普通外科常见病病历书写及病程记录模板幽门梗阻介绍.doc

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1、幽门梗阻1主诉及现病史间断性上腹痛10年,加重伴呕吐7天。该患缘于10年前无明显诱因开始出现上腹部隐痛,多于进食后3-4小时发作,饥饿时或夜间疼痛明显,进食后腹痛可暂时缓解,伴反酸、嗳气,于 年 月 日在我院行胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡,曾服用过抗酸药物治疗(具体药名、药量不详),但腹痛呈周期性反复发作。7天前上述症状加重并开始出现上腹膨胀不适,伴恶心、呕吐,呕吐量大,每次可达1000-2000毫升,呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味,但不含胆汁。病程中无呕血、黑便,无寒战、发热,无黄染,今为进一步诊治,前来我院就诊。门诊行胃镜检查后以幽门梗阻收入院。患病以来,睡眠不良,食欲欠佳,大小便量少。2

2、专科情况上腹部隆起并可见胃型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,上腹部深压痛阳性,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾肋下未触及,莫菲氏征(-)。肝肾区叩痛阴性,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,振水音阳性,肠鸣音4次/分,未闻及气过水声。3首次病程记录陈绍志,男,50岁。该患以间断性上腹痛10年,加重伴呕吐7天于2010年05月17日入院。该病历特点:1、中年男性,起病缓慢,病史长。2、该患缘于10年前无明显诱因开始出现上腹部隐痛,多于进食后3-4小时发作,饥饿时或夜间疼痛明显,进食后腹痛可暂时缓解,伴反酸、嗳气,于2009年08月26日在我院行胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡,曾服用过抗酸药物治疗(

3、具体药名、药量不详),但腹痛呈周期性反复发作。7天前上述症状加重并开始出现上腹膨胀不适,伴恶心、呕吐,每次可达500-1000毫升,呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味,但不含胆汁。病程中无呕血、黑便,无寒战、发热,无黄染,今为进一步诊治,前来我院就诊。门诊以幽门不全梗阻收入院。患病以来,睡眠不良,食欲欠佳,大小便量少。3、专科情况:腹平坦,未见胃型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,上腹部深压痛阳性,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾肋下未触及,莫菲氏征(-)。肝肾区叩痛阴性,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,振水音阴性,肠鸣音4次/分,未闻及气过水声。4、辅助检查:胃镜(2009-08-26):十二指肠

4、球部溃疡、球部变形;慢性浅表性胃炎;糜烂性食管炎。病情分析及鉴别诊断:该病人诊断为幽门梗阻,应与下列疾病鉴别:1、痉挛水肿性幽门梗阻:系活动溃疡所致,有溃疡疼痛症状,梗阻症状为间歇性,经胃肠减压和应用解痉制酸药,疼痛和梗阻症状可缓解。2、十二指肠球部以下的梗阻性病变:如十二指肠肿瘤、胰头癌、十二指肠淤积症也可以引起上消化道梗阻,据其呕吐物含胆汁,X线、胃镜、钡餐检查有助于鉴别。3、胃窦部或幽门部的癌肿:病程较短,胃扩张较轻,钡餐与胃镜活检可明确诊断。初步诊断十二指肠球部溃疡幽门梗阻诊疗计划1、二级护理,禁食水。2、检血常规,尿常规,血凝,肝功、血糖、离子,免疫常规,心电图,胸片(拟于48小时内

5、完成)。3、补液,纠正电解质紊乱。4、拟全麻下行胃大部切除术术,3天内完成。5、请上级医师会诊。4主任医师查房张东宝主任医师查房:听取病历汇报,阅病例,详细查体后指出:病人因间断性上腹痛10年,加重伴呕吐7天入院。查体:上腹部隆起并可见胃型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,上腹部深压痛阳性,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾肋下未触及,莫菲氏征(-)。肝肾区叩痛阴性,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,振水音阳性,肠鸣音4次/分,未闻及气过水声。辅助检查:(吉大一院2008415)胃镜示: 活检病理:胃 。根据以上病史、症状、体征,诊断可以明确。指示:为手术适应症,无手术禁忌症,行术前准备。临床诊断

6、:十二指肠球部溃疡瘢痕性幽门梗阻诊断依据1、间断性上腹痛10年,加重伴呕吐7天入院。2、查体:上腹部隆起并可见胃型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,上腹部深压痛阳性,振水音阳性。3、胃镜:治疗计划1、二级护理,禁食水。2、胃肠减压。3、补液,纠正电解质紊乱。4、拟全麻下行胃大部切除术术,3天内完成。5术后病程记录2008-04-22 8:00主任医师查房张东宝主任医师查房:听取病情汇报,并亲自查看病人后指出:病人今日术后第1天,一般状态尚可,自述切口疼痛,未排气、排便,无腹痛、腹胀,无咳嗽、咳痰,无发热。查体:体温37.0,血压:120/80mmHg,脉搏:90次/分,心肺听诊未闻及异常,腹平坦

