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1、新生儿科医疗护理风险管理,苏绍玉,白衣天使-南丁格尔,“Above all,Hospitals should do the patients no harm”最重要的，医院不能给病人带来伤害。,各种检查,保证医疗安全改善医疗护理质量,First do no harm?,你的护理安全吗？,20世纪90年代美国三大医疗事故,Betsy Lehman事件：两位乳癌患者，因注射高于正常量4倍的环磷酰胺导致心跳停止，其中一名37岁患者丧生Willie King事件：患者糖尿病引发闭锁性动脉硬化需截左下肢，因手术单填错，导致将右侧下肢被误截Ben Kolb事件：7岁患者在接受ENT小手术时，误将肾上腺素当
2、成利多卡因，导致患者死亡,估计美国因可避免的医疗错误 至少造成每年44,000-98,000人的死亡！相当每天有一架波音747飞机失事！,惊叹！,美国医院联合评审委员会对1995年1月至2005年12月严重医疗不良事件的调查分析,3548例严重医疗不良事件：,不良事件,医生占38%药师占11%护士占38%在其他人员30%50%的差错、事故中，2%源于护士,1999年美国相关调查表明,在医疗差错、事故的发生率统计中,卫生部2007年对全国696所医院的调查,发生护理差错的类别:给药错误（包括种类错误、剂量错误、途径错误）；操作失误；发生压疮；管路脱出；病人跌倒坠床；服务态度不好引发纠纷等。,不良
3、事件原因分析,World Alliance for Patient Safety programmes,未来行动计划涵盖六大领域洁净的护理是安全的护理（Clean Care is Safer Care）患者参与患者安全行动（Patients for Patient Safety）患者安全分类（International Classification for Patient Safety(ICPS)患者安全研究（Research for Patient Safety）患者安全解决办法（Patient Safety Solutions）患者安全报告与学习（Reporting and learnin
4、g for patient safety）,2008患者安全目标,严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性提高用药安全建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱建立临床实验室“危急值”报告制度严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求防范与减少患者跌倒事件发生防范与减少患者压疮发生鼓励主动报告医疗安全（不良）事件鼓励患者参与医疗安全,护理风险管理的重要性,保证患者安全已成为护理工作的重要内容之一风险管理水平直接关系到患者利益风险管理水平直接影响医院的社会效益和经济效益风险管理水平直接影响医院功能的有效发挥风险管理水平直接
5、影响医院和医务人员的人身安全护理风险管理目的是使医疗护理风险系数降到最低程度，保障患者与医务人员安全,医疗护理风险的概念,风险是指可能会发生的危险。医疗护理风险是一种职业风险，即从事医疗护理服务职业，具有一定的发生频率并由该职业者承受的风险，风险包括经济风险、政治风险、法律风险、人身风险。护理风险管理是指对现有和潜在的护理风险的识别、评估、评价和处理，有组织、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险对患者和医院的危害及经济损失，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法。,医疗护理风险的相关因素,患者因素 患者所患疾病的危险性、复杂性和医疗技术难度等决定医疗风险概率的客观因素,医源性因素 是指因
