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1、经皮肾镜取石术并发症的处理与预防,1,腔内泌尿外科从70年代末80年代初建立,1。医疗器械的进步，2。临床经验积累和丰富,临床应用上或从理论研究上，建立了巩固的地位。,作为一门新的学科，面临着一些问题：,2,3,经皮肾镜取石术,82-87年，此术曾一度代替传统肾盂切开 术 87 年以后，国内经皮肾镜取石术出现 较 长的低峰期。国外，86-89年期间，经皮肾镜取石术出现低峰期，但很快恢复。,4,手术方法:经皮肾镜术1)标准PCNL 2)微创PCNL 3)逆行肾镜术,5,标准式:经皮肾造瘘肾镜取石术,6,主要并发症,出血肾集合系统穿孔和撕裂感染肺及胸膜损伤肠损伤丢失皮肾通道尿外渗水电解质紊乱输尿管
2、肾盂连接部狭窄,7,RA肾动脉sa=段动脉ia=叶间（漏斗）动脉aa=弓状动脉,8,ia=叶间动脉 aa=弓状动脉il.a=小叶间动脉af.=入球动脉,9,术中出血原因,穿刺的部位不当操作不当 扩张 碎石 取石 置管撕裂盏颈其他原因 CRF 高血压 糖尿病,10,Which factor is the most common?,11,盏颈盏与盏之间肾盂,12,13,14,15,术中出血处理,终止手术，留置造瘘管，夹闭？分钟留置造瘘管，夹闭，另选穿刺点（适应症）35天后二期取石 大出血，血压下降，开放手术，肾切除。,16,术中出血的预防,正确的穿刺部位（very important）操作温柔二期
3、取石术前纠正基础病变,17,18,如何在C臂X光下确定穿刺部位是盏的穹窿部而不是盏颈？,19,通道大小与出血的关系,20,21,22,23,24,25,术后迟发性出血主要原因,叶间动脉破裂假性动膜瘤动静脉瘘形成,26,术后迟发性出血处理,少量出血-引流管和支架管的刺激，静脉出血。卧床，多饮水，抗炎、止血。必要时补充红细胞和凝血因子。夹闭造瘘管压迫止血，切忌冲洗。2W，可以拔除D-J管,27,术后出血处理,术后5-10天，反复大量出血，在500 ml以上多由于假性动脉瘤或动静脉瘘形成。早期肾切除高选择性肾动脉栓塞,28,介入肾A.造影见下盏A.瘘,超选A.栓塞后A.瘘消失,29,A、肾动脉造影提
4、示肾动脉主干分支一假性动脉瘤形成，B、超选择栓塞后显示假性动脉瘤影像消失,A、肾动脉造影提示肾动脉下段后干分支一动、静脉瘘形成，在动脉显影早期深静脉也显影；B、超选择栓塞后显示动、静脉瘘影像消失,30,超选择性肾动脉栓塞对肾功能的影响,术后CT（未见斑痕）术后ECT（肾功能稳定）,31,肾集合系统穿孔与撕裂原因,GW IS OUT，扩张过深结石过硬碎石器误伤取石钳误伤镜撬裂盏颈激光损伤,32,肾集合系统穿孔和撕裂处理,置双J管，必要时留置外支架保持肾造瘘管引流通畅及时终止手术,33,肾集合系统穿孔和撕裂预防,宁浅勿深SEE CLEAR，DO IT操作温柔,34,感染原因,脓肾，感染性结石术中出
5、血，视野清晰，加大灌注压合并感染，快速或正常灌注，肾内压升高，细菌或毒素进入血液，菌血症或毒血症手术时间过长（How long?),35,感染的预防以及处理,术前与术中预防性使用抗生素术中注意灌注液流出顺畅 F18通道 间歇拔出镜子排水减压静脉推注地塞米松10-20mg使用速尿20mg，使肾小球的滤过压高于肾内压，从而最大限度减少反流和灌注液外渗。,36,肾盂内压测量,测压系统能够每秒钟采集一次数据，并将数据通过电缆实时导入计算机数据库,压力传感器置于肾盂水平面,逆行置入的5Fr输尿管导管，连接压力传感器,是否MPCNL本身会引起肾盂内压升高？,37,38,MPCNL术中肾盂内压,39,不同经