7、,未见胃肠形及蠕动波,切口处压痛阳性,余无反跳痛及肌紧张,叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音弱,切口敷料清洁,包扎完好,无明显渗出。腹腔引流通畅,引出50毫升淡血性液体;胃管引流通畅,引出淡血性胃液120ml,尿管引流出尿液约2500ml。现患者病情较稳定,可停用心电监护及吸氧,继续一级护理,余治疗同前,密切观察病情变化。执行指示。2008-04-22病人今日术后第1天,一般状态尚可,自述切口疼痛,未排气、排便,无腹痛、腹胀,无咳嗽、咳痰,无发热。查体:体温37.0,血压:120/80mmHg,脉搏:90次/分,心肺听诊未闻及异常,腹平坦,未见胃肠形及蠕动波,切口处压痛阳性,余无反跳痛及肌紧张,

8、叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音弱,切口敷料清洁,包扎完好,无明显渗出。腹腔引流通畅,引出50毫升淡血性液体;胃管引流通畅,引出淡血性胃液120ml,尿管引流出尿液约2500ml。2008-04-23 8:00主治医师查房杜向阳主治医师查房:听取病情汇报,并亲自查看病人后指出:病人今日术后第2天,一般状态尚好,自述切口疼痛,未排气、排便,无腹痛、腹胀,无咳嗽、咳痰。查体:体温37.4,血压:130/90mmHg,脉搏:88次/分,心肺听诊未闻及异常,腹平坦,未见胃肠形及蠕动波,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音2-3次/分,切口敷料清洁,包扎完好,更换敷料,见切口无

9、红肿及渗出。腹腔引流通畅,引出30毫升淡血性液体;胃管引流通畅,引出褐色胃液100ml,尿管引流出尿液约2500ml。复查离子回报正常;肾功正常;血常规回报:WBC8.4109L、NE84.7%、RBC4.61012L、HGB154g/L;肝功回报:总蛋白47g/L、白蛋白27.3 g/L;指示:现患者病情较稳定,今日可拔除尿管,嘱病人下床活动,余治疗同前,密切观察病情变化。执行指示。2008-04-23病人今日术后第2天,一般状态尚好,自述切口疼痛,未排气、排便,无腹痛、腹胀,无咳嗽、咳痰。查体:体温37.4,血压:130/90mmHg,脉搏:88次/分,心肺听诊未闻及异常,腹平坦,未见胃肠

10、形及蠕动波,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音2-3次/分,切口敷料清洁,包扎完好,更换敷料,见切口无红肿及渗出。腹腔引流通畅,引出30毫升淡血性液体;胃管引流通畅,引出褐色胃液100ml,尿管引流出尿液约2500ml。复查离子回报正常;肾功正常;血常规回报:WBC8.4109L、NE84.7%、RBC4.61012L、HGB154g/L;肝功回报:总蛋白47g/L、白蛋白27.3 g/L;2008-4-24病人今日术后第3天,一般状态尚可,患者自述未排气,能自行排尿,无发热、口干、无恶心、呕吐、无咳嗽、咳痰、无腹痛及腹胀。查体:体温36.8,血压:130/80mm

11、Hg,脉搏:80次/分,心肺听诊未闻及异常,腹平坦,未见胃肠形及蠕动波,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分,切口轻度疼痛,切口敷料清洁,包扎完好,无明显渗出。腹腔引流通畅,引出淡黄色液体约30毫升。现患者病情基本稳定,继续原治疗方案,密切观察病情变化。执行指示。2008-4-25病人今日术后第4天,一般状态尚好,述切口疼痛明显减轻,昨日已经排气、未排便,无腹痛及腹胀,无咳嗽、咳痰,无发热。查体:体温36.5,血压:125/85mmHg,脉搏:85次/分,心肺听诊未闻及异常,腹平坦,未见胃肠形及蠕动波,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠

12、鸣音4次/分,切口敷料清洁,包扎完好,更换敷料,见切口无红肿及渗出,局部轻压痛。胃肠减压通畅,见20毫升胃液,腹腔二枚引流管通畅,共引出20毫升淡黄色液体。今日改为二级护理,拔出胃管,进流食,切口换药,余治疗同前,密切观察病情变化。执行指示。2008-4-27主治医师查房杜向阳主治医师查房:听取病情汇报,并亲自查看病人后指出:病人今日术后第6天,一般状态良好,自述进流食后无明显不适,无腹胀、腹痛,无发热,无咳嗽、咳痰。查体:生命体征平稳,心肺听诊未见异常,腹平坦,未见胃肠形及蠕动波,腹软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,切口敷料清洁,包扎完好,更换敷料,见