6、医务人员的语言、行为不当或过失给患者造成的不安全感和不安全结果,医疗护理风险的相关因素,医疗护理风险的相关因素,医疗护理技术因素 是指医务人员医疗护理技术水平低下、临床经验不足或相互配合不协调直接或间接危害患者的健康甚至生命,医疗护理风险的相关因素,药物性因素 是指错误用药、无效用药、药物配伍不当或使用有质量问题的药品所导致的患者病程延长，出现药物不良反应或造成药源性疾病，甚至危害患者的生命。,医疗护理风险的相关因素,医院卫生学因素 是指医院内感染、环境污染（包括废弃物、剧毒药物、消毒制剂、化学试剂、放射线污染等）导致患者和医务人员的身心健康受到损害,医疗护理风险的相关因素,医疗设备、器械因素
7、 是指因医疗设备、器械因素影响医疗护理技术的有效发挥，而延误患者的诊断、治疗、抢救,医疗护理风险的相关因素,组织管理因素 组织领导、人力资源管理、设备环境管理、安全保障制度等方面的因素直接或间接给患者、医务人员的健康造成损害,护理风险管理组织,风险识别(Risk Identification）风险评价(Risk Measurement)风险处理(Risk Handling)风险管理效果的评价(Risk Management Eveluation),风险管理程序,NICU护理风险管理,NICU是集中收治各类重症患者进行治疗抢救的场所，是高风险科室。NICU病人无自理能力及行为能力，无家属陪伴，抢
8、救机会多，急救仪器复杂，护理人员工作量大，存在诸多不安全因素护理风险管理是NICU护理管理中的重要组成部分。,制定完善的NICU护理风险管理制度,护理风险管理制度是降低医疗护理风险系数，保障患者和医务人员人身安全的基本保证。交接班与查对制度抢救工作制度药品、设备保管使用制度安全护理查房制度护士长夜间值班、节假日值班制度无菌操作与消毒隔离制度医疗事故、不良事件报告制度等。,加强NICU护士理论和技能的培训,在日常工作中，应注重护士的素质培养与在职培训，不断更新知识与技术、提高专业技术和工作能力。可通过个人自学、临床实践、外出进修和参加学术交流等方式进行在职培训,NICU护士素质要求,护士的基本素
9、质：是指护士应该具备的职业素质，它不仅体现于仪表、风度、举止等外在形象，更体现于护士的道德品质、业务能力等内在素养护士要求在工作上反应灵敏，熟悉病情变化及各种仪器操作，有高度责任心，勤于钻研业务，能默契配合医师抢救心理素质：积极稳定的情绪，精诚合作的团队精神，清晰敏捷的思维身体素质良好,NICU护士应具备的能力,识别和评估NICU患者的护理风险,非计划性拔管所致风险护理技术因素所致风险护理操作所致风险信任危机所致风险未履行告知行为所致的风险NICU患者疾病的严重性及病情变化的复杂性所致风险护理记录存在的风险,落实NICU患者的护理风险防范措施,提高护士长自身的风险意识重点抓高危环节、高危人群、
10、高危时间的风险管理加强护士风险教育及NICU风险管理内容培训，强化护士的风险意识主动服务，加强沟通，认真履行告知义务建立和健全完善的风险管理制度，并注重落实重视家属探视，加强与患者及家属的交流沟通,NICU存在的护理风险,工作人员应急能力低窒息、误吸口头医嘱多仪器故障NICU院内感染管路滑脱NICU病人转运停电、停气,非计划性拔管交接班病人身份识别压疮病人告知职业防护护理病历书写用药安全,工作人员应急能力低,常见原因 缺乏工作经验、专业理论及基础知识，对危重患者的评估能力低下不能熟练使用抢救仪器，救护技术不熟练,工作人员应急能力低,对策新进NICU护士应进行短期规范化培训，使其掌握各种仪器的使
