NSAID),作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，,再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。,它是优秀
5、的教育工具，但,癌痛的处理远比“三阶梯治疗”,建议复杂,。,WHO,三阶梯,VS,.,NCCN,指南,WHO,基本原则,按阶梯给药,尽量口服,按时给药,个体化,注意具体细节,NCCN,指南,按阶梯给药,二阶梯弱化,尽量口服,按时给药,短效阿片滴定灵活,个体化,注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,NCCN,成人癌痛临床实践指南,本指南由,NCCN,成人癌痛专家组制订，在很多重要,领域具有独树一帜的观点：,疼痛强度必须量化；,必须进行正规全面的疼痛评估；,必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；,必须提供社会心理支持；并且,必须向患者提供有关的教育材料。,癌痛治疗,疼痛筛查,全面
6、疼痛评估,疼痛的治疗,阿片药物的滴定、处方、维持,阿片类药物副作用的处理,神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用,介入,/,疼痛专科治疗,社会心理支持,患者与家属宣教,非药物治疗,疼痛筛查,疼痛,疼,痛,筛,查,?,确定疼痛强度和性质,?,要求患者描述疼痛性质,?,严重的、未经控制的疼痛属于内科急,症,每次后续随访时重新筛查,无痛,预期会出现疼痛的事件或操作,疼痛强度评分,临床常用的量表为,数字评分量表和分类量表,数字评分量表,?,?,口述：“你有多痛？”评估范围从,0(,无痛,),到,10(,痛到极点,),书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无痛
7、,痛到极点,分类量表：,?,“你有多痛？”,无,(0),轻度,(13),中度,(46),，,或者,重度,(710),疼痛强度评分,面部表情疼痛分级量表,0 2 4 6 8 10,这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸,依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛,程度的那张脸（立即）,无语言交流能力患者的疼痛评估,全面疼痛评估,未使用,阿片类药,物的患者,见未使用阿片类药物,患者的疼痛治疗,疼痛评分,13,或,疼痛评分,410,与肿瘤急症无,关的疼痛,病因,?,病理生理,?,特殊癌痛综合征,?,使用,阿片类药,物的患者,预期会出现,疼痛的事件,或操作,
8、见临床操作相关,的疼痛与焦虑,与肿瘤急症相关的疼痛：,?,骨折或承重骨骨折先兆,?,脑转移,?,硬膜外转移,?,软脑膜转移,?,与感染相关的疼痛,?,内脏穿孔,(,急腹症,),根据上述步骤进行止痛，,进行,肿瘤急症的针对性,治疗,(,例如：手术、激,素、放疗、抗生素,),全面疼痛评估,?,疼痛病史,?,疼痛部位（牵涉痛位置,/,有无放射）、强度、性质、活动对,疼痛强度的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前,的疼痛治疗计划、目前的疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相,关的特殊问题,?,社会心理因素,?,医疗史,?,体格检查,?,相关实验室和影像学检查,?,疼痛诊断：,病因：,癌症,癌症治疗或临床
9、操作,伴发病或非癌症,病理生理学：,伤害感受性,神经病理性,癌痛病理生理学分类,伤害感受性,?,?,?,?,躯体和内脏结构遭受伤害,并最终激活疼痛感受器引起；,疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；,躯体,伤害感受性疼痛：能,精确定位,，主诉为刀割样、搏动,性和压迫样疼痛,内脏,伤害感受性疼痛：常,更加弥散,，表现为钝痛和痉挛痛。,神经病理性,?,?,外周或中枢神经系统遭受伤害,引起；,可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。,未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗,快速,进行短效阿片类药物剂量滴定,?,开始针对肠道症状进行处理,?,?,识别和治疗副作用,协同镇痛治疗,见短效阿片类,药物对中,-,重
10、度,疼痛的疗效,在,24,小时内,再次,评估以满足患者,对舒适度和功能,需求的期望目标,?,对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加,重度,疼痛评分,710,?,提供社会心理支持,?,对患者及家属进行宣教,?,最佳的非药物治疗,未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗,进行短效阿片类药物剂量滴定,?,开始针对肠道症状进行处理,?,?,识别和治疗副作用,协同镇痛治疗,见短效阿片类,药物对中,-,重度,疼痛的疗效,?,对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加,中度,疼痛评分,46,?,提供社会心理支持,?,对患者及家属进行宣教,?,最佳的非药物治疗,在,2448,小时内,再次评估以满足,患者对舒适度和,功能需求的期望,目