13、切口无红肿及渗出,皮缘对合佳。腹腔引流通畅,共引出16毫升草绿色液体;患者术后病理回报:6术前讨论术前诊断:幽门梗阻、上消化道出血、帕金森氏病、COPD初步诊断: 幽门梗阻、上消化道出血、帕金森氏病、COPD讨论地点: 医生办公室会诊目的: 明确治疗方案参加人员及职务职称: 普外科全体医生主持人: 张东宝主任医师记录者: 黄云飞副主任医师简要病史:患者王福贵,男,74岁,因上腹部隐痛、黑便1个月,加重伴呕吐4天于2010-04-14收住我科。既往史:无心脏病、高血压、糖尿病病史。帕金森病史3年。COPD病史5年。阑尾、脑脂肪瘤切除手术史,右股骨颈骨折手术史。查体:体温:36.2,脉搏:102次

14、/分,呼吸:25次/分,血压100/60mmHg。 专科情况:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张。腹软,剑突下轻压痛阳性,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,未触及包块,墨菲氏征(-),肺肝界位于右锁骨中线第5肋间。肝肾区叩击痛阴性,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音4次/分,振水音阳性。胃镜(四平市中西医结合院2010-4-9):浅表性胃炎伴糜烂,胃潴留,幽门梗阻,十二指肠球部溃疡。血常规(2010-4-7):血红蛋白75g/l,红细胞2.58109/l。详细讨论内容(按发言顺序记录)范学刚医师:根据病人病史、症状、体征及辅助检查,诊断“幽门梗阻,上消化道出血”可以明确,是手

15、术适应症,结合各项常规检查,患者存在失血性贫血,且营养状态,肺功能较差,术中应选全麻,上腹正中绕脐切口,术中尽可能缩短手术时间,操作轻柔,避免副损伤,减少出血,术后积极防治心脑血管及肺部并发症。 杜向阳主治医师:根据病人病史、症状、体征及辅助检查,患者不除外“胃癌”的可能性,且该患者COPD病史5年,呼吸功能差,术中操作轻柔,注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系,避免副损伤,减少出血,术后给予抗生素,静脉营养及肠内营养,积极防治并发症。术后积极防治并发症。若术后患者不能脱离呼吸机,则转入ICU治疗。 付继宁主任医师:根据病人病史、症状、体征及辅助检查,诊断“幽门梗阻,上消化道出血”可以明确,是手

16、术适应症,结合患者既往史,该患目前存在贫血,营养状态差,术前应给予患者营养支持,纠正贫血,且患者呼吸功能差,咳漱咳痰,术前给予适当药物,促进患者排痰,降低手术风险,防止术后心脑血管及呼吸系统并发症的发生。 张东宝主任医师:根据病人病史、症状、体征及辅助检查,诊断“幽门梗阻、上消化道出血”可以明确,但不排除胃癌的可能性,是手术适应症,结合各项常规检查,目前患者呼吸功能差,呼吸科会诊明确诊断为COPD,术前给予对症治疗,促进患者排痰,同时该患者还存在失血性贫血,白蛋白低,术前应输血,补液,改善患者营养状态。结合大家的讨论,同意明日在全麻下行胃大部切除术,选全麻,上腹正中绕脐切口,术中尽可能缩短手术

17、时间,操作轻柔,注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系,避免副损伤,减少出血,术后给予抗生素,静脉营养及肠内营养,积极防治并发症。术后积极防治心脑血管及呼吸系统并发症的发生。 若该患者术后不能脱离呼吸机,则转入ICU治疗。术前应详细向患者及家属交代手术可能发生的情况。肝脓肿1主诉及现病史主诉:肝区疼痛5天,伴寒战、发热。现病史:该患缘于5天前无明显诱因开始出现肝区钝痛,伴有右肩牵扯痛,疼痛呈持续性发作。伴有寒战、发热,体温最高时达39C,大量出汗,恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,食欲不振,周身乏力。无呕血、黑便,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气短,无黄染。在家未经明确诊断,只是予以抗感染治疗(具体药名、药量

18、不详),病情未见好转。今为进一步诊治,前来我院就诊,门诊行超声检查后以肝脓肿收入院。患病以来,睡眠不良,食欲欠佳,大小便正常。2专科情况腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张。腹软,右上腹深压痛阳性,无反跳痛及肌紧张。腹部未触及包块,肝脾均未触及,莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间,肝区叩击痛阳性,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。听诊肠鸣音3-5次/分,未闻及气过水声。3病情分析及鉴别诊断该患诊断为细菌性肝脓肿,但应与以下疾病相鉴别:1、阿米巴性肝脓肿:继发于阿米巴痢疾后,起病较缓慢,病程较长,绝大多数为单发。部分病人可找到阿米巴滋养体,脓液为棕褐色,抗阿米巴治疗有效。2、肝包虫