11、用方法、常见疾病的观察要点与方法、危重症患者抢救技术等高年资护士做好传、帮、带工作护士长督促低年资、新护士加强专业理论和基础知识方面的学习经常组织护士学习新知识、新业务、新技术，并定期对他们进行理论、监护水平、护理技能、应急能力考核,新生儿科医疗护理风险环节,丢失婴儿、抱错婴儿（未进行身份识别）烫伤、坠地误吸窒息静脉输液部位渗漏及坏死用药错误院内感染皮肤损伤基础护理问题病情观察不及时护理文件书写等,一.丢失患儿,加强责任心注意消防通道的安全对陌生人员的警觉,二.抱错患儿,入院时作好手记、脚记严格三查七对制度：姓名、登记号外出检查时注意查对注意出院查对,三.烫伤,发生环节：新生儿沐浴 热水袋保暖
12、 带有加热的仪器设备：暖箱、光疗箱、呼吸机等注意温度控制、监测仪器设备的使用,四.坠地,注意入院时放入床上体检沐浴时磅体重时输液时凡是在操作台上必须有医护人员在旁,五.呛奶窒息,容易发生呛奶：早产儿、新生儿肺炎、各种危重新生儿如新生儿窒息、严重败血症、重度新生儿高胆红素血症、颅内出血、脑发育不良、各种畸形如唇裂、腭裂、气管食管瘘、喉软骨发育不良等临床症状：呛奶、发绀、呼吸、SPO2、心率改变。,呛奶窒息胃食管返流,由于全身或局部原因引起下端食管括约肌功能不全，胃内容物返流入食管的一种常见临床表现。易发生于新生儿期，尤其是早产儿，轻度返流发病率可达80%85%。40%的正常新生儿亦可发生。临床表
13、现为呕吐、体重不增或营养不良、食管炎（烦躁不安、拒食、呕血、便血）、窒息、呼吸暂停等。,鼻饲管喂养防止呛奶窒息,喂养前确认胃管在胃内。确认胃管在胃内的方法有哪些？,呛奶窒息的预防、观察,胃食管返流处理体位治疗（直立位或头抬高30俯卧位、头抬高50仰卧位）、饮食疗法（少食多餐）或药物治疗（吗丁啉）呕吐、口鼻腔有奶汁溢出、颜面及全身皮肤颜色改变(发绀）、SPO2下降低于85%、甚至呼吸暂停（呼吸、心率改变）。,呛奶窒息的处理,保持呼吸道通畅清理口鼻腔奶汁及分泌物。给氧鼻导管、头罩、面罩复苏气囊、气管插管球囊加压给氧或CPAP、呼吸机机械通气。心率低于6080次/分时给予心脏按压或复苏药物如肾上腺素
14、等。,六.输液部位肿胀,后果特殊药物：10%葡萄糖酸钙、甘露醇、脂肪乳剂、碳酸氢钠、多巴胺、氨基酸、抗生素等,六.输液部位肿胀,对策：加强观察及巡视 及时更换输液部位 局部肿胀的处理：硫酸镁湿敷 封闭疗法（玻璃酸酶封闭）,七.加错药物或药物计算剂量错误,医嘱错误或执行医嘱时出现错误措施：1.培训医护人员（新生儿用药按公斤体重计算）2.护士在用药前应认真审核医嘱确认正确后执行。3.特别关注高危或高风险药物如氮茶碱、苯巴比妥钠、安定等，必须精确计算剂量。4.严格查对制度（双人查对签字）。,七.加错药物或药物计算剂量错误,氨茶碱 250mg/10ml,5mg=?ml鲁米那 首次负荷量：15-20mg
15、/kg iv 维持量：5mg/kg/次 q12h iv安定 0.3-0.5mg/kg/次 po/iv,八.院内感染,易感因素：新生儿的免疫防疫能力低下。非特异性免疫：机械屏障差（皮肤黏膜、血脑屏障、网状内皮的机械过滤作用差）；吞噬细胞及化学因子少。特异性免疫功能不健全。,八.院内感染,外部因素医护人员手卫生状况接触新生儿的医疗环境接触新生儿的生活物品接触新生儿的医疗器械,新生儿容易发生的医院感染,消化道：鹅口疮、感染性腹泻（轮状病毒肠炎）呼吸道：上呼吸道 下呼吸道（呼吸机相关性肺炎）皮肤黏膜感染：结膜炎、脓疱疮等。血源性感染：败血症、化脓性脑膜炎,新生儿室容易发生医院感染爆发流行 大肠杆菌、鼠
