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1、异位妊娠的诊断与治疗进展,概述,受精卵种植发育在子宫体腔以外的地方，称为异位妊娠，习称宫外孕。根据受精卵种植部位的不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠。95%98%的异位妊娠发生在输卵管，多数发生在输卵管的远端三分之二，最常见的是壶腹部，占78%，峡部占12%，伞部占5%，角部或间质部占2%，其余为腹腔、宫颈及卵巢。,发病率,近年国内外均报道异位妊娠的发病率呈上升趋势。美国每年异位妊娠患者超过10万，约占妊娠总数的2%，比过去20年增长了6倍。其破裂出血会危及患者生命,是导致孕早期孕妇死亡的主要原因,其病死率约占孕产妇死亡总数的9%10%。对异位妊娠的正确诊断及选择最佳
2、治疗方案是一个值得探讨的重要问题。,症状与体征,异位妊娠在临床较常见，但您是否熟悉它的各种表现，尤其是不典型者？是否能与其它疾病正确鉴别？近年来由于现代诊断技术的提高及妇产科医生的警觉，异位妊娠常常能在未破裂前被诊断，故临床表现常有两种。,症状与体征,典型的异位妊娠为破裂、流产型，患者可有不同程度的腹腔内出血，生命体征不稳定，需紧急处理。典型的异位妊娠的三联征是停经、腹痛及不规则阴道出血。患者可能有68 周的停经史，无停经史的也不能除外异位妊娠。在已破裂或正在破裂的患者都有盆腹腔疼痛，可以发生在腹部任何地方，主要在下腹部，患侧更为严重。,症状与体征,当支持子宫内膜的人绒毛膜促性腺激素水平（HC
3、G）下降时,异位妊娠的妇女可在预期的月经前后发生阴道流血，为少量断续或持续褐色出血，比正常月经少，淋漓不尽，量多者罕见。25%的患者在异位妊娠最初3 个月胎盘和卵巢激素的刺激下子宫轻度生长增大。,症状与体征,5%10%的患者排出子宫蜕膜管型，排出时的绞痛如同自然流产时的绞痛。在腹部和阴道检查时可有剧烈的触痛，75%的患者有宫颈举痛。40%的患者子宫直肠凹可触及包块。腹腔积血多时，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛。严重患者可伴有晕厥、眩晕。10%的患者有低烧。,症状与体征,另一种表现为患者生命体征平稳，有轻微的症状或无症状（即不典型者），但随时可能发生危及生命的腹腔内大出血。,症状与体征,但以
4、上所讲的这些症状都没有特异性，病史和体格检查可能有助于诊断，但初次临床诊断的准确性常小于50%，30%的早期异位妊娠患者可没有阴道流血；约10%的患者盆腔检查阴性。因此，不能仅靠临床症状及体格检查就排除异位妊娠，辅助检查对于诊断也十分必要。,鉴别诊断,需与输卵管炎、宫内孕流产、阑尾炎、卵巢囊肿扭转等鉴别。其他鉴别诊断：包括功血（常常无痛和出血多）、持续性黄体囊肿、宫内避孕器合并严重的痛经（疼痛局限于中线、妊娠试验阴性），妊娠早期胃肠炎、泌尿系感染或结石可能也类似异位妊娠表现。,辅助检查,实验室检查妊娠试验：尿人绒毛膜促性腺激素妊娠乳胶凝集抑制试验是定性试验，在hCG水平达25 mIU/mL及以
