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1、全腔静脉肺动脉连接护理查房,1,.,概 念,Fontan术：又名全腔静脉肺动脉连接术（TCPC）:将体静脉回流至右心房的血引导入肺动脉，消除血液在心腔内的混合，并使有功能的心室成为向体循环泵血心室的一种手术。,2,.,适应症,三尖瓣闭锁,肺动脉闭锁,单心室,左室发育不全综合症,3,.,禁忌症,肺血管阻力高，肺动脉压高心室舒张末压升高，收缩功能低下肺动脉发育不全或房室瓣有返流左房压力高，左心室功能不全,4,.,肺动脉闭锁合并室间隔缺损病理生理,下腔静脉血,右心室,左心室,右心房,室间隔缺损,右向左转流,低氧血症,5,.,手术目的,1：增加肺血流，提高动脉血氧含量，改善缺氧症状，改善生活质量。2：
2、右肺动脉开窗，为了缓解肺循环的前向阻力。,6,.,手术方式,人造血管作下腔至上腔近心段的心房内隧道,7,.,上腔静脉近心端与肺动脉吻合,8,.,上腔静脉-肺动脉双向转流术,9,.,手术优点,方法简单 保护心肺功能和正常窦性心律 心外管道不易受压力影响而变形，可产生较 好的血液动力学和流体力学效应 冠状静脉窦处于低压腔内，可防止冠状静 脉高压所引起的心功能不全。术后近、远 期效果好,10,.,受限因素,年龄必须较大(23岁以上)，使外管道与下腔 静脉管径相匹配。人工血管应用于静脉系统，其远期效果待进一 步观察。也有用下腔静脉与主肺动脉直接吻合，这能保证腔肺动脉有潜在的生长能力，且无血栓形成危险。
3、但该术式受条件限制较多 怎样使上、下腔静脉与肺动脉吻合口的部位、角度达到最佳，使上、下腔静脉血的汇合能耗最小，同时又使腔静脉血在肺内达到均匀分布；也是全腔手术需要注意和考虑的问题。,11,.,病史,患者，女，段思淼，五岁，双向格林术后5年，为进一步治疗于2010年11月11号门诊以“先天性心脏病，肺动脉闭锁，三尖瓣发育不良，右心室发育不良，房间隔缺损，室间隔缺损，双向格林术后”收入院，于11月20号行全腔静脉肺动脉连接+右肺动脉开窗术，术后第二天因血管堵塞行血栓清除术，术后给予呼吸机辅助呼吸、NO、扩血管、维持循环功能、水电解质酸碱平衡、抗感染等对症治疗，于12月10号出ICU。,12,.,既
4、往史,平素体质一般，易患感冒，运动耐量较同龄人差，否认肝肾重要脏器疾病史青霉素过敏。,13,.,辅助检查,心脏超声：右侧房室瓣发育不良，左侧房室瓣形态，结构，及启闭未见明显异常。大动脉关系走形正常，过房间隔缺损右向左分流。CT检查：肺动脉闭锁，三尖瓣发育不良，右心室发育不良，房间隔缺损，室间隔缺损,14,.,术后护理要点,体位辅助通气心率及心律 CVP的观察抗凝治疗胸腹腔积液的观察,15,.,体位,便于血流入肺，增加下肢血液回流，术后早期应注意，患儿应保持中凹卧位，即“V”字形体位，由于患儿本次手术是下腔静脉连接肺动脉，所以上半身抬高30，下肢抬高3045。,16,.,辅助通气,呼吸机不用呼气
5、未正（PEEP）辅助，以免加大入肺血流阻力，应采取高频（呼吸频率2428次每分）低潮气量（KG*7.5或KG*8mL)辅助通气方式，Pao2保持在90-100mmhg，尽早鼓励患儿自主呼吸，尽早拔除气管插管及恢复主动活动。,17,.,心率及心律,心率及心律：手术及麻醉药物的影响、缺氧、酸碱失衡、电解质紊乱等均可导致心律失常，术后严密监护心电图变化，维持窦性心律，心率在110次/min120次/min为宜，并注意及时纠正电解质紊乱及酸碱失衡，尤其是保证正常血钾水平。充分供氧，保证充足的血容量和冠状动脉灌注，避免心肌缺血。,18,.,CVP的观察,维持较高的CVP:术后2小时以内要严密监测CVP，