11、标,未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗,如果患者未使用镇痛药，可考虑使用,不含阿片类的,NSAID,或对乙酰氨基酚,或,?,考虑进行短效阿片类药物剂量滴定,?,开始针对肠道症状进行处理,?,?,识别和治疗副作用,协同镇痛治疗,轻度,疼痛评分,1-3,?,对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加,?,提供社会心理支持,?,对患者及家属进行宣教,?,最佳的非药物治疗,在每次就诊及,需要时再次评,估疼痛，以满,足患者对舒适,度和功能需求,的期望目标,短效阿片类药物治疗中重度或持续,加重的疼痛的疗效,疼痛评分,4,或,出现疼痛,急症的临,床征象,初始剂量,后续剂量,未使用,阿片类药物,口服,(60,分钟达峰,)
12、,口服,515 mg,即,释硫酸吗啡或等,效药物,使用,阿片类药物,计算前,24,小,时所需口服总,量给予总量的,10-20%,?,给药,60,分钟,后再评估,疗效和,副作用,疼痛评分,未变或增,加,疼痛评分,降至,46,剂量增加,50-100%,如果,23,个剂量周,期后疗效不佳,j,，,考虑静脉滴定或全,面疼痛评估,给药,60,分钟后再评估,随访,24,小时,?,计算,24,小时总量,?,转换成长效药物,?,计算,24,小时,总量的,10%20%,?,重复相同剂量,疼痛评分,降至,03,按需给予当前,有效剂量,?,给药,23,小时,后再评估以确,定有效剂量,?,疼痛的后续治疗,短效阿片类药
13、物治疗中重度或持续,加重的疼痛的疗效,疼痛评分,4,或,出现疼痛,急症的临,床征象,初始剂量,后续剂量,未使用,由医护人,阿片类药物,员进行静,脉注射,（,15,分钟,达峰作用）,或患者自,使用,控镇痛,阿片类药物,静脉给予,25,mg,硫酸吗啡或,等效药物,计算前,24,小,时所需总量，,转换为等效的,静脉用总剂量，,给予总量的,10-,20%,?,给药,15,分钟,后再评估,疗效和,副作用,疼痛评分,未变或增,加,疼痛评分,降至,46,剂量增加,50-100%,如果,23,个剂量周,期后疗效不佳,j,，,考虑改变策略或全,面疼痛评估,给药,15,分钟后再评估,重复相同剂量,疼痛评分,降至,
14、03,按需给予当前,有效剂量,?,给药,23,小时,后再评估以确,定有效剂量,?,疼痛的后续治疗,疼痛的后续治疗,重度,疼痛评分,710,考虑改用缓释剂，必要时进,行解救治疗,再评估后调整治疗方案，以,最大限度地降低副作用,如有指征，行协同镇痛治疗,提供社会心理支持,对患者及家属进行宣教,提供书面镇痛治疗计划,在,24,小时内再,次评估,中度,疼痛评分,46,在,24-48,小时,内再次评估,轻度,疼痛评分,1-3,见止痛治疗同时的监护,阿片类药物的处方、滴定和维持,一般原则,恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐,受的副作用的剂量。,根据前,24,小时内使用阿片类药物的总剂量（
15、按时给药以及按,需给药的剂量）计算增加剂量。,增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状,的严重程度,当非阿片类药物达到最大量时，如对乙酰氨基酚剂量,4000mg/d,，将阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂。,如果患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于,4,分，考虑阿,片止痛药减量,25%,，然后再评估止痛效果。并且对患者进行,密切随访以确保疼痛不再加剧。,经过,5,个半衰期可以达到稳态。,阿片类药物的处方、滴定和维持,一般原则,从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物的原则：,1.,计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的,24,小,时总量。,2.,计算出新阿片类药物的等效剂量。,
16、3.,如果疼痛得到有效控制，减量,25%-50%,以减少不同阿片,类药物之间的不完全性交叉耐药。第一个,24,小时内，充分、快,速地滴定剂量以达到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予,100%,的等效镇痛剂量或加量,25%,。,4.,最后，将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的给药次,数平分（如常规口服吗啡需每,4,小时服用一次，即分为,6,份；吗,啡控释制剂每,12,小时用药一次，即分为,2,份）。,阿片类药物的处方、滴定和维持,维持治疗原则,对于持续性疼痛，最好,按时,给阿片药物，同时处方短效药物,治疗爆发痛,当,24,小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿,片类药物更换为,缓释,
17、阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。,对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急,性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末,出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗,尽,量使用短效的缓释阿片类药物,如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片,类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可,增加缓,释阿片类药物的剂量,。,阿片类药物的处方、滴定和维持,转换为芬太尼透皮贴剂,1,.,在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状,态。,对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂。,2.,计算出所需的,24,小时肠外吗啡的等效剂量。,3.,根据下面列