5、上能测出阳性结果，常作为妊娠的筛选试验。,实验室检查,血清人绒毛膜促性腺激素（-hCG）放射免疫测定法：异位妊娠时由于着床部位的血供不良，血-hCG 一般较正常宫内妊娠低。异位妊娠、宫内孕的各种流产及少部分正常宫内孕的患者三者血hCG 水平有交叉重叠，因此单次测定仅能肯定是否妊娠，不能区别是正常妊娠或病理妊娠。,实验室检查,血-hCG动态观察很有意义，正常早期宫内孕时血hCG 的倍增时间为1.4-2.2 天，而异位妊娠时可达3-8 天。孕6 周前每48 小时测定血-hCG 85%的正常宫内妊娠呈正常倍增。孕6 周每48 小时-hCG 升高66%或-hCG 持平或下降，要高度警惕异位妊娠的可能。
6、-hCG 测定阴性可以排除异位妊娠的诊断（罕见的例外）。,实验室检查,血红蛋白和血球比积连续测定是有帮助的，在观察的最初数小时血红蛋白和血球比积下降较最初读数更重要。白血球计数:50%的异位妊娠患者白血球计数正常，但也有升高。,实验室检查,血清孕酮:虽然单次水平不能诊断是否异位妊娠，但能预测是否异常妊娠（宫内孕流产或异位妊娠）。血清孕酮水平25ng/mL 的妇女中97%为正常的宫内孕。2%异位妊娠和4%异常宫内妊娠血清孕激素水平25ng/mL。血清孕酮5 ng/mL 为异常妊娠，包括异位妊娠、流产。需注意：血清孕酮水平低可以提示妊娠失败或是否有异位妊娠可能，但不能做诊断依据。,超声检查,超声检
7、查：临床上见到宫内胎囊和胎儿基本可以排除异位妊娠的诊断。腹部超声 妊娠56 周或排卵后28 天或血清hCG6500mIU/mL(IRP放免法测定)宫内妊娠才能辩认出来。当血清hCG6000-6500mIU/mL时，94%的正常宫内孕可以辨认出。超声见到宫内胎囊是可靠的妊娠象征，可以排除宫外孕，但必须注意与假胎囊鉴别，超声见到附件包块可以怀疑异位妊娠，在宫外看见胎心搏动即可以诊断。,超声检查,阴道超声阴道超声敏感性和特异性更强，误诊率为10%。在血清hCG值达1500mIU/mL时，妊娠囊常常可见。最近研究推荐超声诊断标准：1）附件区不均质包块（Blob征）；2）宫腔外可见空虚的妊娠囊伴高回声环
8、（Bagel征）；3）宫腔外见卵黄囊或胎芽伴/不伴胎心博动。,超声检查,需要注意的是：B超诊断异位妊娠应依靠见到附件区包块，而不是宫内未见妊娠囊。诊断异位妊娠最佳的超声学标准为附件区见到非囊性或不均质包块，其敏感性、阳性预测值、特异性和阴性预测值分别为98.9%，96.3%，84.4%和94.8%。另外，如果阴式B超示宫内未见妊娠囊，-hCG大于等于1500 IU/L，或腹部B超示宫内未见妊娠囊，-hCG大于等于6500 IU/L，应警惕异位妊娠的可能。,有关后穹窿穿刺,是一种传统的辨别腹腔内积血的一个简单快速的方法。后穹隆穿刺时吸出2-3ml 以上暗红而不凝血者为阳性；若抽出脓性或草黄色液体
9、则可除外异位妊娠的诊断。穿刺阳性异位妊娠的可能性为85%，其他的腹腔内出血情况还有黄体出血、腹腔其它脏器的破裂、滤泡出血、经血倒流等。以前有输卵管炎和盆腔炎的患者可由于子宫直肠陷凹消失使后穹隆穿刺不满意。,有关后穹窿穿刺,过去，后穹隆穿刺常用于诊断异位妊娠，如果其穿刺结果为阳性，即有剖腹探查的指征。但现在研究表明，后穹隆穿刺结果和妊娠的状态并不总相符。虽然 70%83%的异位妊娠患者后穹隆穿刺能抽出不凝血，但有50%62%后穹隆穿刺阳性患者经证实并未发生输卵管破裂。因此，目前并不提倡以后穹窿穿刺作为常规的诊断方法。,有关诊断性刮宫,诊断性刮宫曾被认为是帮助诊断早期未破裂型异位妊娠一个很重要的方
