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1、讨论目的,1、总结经验与教训2、锻炼思维及分析问题的能力3、提高对疾病的认识4、提高护理人员业务水平及护理质量,主要内容,01、病例导入02、辅助检查03、治疗经过04、护理诊断及措施05、总结,汇报人：王秀可,01,病例导入,基本信息,姓名：张世英 床号：30床性别：女年龄：76岁入院日期：2017.05.01入院诊断：1.呕吐原因待查；2.2型糖尿病；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；4.高血压；5.类风湿性关节炎：6.乙状结肠造瘘术后,简要病史,入院方式：平车推入意识状态：清楚自主能力：完全不能自理主诉：“反复呕吐6小时伴发热”现病史：患者昨中午家人给予洗澡后精神萎靡，晚饭食欲减退，右下腹疼
2、痛，未进食，夜间11时和3时恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色液体（家人诉进食有豆沙包子），急诊科查呕吐物隐血试验阴性，T37.8给予复合维生素及甲钴胺静滴。病程中无呕吐、黑便、黄疸、水肿等症状。平素大便失禁，体重无明显变化。,简要病史,既往史：2型糖尿病、高血压、脑梗塞、类风湿关节炎、乙状结肠造瘘术后等病史，患者长期卧床、二便失禁，近期阿卡波糖1片bid 强的松15mg qd。阿司匹林、灯盏花素过敏史。否认肝炎、结核病史。,身体评估,T:38.8，P:116次/分，R:22 次/分，BP:90/55 mmHg神志清楚、不言语、查体不合作、巩膜不黄、五官端正，浅表淋巴结不大，颈软，两肺呼吸音清，心率1
3、16次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未及，上腹正中偏右10cm左右陈旧性手术疤痕，左下腹可见肠造瘘口，有充血水肿表现，全服无明显压痛，未及包块，移动性浊音（-），肠鸣音不抗进，双下肢不肿，双侧病理征（-）。,入院评估,社会支持及心理评估,家庭情况：丈夫及三个女儿全力支持，轮流陪护经济支持：良好患者心理：表情淡漠,汇报人：郑楠楠,02,辅助检查,实验室检查,实验室检查,床旁摄片：5.1卧位心影增大5.14两肺纹理增多；右侧肺野透光度减低；心影增大7.21所见鼻空肠营养管大致正常7.25心影稍增大；右侧肺野及左下肺野显示模糊，双侧膈面及双肋膈角显示欠清晰,实验室检查,床旁B超：5.4(腹部)肝区散在
4、点状强回声，考虑钙化管壁；宫腔积液。（心脏）肺动脉增宽，左室舒张功能减低，二尖瓣口中度返流，主肺动脉及三尖瓣口轻度返流，考虑轻度肺动脉高压，右侧胸腔积液。5.31(腹部)胆囊增大，考虑胆囊炎；胆总管上段扩张；肝内管壁回声增强。9.6胆囊炎症声像图；肝回声增粗，伴散在增强点。,汇报人：吴晨光,03,治疗经过,诊疗计划,1.一级护理，病重5.35.24，吸氧、心电监护（7.21因家属决绝使用而停用）2、饮食：5.15.4低盐低脂糖尿病饮食 5.45.19禁食 5.196.1鼻饲饮食 6.16.30禁食 6.307.3流质 7.37.22禁食 7.22今肠内营养灌注,管床医生：周茂松,诊疗计划,3.
5、完善相关检查：血常规、肝肾功能、电解质等。4.给予左氧沙星抗感染、多巴胺间羟胺升压、胺碘酮控制心率（5.15.3）、胰岛素控制血糖，曲克芦丁脑蛋白营养脑细胞、奥美拉唑护胃，多烯磷脂胆碱、门冬氨酸鸟氨酸护肝，补液营养支持对症处理。5.请示上级医师指导诊疗，全院会诊。6.告知家人病情，感染进一步加重，并发呼吸、循环多器官衰竭潜在风险，家人表示理解已知，签知情同意书及病重通知单。,管床医生：周茂松,入院处置,1、遵医嘱予一级护理病重，氧气2L/MIN吸入，心电监护应用，建立静脉通路，给予抗感染、补液、平衡电解质等对症处理，抽血完善相关检查。2、压疮处给予换药护理，予气垫床应用，指导翻身拍背。3、予下
6、肢给予抬高，指导家属勿按摩，禁热敷患肢。4、加用床栏看护，防坠床防跌倒，告知家属留2人陪护，给予心理疏导，缓解紧张情绪，做好入院宣教，家属表示理解，积极配合治疗。,接诊护士：郑楠楠,病情变化,5.4患者嗜睡、血压低、病情重、基础病多，ICU会诊，家属拒绝转科治疗。留置导尿管、胃肠减压。5.6结肠造瘘口反复褐色液体，大便隐血：红细胞+，予以护胃、补液、止血等处理，考虑消化道出血。患者家属拒绝翻身，头枕部出现压疮。5.30出现皮肤黏膜黄染，肝功能提示：胆红素及肌酶明显升高，T39度，B超：胆囊增大，考虑胆囊炎；胆总管上段扩张考虑阻塞性黄疸。6.24四肢水肿严重，白蛋白低，予以输注白蛋白营养治疗,病