18、出的剂量范围换算出每小时毫克数，若每小时剂量大于,100mg,，,则需使用多片贴剂。,4.,贴剂的疗效持续时间为,72,小时，对于有些患者可能只维持,48,小时。发热、,用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放，应尽量避免,5.,同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初的,8-24,小时可,能尤为需要。根据,72,小时内阿片类药物的额外平均需要量来增加贴剂的剂,量。当贴剂作用稳定时，仍需继续处方药物治疗爆发痛。,阿片类药物的合理选择,最佳镇痛药的选择取决于,疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴,随疾病。,美国常用的阿片类药物为,吗啡、羟考酮、,氢吗啡酮和芬太,尼。,阿片类转换,镇痛和副作用之
19、间更好的平衡,1,）如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等,效剂量的其他阿片类药物。,2,）口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，,以免造成过量或剂量不足,不推荐,用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动,-,拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。,阿片类药物的给药途径,目的：,确保达到有效镇痛，创伤性最低、最简便、,最安全。,首选：,口服给药,是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者,尽量,口服。,经胃肠外输注、静脉给药或皮下给药,推荐用于无法吞,咽或有阿片类药物吸收障碍的患者。,阿片类药物副作用的处理,阿片类药物副作用的处理原则,对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。,可使用,最大
20、剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治,疗，来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副,作用。如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物转,换。,有必要进行多系统评估。,要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。,应将症状视为促发因素进行评估。,便秘,该指南强调,预防的重要性,预防措施,?,预防性用药,刺激性泻药,+,大便软化剂,?,?,?,阿片类药物加量，泻药也应增加,增加液体摄入,增加膳食纤维,如果条件允许，适当参加锻炼,如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理,恶心,强调,预防的重要性,预防措施,?,在处方阿片类药物的同时给予止吐药,如果出现恶心、恶心持续,1,周以上或更换几种阿,片药物并
21、采取措施后，恶心仍然存在可进行相,应的处理。,其他副作用,瘙痒,谵妄,精神运动和认知受损,呼吸抑制,过度镇静,神经病理性疼痛的协同镇痛药,抗抑郁药：三环类（阿米替林,/,丙咪嗪等）,文法拉辛、安非他酮等,抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林、拉莫三嗪,局部用药：,5%,利多卡因贴片、辣椒碱,试用皮质类固醇,介入,/,疼痛专科治疗,介入科转诊指征：,疼痛可能通过神经阻滞得到缓解,?,无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛,效果,?,疼痛科转诊指征：,由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方,法可缓解疼痛或改善机体功能,其他,社会心理支持：,支持,/,技能训练,患者与家属宣教：,强调向患者及家属传递
22、的信,息,非药物治疗,：物理治疗,/,认知训练,处方,NSAID,和对乙酰氨基酚类药物：,对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素的患者，,慎用,NSAID,NCCN,成人癌痛临床实践指南,关键点,全面癌痛评估的目的,判断疼痛的,病因,和,病理生理,机制,（躯体性、内脏性或神经病理性）,阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况,而定；尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛,稳定后改用缓释制剂；,口服给药是慢性疼痛治疗的,首选途径,重视不良反应的,预防,和处理,注重癌痛的,综合治疗,NCCN,成人癌痛临床实践指南,2019 VS.,2019,总结,两版总的原则一致,新版内容更细化、更全面、更完善,新版临床指导性更强,