10、法，诊刮若无绒毛，诊刮后24小时血hCG继续升高，可以推断为宫外孕。但最近的研究表明：1003例妊娠位置不明的病例，即宫内宫外均未见妊娠囊或异常包块者。诊刮将损失0.512.3%的宫内可存活妊娠，而临床上超过50%的患者并不希望行诊刮。完全可以用无创的检查方法如经阴道超声结合血清hCG、孕酮来代替诊刮，达到相似的诊断效果。,有关诊断性刮宫,而等待的过程并不会延误患者的诊治，更不会增加相关危险，还能避免损失宫内可存活的妊娠。因此，并不建议将诊刮作为确定宫内或宫外妊娠的常规手段。,有关诊断性刮宫,诊刮后：若有绒毛，基本可以排除异位妊娠的可能；若无绒毛，诊刮后24 小时血hCG 继续升高，可以推断为
11、异位妊娠；若无绒毛，诊刮后12 小时血hCG 下降15%，异位妊娠不能除外；,有关诊断性刮宫,假如诊刮后虽未见绒毛，血hCG 逐渐下降，一部分患者可能为宫内孕流产，胚胎已排出，一部分为异位妊娠患者自然流产、自行退化、吸收，毋需处理。但需随诊血-hCG 至正常范围。如血hCG 先下降又持平或升高者，说明滋养细胞仍存活，需要及时处理。刮出物置盐水中观察有无绒毛的误差率为11.3%，需依靠显微镜下的组织学诊断。,有关腹腔镜,腹腔镜检查是诊断宫外孕的金标准。可以直视盆腔器官作出明确的诊断。但在极早期受累的部位尚无形态学变化前、或盆腔粘连等影响观察时，腹腔镜诊断也不能达到100%的准确。,有关腹腔镜,虽
12、然腹腔镜的诊断价值最高，但毕竟是一创伤性的检查，不能列为常规的检查方法，在部分诊断比较困难的病例或异位包块较大等，估计药物治疗困难，决定同时行腹腔镜下手术时应用。,异位妊娠的治疗,期待治疗：期待治疗最大的好处在于它可以避免任何与手术相关的风险和药物的副作用，但需严格掌握适应症。一些文献总结期待治疗的指征应为：1）临床上无症状；2）-hCG小于1000 IU/l并呈下降趋势；3）异位包块小于3cm，4）无胎心博动，5）无腹腔内出血；6）规律监测直到临床，超声及生化学指标恢复正常。,有关期待治疗,2006年发表的有关期待治疗的回顾性分析示：其成功率为48-100%，成功率的差异源于标准的不同：包括
13、异位包块的大小，初始hCG水平和hCG的变化趋势。,有关期待治疗,最近的研究显示：107例异位妊娠患者全部应用期待治疗，其总成功率为70%。治疗成功的患者的年龄、初始孕酮及初始hCG水平均低于失败的患者。其中初始hCG水平低于175 IU/L，成功率最高，为96%。初始hCG水平超过1500 IU/L，成功率只有21%。因此对于初始hCG值低的患者可以试行期待疗法，但是需要有严密的临床观察。,药物治疗,由于血清hCG测定方法灵敏度及超声诊断水平的提高，越来越多的患者在异位妊娠早期甚至没出现症状之前就得以诊断，这为药物治疗创造了良好条件。报道认为约40%的未破裂型异位妊娠患者可接受药物治疗，其中
14、90%并不需手术就能治愈。,药物治疗,全身治疗：目前研究最多且应用最广的药物为甲氨蝶呤（MTX），也有氯化钾、高渗葡萄糖、前列腺素、放线菌素及米非司酮的报道。MTX是通过阻碍四氢叶酸形成，从而干扰滋养细胞等快速分裂细胞的DNA合成而达到治疗目的。,MTX,多篇文献推荐MTX治疗的适应征为：1）血液动力学状态稳定 2）有条件并愿意接受检测及随诊 3）治疗前hCG小于5000IU/l 4）超声未见胎心搏动。尤其是那些对腹腔镜手术有顾虑，包括那些多次开腹手术史和有疤痕的患者，MTX治疗可能是较好的选择。,MTX,MTX的用药途径多为肌肉注射。肌注用药包括单次剂量和多次剂量。,MTX,2003年发表了