6、皮肾通道(14Fr、16Fr、18Fr以及16Fr双通道)下，MPCNL术中肾盂内压总的趋势是小于国内外一般认为的引起肾实质反流的极限（30mmHg）。任何引起灌注液流出受阻的因素，均可引起肾盂内压明显增高，术者应该在术中注意调整操作手法，降低肾盂内压。14Fr经皮肾通道下MPCNL术中肾盂内压以及高压状态持续时间均高于16Fr、18Fr以及16Fr双通道组，可能与通道过小有关，临床中尽量少用14Fr单通道下取石，可作第二辅助通道处理残余结石。,结 论,40,肺和胸膜下界体表投影,41,胸膜下界体表投影 锁骨中线 腋中线 肩胛线 8肋 10肋 11肋 肾后面的联属 第十二肋斜行跨过左肾的中份，
7、而右侧则跨过右肾的上份。第十二肋以上，肾隔膈肌与胸膜腔相邻。,42,肺及胸膜应用解剖,43,胸膜以及肺损伤的主要原因,1.穿刺点过高:11或10肋间隙过于靠内（肩胛下角线以内）。2.穿刺时机：在吸气末，胸膜反折最低时穿刺。3.既往开放手术史，胸膜腔与肾粘连紧密。4.第12肋短小畸形或缺如，误判体表标志。,44,肺及胸膜损伤的处理及预防,尽量避免高位穿刺呼气末闭气后入针高位穿刺（10 RIB），鞘不能脱出肾造瘘管不能过早拔除（7天）及早发现，及时处理（临床表现）B-超定位下，抽液放气必要时，胸腔引流保持引流通畅（输尿管、肾造瘘管）,45,肠损伤的原因,国外报道发生率3，我中心1 手术史穿刺点靠近
8、腹侧穿刺下盏,46,正常结肠位置（升结肠：右肾下极前方，降结肠：左肾下极的前外）肾后结肠（仰卧位1.9%，俯卧位10%）女性，尤其是老年，更易发生肾后结肠肾下极肾后结肠发生率更高左侧多于右侧,47,降结肠,升结肠,48,49,50,51,肠损伤处理及预防,穿刺点宁背勿腹保守处理（WHY）禁食（HOW LONG？）留置造瘘管2W-4W 密切观察腹部体征，发现腹膜，开放手术,52,丢失皮肾通道的原因,操作过程中，没有注意鞘与安全导丝的保护,53,丢失皮肾通道的处理与预防,TRY IT，不能太长时间 重新穿刺（VERY DIFFICULTY）预防方法是术中留置一安全导丝于通道鞘外 注意鞘的保护,54
9、,尿外渗原因,术中鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周肾积水严重的病例，术后拔除造瘘管时间太早，可因肾皮质较薄失去收缩功能，瘘口不易闭合而致尿外渗,55,尿外渗处理及预防,少量尿外渗一般不用处理，可自行吸收大量肾周积液，可在B超定位下，穿刺抽液或置引流管肾积水严重的病例，一般在710天后拔管,56,水电解质紊乱,手术时间过长，肾集合系统穿孔或撕裂致灌注液吸收过多。关键是控制手术时间；穿孔时灌注压降低；工作鞘大于F16。勿用低渗灌注液。术中及术前后血钠等电解质、中心静脉压测定。,57,输尿管肾盂连接部狭窄、闭锁原因,医源性,58,输尿管肾盂连接部狭窄、闭锁处理,留置较大直径的输尿管支架管或两条双J管8-10周，拔管后定期复查，必要时3-6个月后作腔内切开或气囊扩张。,59,肾实质损伤,根据术后影像学（CT）和核医学方面的研究，没有并发症的经皮肾取石术对肾实质的损伤较小，瘢痕面积/整个肾实质面积1%。根据我们的动物试验，扩张通道愈大，术中损伤叶间动脉的可能性也愈大，如损伤叶间支动脉，术后该动脉供血区域就有可能形成瘢痕组织。,60,谢谢！,61,
