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1、烧伤病人的护理,浙医二院烧伤科 华海平,掌握：烧伤病人休克期补液疗法。烧伤病人的临床分期。烧伤面积计算、烧伤深度鉴别。烧伤病人的处理原则和创面、感染的护理。了解：烧伤的概念、病理生理,什么是烧伤？,烧伤,是由热力引起的组织损伤的统称，包括有火焰、热力、光源、化学腐蚀、放射线等因素造成的损伤,热力（热水、蒸汽、火焰）致伤原因 化学物质（强酸、强碱）电 放射线,烧伤的致伤原因,分类和面积估计,浅度烧伤,深度烧伤,烧伤的严重程度,根据烧伤深度与面积判断 轻度烧伤：II面积50%III 20%或已有严重并发症,烧伤面积估计,（1）中国九分法（2）手掌估计法,小儿烧伤面积的估计法,头颈部面积9+(12一
2、年龄)双下肢体表面46一(12一年龄),手掌估算法,不论性别、年龄，五指并拢后的手掌面积约为体表总面积的1%，此法简易，常用于小面积烧伤估计和辅助九分法评估烧伤面积。,例：某病人全身大面积烧伤，仅余面部颈部和前胸部分约7掌面积未烧伤，则烧伤面积为100%-3%-3%-7%=87%,修复期,病理生理,急性感染期,急性渗出期,主要表现为局部水肿，可发生休克。体液渗出可自伤后数分钟开始，2-3小时最快，8小时达高峰，12-36小时减缓，48小时后趋于稳定并开始回吸收。因此，烧伤后48小时内，最大的危险是发生低血容量性休克，故又称此期为休克期。,急性感染期,易发感染原因烧伤创面脓毒症、MODS,修复期
3、,I度烧伤，3-7天愈合，无瘢痕；浅II度烧伤，2周左右愈合，不遗留瘢痕；深度烧伤，3-4周愈合，可产生瘢痕；度烧伤或严重是深度烧伤，形成瘢痕或挛缩，导致肢体畸形和功能障碍。,【临床表现】,症状体征,症状,（1）疼痛：烧伤后病人出现剧烈疼痛。（2）休克：严重烧伤后不久心输出量既有明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克表现。（3）发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。,I烧伤（红斑性烧伤）,伤及皮肤表皮 轻度红肿、皮肤干燥无水泡、灼痛。3-7天愈合，不留瘢痕,浅II烧伤（水疱性烧伤）,伤及真皮乳头层 水疱较大、疱壁薄、基底潮湿、水肿明显、剧 痛。2周
4、愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。,深II烧伤,伤及真皮深层 创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕,III烧伤（焦痂性烧伤）,伤及皮肤全层、达肌肉/骨骼层 皮肤干燥、坚硬如皮革，腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失 愈合慢，愈合后疤痕增生。,吸入性损伤,吸入火焰、蒸汽、浓烟等致燃烧现场相对封闭口鼻周围、面、颈部有深度烧伤呼吸道刺激症状：声哑呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰,烧伤深度和临床表现鉴别要点（包括病理改变）见下表：,浅,深,防治感染,创面处理,防治休克,现场急救,处,原,则,现场急救,首要的任务是迅速救危及病人生命的损伤。若心跳停止
5、，应立即CPR 保持呼吸道通畅 保护创面,估计补液总量 1）伤后第一个24小时：每1%烧伤面积（、度）每公斤体重应补充胶体液和电解质液共1.5ml（小儿为2.0ml），另加每日生理需要量2000ml(小儿按年龄或体重计算)。,2）伤后第二个24小时：电解质和胶体液为第一个24小时计算量的一半，再加每日生理需水量。3）伤后第三个24小时：视病人病情变化而定。在抢救过程中，一时不能获得血浆时，可用低分子量的血浆代用品，以助扩张血管和利尿，总量不超过1000ml。,安排补液种类：,胶体液和电解质的比例为0.5:1，重度烧伤可改为0.75:0.75.电解质溶液首选平衡盐液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠
6、溶液；胶体液首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不超过1000ml，度烧伤病人应输全血；生理需水量多用5%-10%葡萄糖液。,估算补液速度,输液速度先快后慢。补液总量的一半应在伤后8小时内输入，另一半于以后16小时输完。,练习,某病人，体重60kg，浅度烧伤，面积50%。伤后第一个24小时补液总量为？胶体液？电解质液？水分？在伤后8小时内输入？第二个24小时补液总量？其中胶体液？电解质液？水分？,处理创面,（1）浅度烧伤创面（2）深度烧伤创面 1）切痂 2）削痂 3）植皮,度烧伤无需特殊处理，主要是保护创面，避免再损伤。面积小或肢体的浅度烧伤，一般采用包扎疗法：消毒创面后，涂以烧伤软膏
7、，包扎，包扎厚度为35cm，包扎范围应超过创面边缘5cm。创面的水泡可保留或者无菌注射器抽出内液，破裂的疱皮应予清除，表面用无菌凡士林敷料覆盖。特殊部位，如头、面、颈、会阴部不便包扎的创面可用暴露疗法或者半暴露疗法，趋于愈合或者小片植皮的创面亦可用半暴露疗法,防治感染,支持疗法,应用抗菌药,暴露创面,护理评估,术前评估（1）健康史及相关因素 一般情况 受伤史 既往史（2）身体状况 局部 全身 辅助检查（3）心理和社会支持情况 术后评估,护理诊断,有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等烧伤有关体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关自我形象紊乱