19、病:常居住在畜牧区,早期临床表现不明显,发展到一定阶段可出现压迫症状,在病程经过中,常有过敏反应史,如皮肤瘙痒、荨麻疹。继发性细菌感染时临床表现为细菌性肝脓肿的症状。包虫囊液皮内试验,补体结合试验有助于诊断。3、肝癌:常有肝病史,原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大,甲胎蛋白检测和超声检查有助于诊断。初步诊断细菌性肝脓肿诊疗计划1、二级护理,普食。2、检血常规,尿常规,血凝,肝功、肾功、离子、血糖,免疫常规,胸片、床头心电图、肝CT(48小时内完成)。3、局麻下经皮肝穿刺脓肿置管引流术或全麻下切开引流术(3天内完成)。4、抗感染治疗。5、中药治疗。6、请上级医生会诊。4主任医师查房张东宝主任

20、医师查房:详阅病例,查看病人。病人以肝区疼痛5天,伴寒战、发热入院。该患缘于5天前无明显诱因开始出现肝区钝痛,伴有右肩牵扯痛,疼痛呈持续性发作。伴有寒战、发热,体温最高时达39C,大量出汗,恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,食欲不振,周身乏力。无呕血、黑便,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气短,无黄染。 专科情况:腹软,右上腹深压痛阳性,无反跳痛及肌紧张。腹部未触及包块,肝脾均未触及,莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间,肝区叩击痛阳性,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。听诊肠鸣音3-5次/分,未闻及气过水声。 超声: 。指示:细菌性肝脓肿诊断成立,应在局麻下经皮肝穿刺脓肿置管引流术。抗感染治疗,配合中

21、药治疗。加强全身支持疗法。临床诊断细菌性肝脓肿诊断依据1、肝区疼痛5天,伴寒战、发热。2、腹软,右上腹深压痛阳性,无反跳痛及肌紧张,肝区叩击痛阳性。3、超声:治疗计划1、局麻下经皮肝穿刺脓肿置管引流术。2、抗感染治疗。3、配合中药治疗。4、加强全身支持疗法。恶性梗阻性黄疸1主诉及现病史主诉:巩膜及皮肤黄染进行性加重10天,伴消瘦、乏力。现病史:该患缘于10天前无明显诱因开始出现巩膜黄染,之后出现全身皮肤黄染,黄染呈进行性加重,小便深黄呈“豆油”色,大便呈陶土色,伴全身骚痒,食欲不振,腹胀,消瘦、乏力,体重下降约5公斤,无恶心、呕吐,无寒战、发热,无腹痛,无呕血、黑便,曾于 年 月 日在 医院行

22、超声检查考虑为梗阻性黄疸,但未行任何治疗,今为明确诊治,前来我院就诊。门诊以梗阻性黄疸收入院。患病以来,睡眠不良,食欲欠佳。2专科情况腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张。未触及包块,肝脾均未触及,莫非氏征阴性。全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝肾区叩痛阴性,肺肝界位于右锁骨中线第6肋间。听诊肠鸣音3-5次/分。3病情分析及鉴别诊断该病人诊断为梗阻性黄疸:但应除外以下几种疾病1、胆总管结石:多表现为剑突下剧烈疼痛,可放散至右肩部。伴寒战、发热、黄疸,病情加重时可出现休克和精神症状。腹部超声、CT、MRCP可明确诊断。2、肝细胞性黄疸:肝炎病史,皮肤和巩

23、膜黄染呈淡黄色或金黄色,伴肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水,尿中胆红素阳性,尿胆原常增加,粪中尿胆原含量减少或缺如,转氨酶明显升高,免疫常规、超声、CT、MRI有助于诊断。3、溶血性黄疸:病人常伴有贫血,脾脏肿大,胆红素升高以非结合胆红素为主,骨髓穿刺、超声、CT有助于诊断。初步诊断梗阻性黄疸诊疗计划1、三级护理,低脂饮食。2、检血常规,尿常规,血凝,肝功、肾功、离子、血糖,免疫常规,CA19-9,胸片,心电图,CT,MRI(48小时内完成)。3、全麻下行剖腹探查术(3天内完成)。4、请上级医生会诊。4术前病程记录王殿民,男,72岁。该患以间断性上腹痛10天,全身皮肤黄染4天于2010年07月30日入

24、院。该病例特点1、老年男性,起病急。2、该患缘于10天前无明显诱因开始出现上腹部隐痛,无腰背部及肩部放散痛。4天前开始出现巩膜及全身皮肤黄染,黄染呈进行性加重,小便深黄呈“豆油”色,大便呈陶土色,伴全身骚痒,食欲不振,消瘦、乏力,体重下降约2公斤,无恶心、呕吐,无寒战、发热,无腹痛,无呕血、黑便,曾于2010年07月29日在孟庆华西医诊所行超声检查考虑为胆总管下端占位,但未行任何治疗,今为明确诊治,前来我院就诊。门诊以梗阻性黄疸收入院。患病以来,睡眠不良,食欲欠佳。3、腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,上腹部深压痛阳性,无反跳痛及肌紧张。未触及包块,肝脾均未触及,莫非氏征阴性。