7、情变化,6.24四肢水肿严重，白蛋白低，予以输注白蛋白营养治疗7.17危急值：凝血酶原时间76.4s，立即输注血浆200ml补充凝血因子，拒绝转上级医院。7.21行空肠营养管置入，开始肠内营养。8.20留置针穿刺部位48H后出现红肿，立即拔出留置针，次日穿刺处出现渗液，局部皮肤出现瘀斑并已破溃。当前诊断：1、败血症（脓毒血症）2、消化道出血 3出凝血障碍 4、2型糖尿病 5、冠心病 6、高血压 7、类风湿关节炎 8、乙状结肠造瘘术后 9、脑梗塞 10、阻塞性黄疸,汇报人：田龙霞、章静、童玲,04,护理诊断及措施,主要护理问题一,营养失调：低于机体需要量 与禁食、呕吐导致营养素摄入不足、消耗增加
8、或丢失过多有关。机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态改善。1、遵医嘱行肠内营养，保持肠内营养管通畅，妥善固定、防止滑脱移位。每次鼻饲前检查肠管位置是否在位。按医嘱设置营养液输入量、速度。2、每4H温开水冲洗管道一次，防止堵管。每24H更换营养液输液管。保证营养液合适的温度，每日进行口腔护理。3、熟练掌握营养液输注方法，以及各类故障的处理方法。4、观察病人的情况，有无不良反应。目前患者生命体征平稳,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,主要护理问题二,体液过多与水、钠潴留，低蛋白血症有关 病人的水肿减轻或完全消退 1、严重水肿病人应卧床休息。2、计算和记录出入液体量,可了解每日液
9、体平衡状况。3、检查水肿的部位,观察病人情况发展及对药物治疗的反应。4、遵医嘱给予白蛋白、利尿等对症治疗。5、皮肤护理。病人穿用质地柔软,能吸汗的衣服及被褥，给病人做操作时动作轻柔，以防皮肤发生擦伤或外伤。全身水肿较前减轻,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,主要护理问题三,1、患者家属拒绝翻身，难以避免发生压疮，增加护理难度，已于护理病例中详细记录，家属签字。2、双下肢出现三处破溃瘀斑，家属拒绝请外科换药。3、协助进行生活护理，及时更换尿垫，保持皮肤清洁干燥。4、保持造口湿润，周围皮肤清洁。头枕部压疮按时换药现已愈合，下肢破溃处表面已结痂,皮肤完整性受损 与患者长期卧床、水肿有关 皮肤无
10、损伤或发生感染,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,主要护理问题四,静脉穿刺难度大，已发生静脉炎 1、选择上肢静脉穿刺，由远心端向近心端合理使用静脉。2、由经验丰富的护士进行穿刺，提高穿刺成功率。3、合理使用静脉留置针，妥善固定，定时更换。3、出现静脉炎时，及时更换穿刺部位，局部用30%硫酸镁湿热敷。4、拔针后抬高穿刺肢体，延长按压时间，防止皮下出血。5、建议使用PICC或深静脉穿刺。患者静脉条件已无法使用留置针,护理难点,护理评价,护理措施,主要护理问题五,病人家属依从性差 1、加强与病人家属的沟通，积极介绍疾病相关知识，治疗情况及不良反应。2、教会患者家属护理长期卧床患者的日常护理措施
11、及注意事项，动态评估患者及家属的掌握及依从情况。3、反复宣教各种治疗的必要性，尽量获得其配合。4、家属拒绝项目，应在护理记录中体现，避免不必要的纠纷。家属表示理解，但仍未能积极配合,护理难点,护理评价,护理措施,主要护理问题六,潜在并发症：深静脉血栓、坠积性肺炎 1、抬高双下肢2030CM,观察患者皮肤的温度、色泽、弹性和感觉，评估压痛的部位、程度和动脉搏动情况，及时记录和分析患肢肿胀情况，每天定时、定人、定部位测量下肢周径，做好记录并与前一天的数据对比。2、保持病房空气流通，每天通风30min,减少探视。密切观察患者的病情变化，注意胸闷气急有无改善。注意严密观察患者的面唇有无紫绀、肺部啰音及双下肢水肿情况，记录24小时尿量。3、床边备吸痰器，必要时给予吸痰。未发生深静脉血栓,护理问题,护理评价,护理措施,主要护理问题六,测量腿围,抬高双下肢,规范穿刺部位,进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm即考虑有临床意义。,05,总结,总结,疾病复杂：败血症，梗阻性黄疸，低蛋白血症，糖尿病病情危重：反复出现的发热，水肿，消化道出血y心理负担重：住院时间长，患者病情复杂，病程长，家属期望值过高，依从性较差,各位护士长的点评,THANKS,谢谢聆听,