16、伤寒杆菌、克雷伯肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、A组B溶血性链球菌、B溶血性链球菌以及科萨奇病毒等。,目前国内医院感染现状,医院感染的病原体90为条件致病菌，可以引起外源性感染或内源性感染。如：军团菌通过空调机、水塔、淋浴喷头产生的气溶胶而引起呼吸道感染；凝固酶阴性葡萄球菌产生粘质，加强了对塑料和光滑表面的粘附力，成为人工植人物感染的常见菌株；,目前国内医院感染现状,在感染途径方面，大多数病原体的传播依赖于环境中媒介物的携带和传递，侵人人体的某一部位进行定植而造成感染。在医院中，外源性微生物传播给宿主的方式通常可分为接触传播、飞沫传播、空气传播、共同媒介传播、生物媒介传播等，随着介人性诊疗技术的发展
17、和广泛应用，如：内镜检查、活检、导管技术、机械通气以及手术等，都增加了感染的危险性，污染的物品或者材料直接进入人体组织或者器官也可以引起感染。,医院感染是可以预防和控制的！通过控制感染源、切断传播途径、保护易感人群等措施，可以大大降低发生医院感染的危险性，有效预防和控制医院感染（1/3的感染是可以预防的）。尤其不能发生医院感染的爆发流行！,医院感染的防控_具体措施,医务人员手卫生严格执行各项无菌技术操作规范诊疗物品及医疗器械的消毒空气及环境消毒（物体表面）合理使用抗生素加强医疗废物的管理,强调手卫生,“Hand Hygiene is the SINGLE most important prac
18、tice to preventing nosocomial infections”,医院感染的防控_洗手,通过手的医院感染占7-10%，每年死亡7000人。医务人员在院内实施每一项操作时都是通过手来完成的。医院感染的传播途径以接触传播为常见,其中手是最重要的传播媒介。因此，洗手是控制医院感染最简单、最有效的方法。,连续操作快速手消毒液,复方新洁灵消毒液（喷雾型）主要有效成份：苯扎溴铵、乙醇。可杀灭金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和白色念株菌。爱护佳（免洗手消毒液）主要有效成份：葡萄糖酸氯己定、乙醇。可杀灭肠道致病菌、化脓性球菌等。,消毒液,擦拭物体表面及浸泡消毒等常用的高效消毒剂(二氯异氰尿酸钠)有效
19、氯为500PPm/L可杀肠道致病菌灭、化脓性球菌细菌芽孢及灭活病毒等。,医院感染的防控复苏气囊的消毒,医院感染的防控暖箱的消毒,医院感染的防控生活物品的消毒,新生儿科应注意生活物品的消毒。包括接触新生儿的衣服、被褥、浴巾、小毛巾和奶瓶、奶嘴用后及时清洗并高压消毒。,医院感染的防控环境的消毒,空气及环境消毒（物体表面）医疗环境空气消毒在控制医源性感染中起着举足轻重的作用。国内近年来使用的物理消毒方法有:通风、紫外线消毒、空气过滤技术、等离子空气净化技术、纳米光催化材料等。化学方法有:臭氧、甲醛、过氧乙酸、二氧化氯等。有条件的可用动态循环风空气消毒器进行空气消毒,层流病房除菌净化效果更佳;选用有效
20、的消毒液擦拭台面,及时拖地等。污染区应随时处理。,关于肺炎克雷伯氏菌,流行病学广泛存在于自然界水、土壤和谷物中以及正常人的呼吸道、肠道中，为条件致病菌易引起下呼吸道感染及败血症极易引起医源性的传播对多数抗生素易产生耐药性,关于肺炎克雷伯氏菌,感染途径患儿专用区域 暖箱的周边、加湿槽、身上的各种导管感应器、湿化瓶中的水（氧气瓶，CPAP及呼吸机）、床单、尿布、患儿专用浴液、患儿的皮肤、患儿奶瓶、雾化器、球囊面罩等。,关于肺炎克雷伯氏菌,感染途径公共区域 病历本、推车、听诊器、体温计、水龙头、垃圾筒、窗帘、微波炉、电磁炉、医护人员用洗手液等;医护人员的双手、鼻前庭等。,新生儿的易感因素,早产 使用