25、全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝肾区叩痛阴性,肺肝界位于右锁骨中线第6肋间。听诊肠鸣音3-5次/分。4、超声(2010-07-29)1、胆囊增大图像。2、左右肝管及胆总管扩张,下端实质性低回声,性质待查。3、左肾囊肿。4、前列腺肥大。病情分析及鉴别诊断,该病人诊断为梗阻性黄疸:但应除外以下几种疾病1、胆总管结石:多表现为剑突下剧烈疼痛,可放散至右肩部。伴寒战、发热、黄疸,病情加重时可出现休克和精神症状。腹部超声、CT、MRCP可明确诊断。2、肝细胞性黄疸:肝炎病史,皮肤和巩膜黄染呈淡黄色或金黄色,伴肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水,尿中胆红素阳性,尿胆原常增加,粪中尿胆原含量减少或缺如,转氨酶明显升

26、高,免疫常规、超声、CT、MRI有助于诊断。3、溶血性黄疸:病人常伴有贫血,脾脏肿大,胆红素升高以非结合胆红素为主,骨髓穿刺、超声、CT有助于诊断。初步诊断梗阻性黄疸左肾囊肿前列腺肥大诊疗计划1、三级护理,低脂饮食。2、检肝功、肾功、离子、血糖,CA19-9,CA12-5,胸片,心电图,MRI(48小时内完成)。3、全麻下行剖腹探查术(3天内完成)。4、请上级医生会诊。医师:黄云飞2010-07-31 08:30李东杰主任医师查房李东杰主任医师查房:该患以间断性上腹痛10天,全身皮肤黄染4天于2010年07月30日入院。既往:长期吸烟史。专科情况:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹

27、软,上腹部深压痛阳性,无反跳痛及肌紧张。未触及包块,肝脾均未触及,莫非氏征阴性。全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝肾区叩痛阴性,肺肝界位于右锁骨中线第6肋间。听诊肠鸣音3-5次/分。超声(2010-07-29)1、胆囊增大图像。2、左右肝管及胆总管扩张,下端实质性低回声,性质待查。3、左肾囊肿。4、前列腺肥大。胸片:支气管炎,肺气肿。胆道核磁:1、梗阻性黄疸,梗阻部位位于胆总管末端,考虑:壶腹癌或胆总管末端癌可能性大。2、胆囊内胆汁淤积。3、肝脏多发小囊肿,左肾囊肿。4、腰椎多发斑片状强化灶。指示:今日行胆囊造口术,以改善肝功能。近期鼓励病人咳痰,以改善肺功能。临床诊断梗阻性黄疸肺气肿慢性支气

28、管炎肝囊肿左肾囊肿前列腺肥大诊断依据1、间断性上腹痛10天,全身皮肤黄染4天。2、超声(2010-07-29)1、胆囊增大图像。2、左右肝管及胆总管扩张,下端实质性低回声,性质待查。3、左肾囊肿。4、前列腺肥大。胸片:支气管炎,肺气肿。胆道核磁:1、梗阻性黄疸,梗阻部位位于胆总管末端,考虑:壶腹癌或胆总管末端癌可能性大。2、胆囊内胆汁淤积。3、肝脏多发小囊肿,左肾囊肿。4、腰椎多发斑片状强化灶。治疗计划1、局麻下行胆囊造口术。2、保肝治疗。3、抗感染、化痰。4、限期内行胰头-十二直肠切除术。5术前讨论术前讨论2008-4-20参加人员:李东杰主任医师,张东宝主任医师,杜向阳主治医师,黄云飞主治

29、医师,范学刚医师。地 点:普外科办公室。主 持 人:李东杰主任医师(科主任)。范学刚医师:根据病人病史、症状、体征及辅助检查,诊断“十二指肠癌”可以明确,是手术适应症,结合各项常规检查,无绝对手术禁忌症。同意明日在全麻下行剖腹探查、十二指肠癌根治术,选全麻,上腹正中绕脐切口或右腹直肌切口,术中严格按无瘤技术原则操作,术中操作轻柔,避免副损伤,减少出血,术后积极防治并发症。杜向阳主治医师:根据病人病史、症状、体征及辅助检查,诊断“十二指肠癌”可以明确,是手术适应症,结合各项常规检查,无绝对手术禁忌症。同意明日在全麻下行剖腹探查、十二指肠癌根治术,选全麻,上腹正中绕脐切口或右腹直肌切口,术中严格执