8、与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关营养失调：低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关潜在并发症：感染、应激性溃疡,【护理目标】,病人呼吸平稳，无气急、发绀。、病人血容量恢复，平稳度过休克期；生命体征平稳，尿量正常。病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合。病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状；能配合治疗及护理。病人营养状况得到改善，体重保持相对稳定。你病人未发生并发症或能及时发现和处理。,护理措施,（一）有窒息的危险 维持有效呼吸（1）保持呼吸道通畅（2）吸氧（3）加强气管插管或气管切开术后护理（4）呼吸机辅助呼吸的护理和管理,保持呼吸道通畅,及
9、时清除口鼻分泌物和呼吸道分泌物促进分泌物排出加强观察,吸氧,中、重度呼吸道烧伤病人多有不同程度缺氧，一般用鼻导管或面罩给养，氧浓度40%左右，氧流量4-5L/min，合并一氧化碳中毒者可经鼻导管给高浓度氧或纯氧吸入，有条件者积极采用高压氧治疗。,加强气管插管、气管切开术后护理,1）严格无菌操作，正确进行气管内吸引。2）给予蒸汽吸入、雾化吸入含有抗菌药物、糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控制呼吸道炎症及稀释痰液。,呼吸机辅助呼吸的护理和管理,定时吸痰充分湿化气道观察生命体征加强呼吸机管道的管理加强脱机后病情的观察,护理措施,（二）体液不足建立静脉输液通道：迅速建立2-3条能快速输液的静脉通道，
10、保证各种液体及时输入，尽早恢复有效的血容量。合理安排输液种类和速度：遵循“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”的输液原则合理安排输液种类和速度。观察液体复苏效果：根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断液体复苏效果,尿量,成人应维持在30-50ml/h,吸入性烧伤或合并颅脑伤的病人 每小时尿量应维持在20ml左右，若尿量过少，说明有效循环血量不足，应加快补液速度，反之则应减慢补液速度；如为血红蛋白尿或肌红蛋白尿时，应输入5%碳酸氢钠溶液，以碱化尿液，防止肾小管阻塞而至急性肾衰竭。,心率,若病人心率快、烦躁、口渴、皮肤弹性差等，提示液体量不足，应加快补液速度。,中心静脉压,有助于了解循环血
11、量和右心功能 小于0.49kpa（5cmH2O）表示血容量不足，大于1.47-1.96KPA（15-20cmH2O）表示右心功能不良。,护理措施,（三）皮肤完整性受损 抬高肢体保持敷料清洁和干燥 适当约束肢体 定时翻身 用药护理 病室温度 特殊烧伤部位的护理,眼部烧伤,应及时用无菌棉签清除眼部分泌物，局部涂烧伤软膏或用烧伤膏纱布覆盖加以保护，以保持局部湿润；眼睑闭合不全者，用油纱条覆盖、保护眼球；白天定时用氯霉素眼药水滴眼，晚上用红霉素眼膏封眼，防止发生眼内感染。,耳部烧伤,：外耳道内烧伤时创面分泌物常引流不畅，应及时将流出的分泌物清理干净，并在外耳道入口处放置无菌干棉球并经常更换；耳周部烧伤
12、应用无菌纱布铺垫，尽量避免侧卧和使耳郭受压，防止发生中耳炎或而软骨炎,鼻烧伤,及时清理鼻腔内分泌物及痂皮，鼻黏膜表面涂烧伤膏以保持局部湿润、预防干燥出血；合并感染者用庆大霉素等抗菌药物液滴鼻,口唇烧伤,应涂烧伤湿润膏和抗菌软膏，以保持局部湿润、使痂皮软化和防止感染。病人进食时早期用吸管吸食流质类饮食，进食后清洁口腔；经常用盐水或复方硼酸液等漱口或予以口腔护理。,会阴部烧伤,多采用湿润暴露疗法，剃净阴毛，清创后，在严格无菌操作下留置导尿管。床上用品均进行高压灭菌，创面分泌物多时及时清理，保持创面干燥、清洁；用油纱隔开阴唇，防止因粘连而形成畸形愈合；每次大便时先在创面涂一层药物，避免大便直接污染创
13、面，大便结束、经冲洗消毒后再涂药；定时放尿，并每日用0.02%呋喃西林冲洗膀胱、0.1%苯扎溴胺溶液冲洗会阴，预防尿路及会阴部感染。,护理措施,（四）自我形象紊乱-心理护理耐心倾听耐心解释病情 利用社会支持系统的力量：,护理措施,（五）营养失调 饮食：指导病人进食清淡易消化饮食，少量多餐；口周烧伤者可用吸管吸入牛奶、菜汤、骨头汤等，由少到多，以后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。营养支持：经口摄入不足者，经鼻饲肠内营养剂或经肠外营养补充。以保证摄入足够的营养素，以增加抗病能力。,护理措施,（六）潜在并发症：感染、应激性溃疡,感染,严格消毒隔离制度 加强观察和创面的护理 预防压疮 加强营养支持护理,应激性溃疡,胃肠减压体位用药护理手术前准备,护 理 评 价,1呼吸正常 氧分压 二氧化碳分压2 血容量 生命体征3 创面愈合4 情绪 睡眠 自我形象逐渐适应5 营养素6 并发症发现和处理,【健康教育】,1提供防火、灭火和自救等安全教育知识2 制定康复计划并予以指导。早期康复锻炼出院康复锻炼鼓励病人在日常生活中尽量克服困难，做自己能做的事，增强参与家庭生活和社会生活意识，恢复自信心，提高生活质量。对肢体功能障碍、严重挛缩或畸形的病人，鼓励病人和家属作整形手术和功能重建术的心理准备，以尽早恢复体形和功能，早日回归社会。,谢谢！,
