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1、+医院感染管理质量手册（ 二0一四年度） 科室 医院感染管理质量手册使用说明根据医院感染管理办法的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了医院感染管理质量手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。医院感染管理质量手册内容包括：临床科室医院感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、职业暴露登记表各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒灭菌剂、无菌物品、紫外线灯等）等。具体要求如下：1本手册是
2、科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。2本手册应由科室监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。3院感办将定期对科室感染管理质量进行督查（标准附后），督查结果列入考核。对于存在问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。4如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感办集中保管备查。目 录临床科室医院感染管理小组职责4医院感染管理监控医师职责4医院感染管理监控护士职责5医务人员在医院感染管理中的职责6本科室医院感染管理小组成员6本科室风险因素
3、评估7科室医院感染管理小组年度工作计划8一季度医院感染管理小组活动记录9一季度医院感染管理知识培训记录101月份医院感染管理质量持续改进记录112月份医院感染管理质量持续改进记录123月份医院感染管理质量持续改进记录13一季度医院感染病例登记表14一季度监测登记表15一季度抗菌药物使用登记表16一季度消毒设备检测记录17一季度职业暴露登记表18一季度手卫生管理质量持续改进小结一季度医院感染管理质量持续改进小结二季度医院感染管理小组活动记录19二季度医院感染管理知识培训记录204月份医院感染管理质量持续改进记录215月份医院感染管理质量持续改进记录226月份医院感染管理质量持续改进记录23二季度
4、医院感染病例登记表24二季度监测登记表25二季度抗菌药物使用登记表26二季度消毒设备检测记录27二季度职业暴露登记表28二季度手卫生管理质量持续改进小结二季度医院感染管理质量持续改进小结三季度医院感染管理小组活动记录29三季度医院感染管理知识培训记录307月份医院感染管理质量持续改进记录318月份医院感染管理质量持续改进记录329月份医院感染管理质量持续改进记录33三季度医院感染病例登记表34三季度监测登记表35三季度抗菌药物使用登记表36三季度消毒设备监测记录37三季度职业暴露登记表38三季度手卫生管理质量持续改进小结三季度医院感染管理质量持续改进小结四季度医院感染管理小组活动记录39四季度
5、医院感染管理知识培训记录4010月份医院感染管理质量持续改进记录4111月份医院感染管理质量持续改进记录4212月份医院感染管理质量持续改进记录43四季度医院感染病例登记表44四季度监测登记表45四季度抗菌药物使用登记表46四季度消毒设备监测记录47四季度职业暴露登记表48四季度手卫生管理质量持续改进小结四季度医院感染管理质量持续改进小结2013年上半年紫外灯管检测记录492013年下半年紫外灯管检测记录49本年度医院感染病例汇总表50多重耐药菌感染病例登记表50医院感染管理小组年度工作总结52监测报告单粘贴处（1）：53监测报告单粘贴处（2）：54医院感染管理质量考核评分标准55-56临床科
6、室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、组织本科室医院感染管理防控知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。七、有针对性地进行目标性监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。八、配合院感办对空气、物表、医务人员手、消毒灭菌剂、无菌
7、物品等进行环境卫生学监测，做好登记。九、提高本科医护人员手卫生依从性。医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员进行医院感染防控知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报院感办，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及院感办汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措
8、施并积极进行落实。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。九、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离医疗废物安全管理等项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈整改。六、对住院病人进行医院感染防控知识的
9、指导和宣教工作。七、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护医务人员在医院感染管理中的职责一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、参加医院感染防控知识培训。五、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤，遵循手卫生管理。六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源和感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告防保科。本科室医院感染管理小组成员组 长： 副 组 长： 监控医生： 监控护
10、士：本科室医院感染与风险管理存在的感染风险因素有： 针对感染风险因素制定有效的控制措施 科主任 护士长 日期 医院感染管理小组年度工作计划 科主任： 护士长 日期： 一季度医院感染管理小组活动记录时 间： 地 点： 主 持 人： 记录人 参 会 人（签名）： . 会议主题： 会议内容： . 一季度医院感染管理知识培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者（签名）： 培训内容： 培训效果： 1月份医院感染管理质量持续改进记录自查内容： 存在问题： 原因分析： 整改措施及落实情况： 科室效果评价： 科主任： 护士长： 检查时间 检查整改落实情况： 效果评价： 需进入下一个PDCA循环的
11、问题： 院感办 检查时间 2月份医院感染管理质量持续改进记录自查内容： 存在问题： 原因分析： 整改措施及落实情况： 科室效果评价： 科主任： 护士长： 检查时间 检查整改落实情况： 效果评价： 需进入下一个PDCA循环的问题： 院感办 检查时间 3月份医院感染管理质量持续改进记录自查内容： 存在问题： 原因分析： 整改措施及落实情况： 科室效果评价： 科主任： 护士长： 检查时间 检查整改落实情况： 效果评价： 需进入下一个PDCA循环的问题： 院感办 检查时间 一季度医院感染病例登记表编号住院号姓 名入院日期入院诊断感染日期感染部位病原体是否报告123456789本季度出院人数： 感染率：
12、 （8）本季度无菌手术数： 无菌手术感染率： % （0.5）一季度监测登记表监测内容时间抽样标本监测结果不合格原因分析报告人复检结果空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测 洁净手术部（室）等空气中的细菌菌落总数4cfu/（30min直径9cm平皿）；非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数4cfu/（15min直径9cm平皿）；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数4cfu/（5min直径9cm平皿）。一季度抗菌药物使用登记表月份出院病人总数抗菌药物使用人数抗菌药物使用率接受限制性抗菌药物使用人数接受限制性抗菌药物微生物送检数接受限制性抗菌药物微生物送检率接受特殊性抗菌药物微生物送检数及率1月2月3月本季平均存在问题原因分析整改措施效果评价 科室主任签名： 日期：院感办专职人员进行追踪整改措施落实情况：效果评价：院感办主任签名： 日期：一季度消毒设备监测记录表日期设备名称监测结果检测人 一季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告