30、行无瘤技术原则,术中操作轻柔,注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系,避免副损伤,减少出血,术前、术后均给予抗生素,术后静脉营养及肠内营养,积极防治并发症的发生。张东宝主任医师:根据病人病史、症状、体征及辅助检查,诊断“十二指肠癌”可以明确,是手术适应症,结合各项常规检查,CT示无门静脉、肠系膜上静脉浸润,无绝对手术禁忌症。同意明日在全麻下行剖腹探查、十二指肠癌根治术,选全麻,术中严格执行无瘤技术原则,术中操作轻柔,注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系,避免副损伤,减少出血,术中行锁骨下静脉穿刺,术后静脉营养及肠内营养支持,术后积极防治并发症。李东杰主任医师:根据病人病史、症状、体征及辅助检查,诊断

31、“十二指肠癌”可以明确,是手术适应症,结合各项常规检查,无绝对手术禁忌症。同意明日在全麻下行剖腹探查、根治性胰头-十二指肠切除术,术中严格执行无瘤技术原则,先行探查,根据探查情况决定具体术式:根治性胰头-十二指肠切除术;如果肿瘤与门静脉、肠系膜上静脉浸润可能加行血管部分切除术或人造血管移植术;(3)如无法将肿瘤切除,根据病变情况行胃肠吻合术、空肠造瘘等;(4)术中可能应用吻合器、闭合器。术中操作轻柔,注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系,避免副损伤,减少出血,术后积极防治并发症:胰瘘、出血、胆瘘、吻合口瘘、胃瘫、肠梗阻及心、脑、肺、血管等并发症。6术后首次病程,该患今日在全麻下行胰头-十二指肠切

32、除术,术中证实为十二指肠癌,无淋巴结肿大,行胰头-十二指肠切除术(child术式),术中置入胰管引流管1枚于胰腺-空肠吻合口内,置入胆管-空肠引流管1枚于体外,空肠造瘘营养管1枚,令置入腹腔引流管2枚分别于胰腺-空肠吻合口前、后方,手术经过顺利,术后安返病房,予以一级护理,禁食水,中流量吸氧,监护血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度,补液,抗感染等治疗,切除物家属看过后送病理检查。7术后记录主任医师查房张东宝主任医师查房:该患为术后第一天,血压、脉搏稳定, 无咳漱、咳痰,无腹痛、腹胀,无恶心、呕吐,切口痛可忍受,胃肠减压引流管引出咖啡色液100毫升,留置导尿引出尿液2900毫升,胆管-空肠内引流管引出

33、胆汁100毫升,胰腺-空肠吻合口前引流管引出血水样液50毫升,胰腺-空肠吻合口后引流管引出血水样液50毫升,复查血常规:白细胞8.0109,中性粒细胞90.2%,红细胞4.371012/l,血红蛋白133g/l,血小板145109,血生化:总二氧化碳18mmol/l,总蛋白47.00g/l,氯111.50mmol/l,钙1.95mmol/l。指示:病情稳定,嘱病人半卧位,床上活动,行三升袋营养支持,补充白蛋白。补充临床诊断术后低蛋白血症术后电解质紊乱诊断依据血生化:总二氧化碳18mmol/l,总蛋白47.00g/l,氯111.50mmol/l,钙1.95mmol/l。治疗计划1、 纠正电解质紊

34、乱。2、 营养支持。2010-02-21术后第一天,血压、脉搏稳定, 无咳漱、咳痰,无腹痛、腹胀,无恶心、呕吐,切口痛可忍受,胃肠减压引流管引出咖啡色液100毫升,留置导尿引出尿液2900毫升,胆管-空肠内引流管引出胆汁100毫升,胰腺-空肠吻合口前引流管引出血水样液50毫升,胰腺-空肠吻合口后引流管引出血水样液50毫升,查体:心肺听诊无异常,切口处压痛阳性,余无压痛,无反跳痛及肌紧张,听诊未闻及肠鸣音。切口敷料整洁,无渗出。继续补液、营养支持治疗。8胆囊造口术手术记录病人取仰卧位,术区皮肤常规消毒、铺巾,用0.5%的利多卡因注射液逐层浸润,于右肋缘下取一长约4厘米的斜切口,逐层进腹。见胆囊明

35、显增大,寻找至胆囊底部,于予置管处周围相距0.5厘米做二个荷包缝合线,切开胆囊底部,吸引出大量墨绿色胆汁,置入“蘑菇头”引流管1枚,收紧、结扎荷包缝合线。将胆囊底部浆肌层与腹膜缝合固定,逐层关腹,并固定引流管。术毕。肝癌1主诉及现病史主诉:肝区疼痛1个月,伴乏力、消瘦。现病史:该患缘于1个月前无明显诱因开始出现肝区钝痛,伴右肩背部牵扯痛,疼痛发作呈持续性。伴腹胀,食欲减退,恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,乏力、消瘦,至今体重下降约5公斤。无寒战、发热,无呕血、黑便,无黄染,无下肢浮肿。曾于 年 月 日在 医院行超声检查考虑为肝脏占位,但未行系统治疗。今为进一步明确诊治,前来我院就诊,门诊以肝脏占