21、广谱抗生素 机械通气侵入性操作静脉高营养住院时间长,NICU肺炎克雷伯菌院感临床分析,有报道：肺炎克雷伯菌医院感染发生率为2.05%，其中早产儿占80.64%。发病高危因素为：早产/低体重、有创性操作、使用广谱抗生素、静脉营养及住院时间长等。肺炎克雷伯菌败血症临床特点：起病晚、易侵犯早产儿特别是VLBWI、高度耐药、易暴发流行等。,NICU肺炎克雷伯菌医院感染临床分析,常见临床表现为：拒奶、发热、呼吸窘迫、呼吸暂停、腹胀、黄疸、休克及出血倾向。常预后不良。肺炎克雷伯菌是NICU医院感染的重要致病菌，一旦发病，病情凶险、病死率高。主要并发症：感染性休克、化脓性脑膜炎、坏死性小肠结肠炎等。,及时隔
22、离感染病儿,早隔离、早治疗感染病儿医护人员接触感染病儿应该使用隔离衣。,医院感染控制小结,任一诊疗环节、任一操作人员的疏忽，均有可能导致新生儿发生医院感染或感染暴发。手卫生差配奶操作污染或喂奶环节污染沐浴过程交叉或沐浴用品污染未及时隔离感染病儿（不主张床旁隔离）各项技术操作未遵守无菌环节等。,九.皮肤损伤,光疗时输液剃头时输液时头皮针被抓落床上遗留物品撕胶布时.,十.基础护理不扎实引起的问题,臀红尿布皮炎皮肤糜烂,十一、病情变化未及时发现,措施：要求医护人员加强对病儿的巡视(高危儿护理常规：对每一患儿的巡视间隔时间为510分钟），密切观察病情变化，发现有异常情况及时处理。尤其警惕新生儿猝死的发
23、生！,新生儿猝死(sudden death in newborn,SDN)是指健康或病情稳定或“轻微”的新生儿，突然发生苍白、意识丧失、肌张力低下，紫绀等威胁生命状态，经复苏抢救无效、短期内死亡。,重视SDN的意义,有报道SDN发病前表现为正常状态的占 4324，发病时呼吸心跳骤停的占4054，报道称SDN发生于医院的新生儿科、NICU、产科婴室或母婴同室的占8648。,家属没有思想准备，如医务人员也缺乏预防措施、无法抢救成功，往往导致医疗纠纷,暴发型感染脑部病变腹部内出血呼吸功能紊乱心脏疾患代谢紊乱其他,引起猝死的原因,防治对策,做好围产期保健，减少高危儿的发生 防止医源性疾病及院内获得性感
24、染 警惕新生儿胃食管返流的发生 加强对高危儿的观察与监护,加强监护,监护心电、呼吸、脉率、SPO2，监测血气、血糖、电解质医护人员应密切观察病情，如胃纳减退、轻度腹胀、精神萎靡等。早发现，及早采取治疗措施。,十二、护理文件书写,而新生儿又是一群没有语言及行为能力的特殊群体，病情变化快，无家属陪护。对患儿的及时观察、处理，及时而较全面的记录是保证患儿安全的重要措施，同时又是医护人员提供法律依据的重要材料，护理病历的书写具有重要的临床意义。,护理记录书写注意事项,写你所见的，干你所写的与医师病历记录保持一致护理计划与医嘱保持一致。注意时间及数据的准确性书写时间：特护病儿至少每班一次即上午、下午、前
25、夜、后夜（2次）共五次。有病情变化的随时记录。,北京地区医院管理考核评价标准实施细则,护理病历书写质量检查表一般病人护理记录单楣栏项目填写完整、正确时间记录方法准确住院首次护理记录内容准确、全面准确记录护理措施及效果根据患者病情记录，无特殊病情变化者每周记录12次，手术当日及术后三天有连续记录转科、出院护理记录准确全面认真观察病情变化，并客观记录,十三、医患沟通不良,新生儿科没有家属陪护，而高危新生儿的病情变化快，抢救时家属又往往不在现场，如果沟通不良容易导致产生误解，导致医疗纠纷。加强对各级医护人员的沟通培训，并严格执行沟通交流制度。做好各种沟通记录。,十四、奶源的安全问题,措施：奶源尽量现配现用 及时放入冰箱保存 加强冰箱消毒管理 喂奶等环节的管理 保证配奶用具的安全及洗手,其它,火灾：电磁炉、微波炉的使用 各种医疗设备等的使用,重视安全 尊重生命爱护生命 保护生命,谢谢！,