6、一般在12-15mmhg，为提升及维持血压，要输全血，血浆，白蛋白。CVP肺血流减少，可影响肺血的气体交换影响血氧含量 CVP肺血流增多，可使肺循环阻力肺动脉压 将CVP 和动脉血压稳定于合适水平。术后早期不用血管扩张剂，以防止血管扩张，导致后负荷下降及血压降低。,19,.,抗凝治疗,患者使用了人工血管，术后易出现血栓或凝血，使用肝素钠静脉泵入，注意观察患儿循环，使血压及CVP维持一定的水平，如有异常，及时配合医生给予处理。,20,.,胸腹腔积液的观察,1.若经大量输液，输血及胶体制品，CVP仍很低，血压处于低水平，应检查有无胸腔积液，并配合医生做好处理。2.体检腹部叩诊有浊音或有移动性浊音，
7、如确有腹腔积液，可根据病情需要，进行腹穿，但要注意及时补充白蛋白或胶体溶液。控制晶体液量，以免血管内水分过多进入组织间隙及形成胸腹腔积液。,21,.,术后并发症乳糜胸,1.原因：肠道吸收脂肪入淋巴管到胸导管，进入上腔静脉，若CVP过高，使胸导管压力过大破裂或淋巴管及乳糜池损伤，导致脂肪进入胸腔，发生乳糜胸。2.观察：术后早期（2-6周）密切观察是否有水，钠潴留（肝大，腹水）以及胸腔或心包积液，注意限制液体的摄入量，适时用利尿剂，控制饮食的摄入，给予高蛋白，低脂饮食，必要时禁食。注意观察引流的颜色，量。,22,.,术后并发症血栓,梗阻或血栓：术后血栓形成是一较常见的并发症，多发生于术后3个月内，
8、超声心动图可作为术后常规检查，以及时发现梗阻或血栓形成。患儿下腔连接了人工血管，由于机体本身的排异反应或血流速度过慢，易出现梗阻及血栓，术后46h胸腔引流不多，遵医嘱给予肝素钠抗凝，患儿拔管后，给予华法令口服6个月。抗凝期间，注意观察有无因抗凝不当引起出血，同时教育病人及时发现如皮肤淤点、淤斑、鼻出血、牙龈出血等早期出血症状，及时调整抗凝药物剂量，防止出现内出血。每天查血检，测出凝血时间，保持凝血酶原时间（PT）维持在15 s18 s，（部分凝血酶原时间）APT T（2030S）维持在4060S。,23,.,术后并发症胸腹腔积液,胸腹腔积液：术后肺循环阻力过高，下腔静脉血回流受阻，加上抗凝效果
9、不明显，血流速度过慢，产生大量的胸水及腹水，从而导致肝肾功能下降，循环不稳。注意观察引流管的色，质，量，保持管道的通畅，定时挤压引流管，如有异常及时通知医生。,24,.,护理问题-出血：与手术损伤，抗凝诱发出血有关,1：密切观察引流管引流情况，观察引流液的量及性状。2：及时挤压引流管，防止管道扭曲，脱落和堵塞。3：使用肝素，华法林期间，注意观察皮肤有无出血点，同时教育病人家属及时发现早期出血症状,25,.,舒适的改变-与手术时间长，术后给予特殊体位，治疗有关,1：在手术前期被迫体位的情况下，尽量使其减少受压部位，空荡地方垫水枕或枕头。2：拔完管之后，在不影响医疗护理操作的情况下，让患者自己安置舒适体位。3：帮助患者早期功能锻炼，四肢在床上抬高活动。增加肌力，使其能早日下床活动。,26,.,肺不张与肺部感染，痰液粘稠不易咳出有关,1：患者带管期间，要注意观察血气分析及气道阻力，及时清理管道内的痰液。2：拔完管之后要鼓励患者咳嗽，如果患者痰液多，咳嗽费力，应该先行超生雾化，肺部体疗仪协助震荡，再扶坐排背。协助咳痰，必要时用吸痰管吸痰。3：注意听患者两肺的声音，及时判断肺部的通气情况。,27,.,28,.,