36、位收入院。患病以来,睡眠不良,食欲欠佳,大小便正常。2专科情况腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张。腹软,右上腹深压痛阳性,无反跳痛及肌紧张。腹部未触及包块,肝脾均未触及,莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间,肝区叩击痛阳性,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。听诊肠鸣音3-5次/分,未闻及气过水声。(肝脏明显肿大时:上腹部或右上腹部可触及一包块,大小约为8.0*8,0cm,质地坚硬,边缘不规则,表面可触及大小结节,触痛阳性,随呼吸上下移动。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间,测肝下缘位于胸骨中线下5cm,右锁骨中线下4cm,脾脏未触及肿大。)3病情分析及鉴别诊断该病人诊断为原发性肝癌,但

37、应除外以下几种疾病。1、阿米巴性肝脓肿:继发于阿米巴痢疾后,起病较缓慢,病程较长,绝大多数为单发。部分病人可找到阿米巴滋养体,脓液为棕褐色,抗阿米巴治疗有效。2、肝包虫病:常居住在畜牧区,早期临床表现不明显,发展到一定阶段可出现压迫症状,在病程经过中,常有过敏反应史,如皮肤瘙痒、荨麻疹。继发性细菌感染时临床表现为细菌性肝脓肿的症状。包虫囊液皮内试验,补体结合试验有助于诊断。3、转移性肝癌:常以肝外原发性癌肿所引起的症状为主要表现。一般,转移性肝癌的临床症状常较轻,病程发展较缓慢,血清AFP测定多为阴性。CT、MRI有助于诊断。4、肝海绵状血管瘤:常见于中年病人,多为单发,肿瘤生长缓慢,肿瘤增大

38、后可有压迫症状,超声、CT、MRI有助于诊断。初步诊断肝脏占位诊疗计划1、二级护理,普食。2、检血常规,尿常规,血凝,肝功、肾功、离子、血糖,免疫常规,AFP,胸片、床头心电图、肝CT(48小时内完成)。3、全麻下行肝部分切除术(3天内完成)。4、请上级医生会诊。腹部刀伤(腹壁)1病程记录李翔,男,24岁。该患以下腹部、右腰背部被人用锐器刺伤1小时于2010年07月28日23时0分急诊入院。该病例特点1、年轻男性,起病急;2、该患缘于1小时前被人用锐器刺伤下腹部及右腰背部,伤后创口疼痛,伴流血不止,但无腹痛、腹胀,无恶心、呕吐,无寒战、发热,无心悸、气短,无呼吸急促,无四肢湿冷,无明显口渴及大

39、汗,被人送入我院急诊科,行CT检查后以腹部刀伤收入院。患病以来,一般状况较差,未进饮食,无大小便。3、专科情况:右腰背部可见一长约6.0厘米的不规则型创口,脂肪组织外翻,有血液不断由创口流出,敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断,但肋骨无骨折,未进入胸腔。双肺叩诊呈清音,听诊未闻及干、湿性罗音。下腹部可见一近横行长约7.0厘米的创口,脂肪组织外翻,有血液不断由创口流出,敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断,但未进入腹腔。全腹软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾均未触及。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音4-5次/分。4、辅助检查:CT(2010-07-2

40、8):左下腹部中线旁及右侧下腹部刀扎伤,皮下脂肪积气,临近腹膜略毛糙。病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为下腹部、右腰背部锐器伤,但应除外以下几种情况:(1)空腔脏器破裂:病人以腹痛为主,出现全身中毒症状,腹膜炎体征,X线有时可见膈下游离气体,腹穿可抽出肠液或食物残渣。(2)肠系膜破裂:病人可有腹痛、腹胀,且伴有失血的表现,超声提示腹腔积液,腹穿可抽出血性液。初步诊断下腹部、右腰背部锐器伤治疗计划1、二级护理,禁食水。2、急诊局麻下行清创缝合术。医师:黄云飞2010-07-28 23:10张东宝主任医师查房张东宝主任医师查房,听取病历汇报,阅病例,详细查体后指出:该患以下腹部、右腰背部被人用锐器刺

41、伤1小时于2010年07月28日23时0分急诊入院。专科情况:右腰背部可见一长约6.0厘米的不规则型创口,脂肪组织外翻,有血液不断由创口流出,敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断,但肋骨无骨折,未进入胸腔。双肺叩诊呈清音,听诊未闻及干、湿性罗音。下腹部可见一近横行长约7.0厘米的创口,脂肪组织外翻,有血液不断由创口流出,敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断,但未进入腹腔。全腹软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾均未触及。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音4-5次/分。辅助检查:CT(2010-07-28):左下腹部中线旁及右侧下腹部刀扎伤,皮下脂肪积气,

42、临近腹膜略毛糙。指示:考虑创口未进入腹腔,但应急诊行创口清创缝合术,术中进一步探查。临床诊断下腹部、右腰背部锐器伤诊断依据1、下腹部、右腰背部被人用锐器刺伤1小时。2、专科情况:右腰背部可见一长约6.0厘米的不规则型创口,脂肪组织外翻,有血液不断由创口流出,敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断,但肋骨无骨折,未进入胸腔。下腹部可见一近横行长约7.0厘米的创口,脂肪组织外翻,有血液不断由创口流出,敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断,但未进入腹腔。治疗计划急诊局麻下行清创缝合术。2手术记录病人取仰卧位,术前皮肤常规消毒、铺巾,用0.5%利多卡因注射液逐层浸润,用双氧水及大量盐水冲洗创口后,见下腹部创口近横行

43、长约7.0厘米,脂肪组织外翻,部分筋膜及肌肉已离断,但未进入腹腔,用4号线间断缝合筋膜及肌层,用1号线缝合皮下组织及皮肤。右腰背部创口长约6.0厘米,不规则,脂肪组织外翻,部分筋膜及肌肉已离断,但肋骨无骨折,未进入胸腔,用4号线间断缝合筋膜及肌层,用1号线缝合皮下组织及皮肤。术毕。肠系膜血管缺血性疾病浅部组织感染肠造瘘术后1主诉及现病史主诉:右半结肠扩大切除、回肠末端造口术后3个月。现病史:该患缘于3个月前以肠梗阻在我科入院并行手术治疗。术中证实为巨结肠症,升结肠、横结肠大部分均高度扩张,行右半结肠扩大切除、回肠末端造口术,术中顺利。术后现病人一般状况良好,活动自如,无腹痛、腹胀,无寒战、发热

44、,无恶心、呕吐。造瘘口每日流出肠内容物次数约为10-20次,每次量约50ml。今为行小肠造口关闭术,而再次来我院就诊。门诊以小肠造口术后收入院。患病以来,睡眠良好,饮食正常,小便正常。2专科情况腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,下腹部可见长约20cm的手术瘢痕,右下腹部可见一肠造瘘口,造瘘口无充血及红肿,颜色新鲜,用手指探查造瘘口无狭窄。腹软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾均未触及,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肺肝界位于右锁骨中线第五肋间,肝肾区无叩痛。听诊肠鸣音3-5次/分。初步诊断回肠造口术后诊疗计划1、三级护理,无渣饮食。2、检血常规,尿常规,血凝,肝功、肾

45、功、离子、血糖,免疫常规,心电,胸片,腹部超声(2天内完成)。3、拟硬膜外麻醉下行回肠造口关闭术(3天内施行)。4、请上级医生会诊。3主任医师查房张东宝主任医师查房:该患以右半结肠扩大切除、回肠末端造口术后3个月收入院。该患缘于3个月前以肠梗阻在我科入院并行手术治疗。术中证实为巨结肠症,升结肠、横结肠大部分均高度扩张,行右半结肠扩大切除、回肠末端造口术,术中顺利。术后现病人一般状况良好,活动自如,无腹痛、腹胀,无寒战、发热,无恶心、呕吐。造瘘口每日流出肠内容物次数约为10-20次,每次量约50ml。专科情况:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,下腹部可见长约20cm的手术瘢痕,右下腹部

46、可见一肠造瘘口,造瘘口无充血及红肿,颜色新鲜,用手指探查造瘘口无狭窄。腹软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾均未触及,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肺肝界位于右锁骨中线第五肋间,肝肾区无叩痛。听诊肠鸣音3-5次/分。指示:临床诊断明确,为手术适应症,无手术禁忌症。临床诊断回肠造口术后诊断依据1、右半结肠扩大切除、回肠末端造口术后3个月。2、右下腹部可见一肠造瘘口,造瘘口无充血及红肿,颜色新鲜,用手指探查造瘘口无狭窄。治疗计划硬膜外麻醉下行回肠造口关闭术。4术前小结该患拟明日在硬膜外麻醉下行回肠造口关闭术,术前备皮,禁食水,胃肠减压,留置导尿,灌肠,向病人及家属交待术中及术后可能出现的情况,家属签手术自愿书同意手术。5手术记录予患者仰卧位,碘伏常规消毒,铺无菌巾全麻生后效采上腹部原切口进腹,电凝止血。探查:腹腔粘连不重,结肠脾曲内可触及大量粪石硬块,乙状结肠以下空虚。小肠各段未见异常。手术步骤:将小肠末端造瘘口处用电刀剥离,切除末端约5.0cm长度小肠弃之不用,修整小肠断端备用。切开横结肠断端长3.0cm,从此切口取出大量堆积在肠腔内的粪石,将降结肠内积存的粪石挤向直肠及肛门方

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