15、一项荟萃性分析示：26项研究中接受MTX药物治疗的异位妊娠患者1327例，单剂量成功率88%，多剂量成功率为93%，二者之间具有显著性差异。但单次方案因其方便，副反应小，监测时间短，不需要叶酸解救，应用更为广泛。,MTX,MTX治疗每周需复查-hCG。约15%20%患者需要两次治疗，只有1%的患者需要二次以上的治疗。多篇文献证实，MTX治疗后47天内血清hCG较治疗前下降大于15%，是MTX治疗有效的一个很好的指标。-hCG下降至正常的平均时间为33.6天，但也可以长达109天。,MTX,MTX治疗后异位妊娠包块普遍会变大，患者治疗后3-7天常主诉下腹疼痛，但一般这种腹痛呈自限性，或用非甾体抗
16、炎药如口服布洛芬800mg就能控制。MTX治疗失败率随着初始hCG的增长而增高。研究结果显示初始hCG5000IU/l者显著高于初始hCG5000IU/l。建议以初始hCG 5000 IU/l为一个参考切割点，以指导MTX治疗。,MTX,hCG增长率是卵管破裂的最主要的独立危险因素,若在诊断异位妊娠之前hCG浓度48小时内增长超过66%,或在MTX治疗后hCG浓度持续增长,应放宽手术指征.。另外，种植部位、有胎心博动、前次异位妊娠史也是影响MTX治疗结局的因素。而近有文献报道，既往认为的危险因素，包括卵管直径、异位包块的大小、血肿的体积、盆腔游离出血量并不影响MTX治疗结局。,局部药物治疗,对
17、于那些不宜行手术治疗，也不适合全身治疗或全身治疗失败的患者可以考虑局部注射化学药物。局部治疗可以迅速抑制胎心博动。其他非输卵管部位妊娠同样适合局部治疗，特别有胎心博动的病例。一般经阴道B超引导下操作。其中MTX，KCL及高渗葡萄糖应用较广泛，疗效相对稳定。,手术治疗,手术治疗认为是目前大多数异位妊娠患者的最佳选择。手术指征包括：1）不适合MTX治疗，包括拒绝使用或使用药物禁忌者和药物治疗失败；2）-hCG大于5000IU/L并持续升高或呈平台；3）血流动力学状态不稳定；4）附件区包块大于4cm；5）经阴超声发现盆腔游离性液性暗区；6）无密切随诊条件。,手术方式的选择,手术方式分为：开腹手术和腹
18、腔镜手术。近期大部分文献报道，对于手术方式的选择，多倾向于使用腹腔镜手术。腹腔镜不仅适用于那些未破裂或者已破裂但血流动力学状态稳定的患者，而且对有经验的手术大夫而言，如果有合适的麻醉和严密的心电监护及必要的支持治疗，即使对于血流动力学有变化的患者，仍可以用腹腔镜手术。,手术方式的选择,三项随机研究显示与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小，出血少，手术时间短，术后疼痛小，术后恢复快，住院时间短，粘连发生少。,手术治疗,相关文献指出：腹腔镜卵管开窗手术的持续异位妊娠率明显高于开腹手术。这可能与过去的腹腔镜技术还未完全成熟有关，但近来也有作者报道术后持续性异位妊娠的发生率与手术方式无关。,手术治疗,
19、对异位妊娠的保守手术和根治性手术的选择意见，目前基本达成一致。卵管开窗术创伤较小，但术后8%-9%患者有持续异位妊娠。对于育龄期，特别是对有生育要求妇女卵管开窗术更佳。,手术治疗,而术中见卵管有难以控制的出血，一侧卵管严重损伤，同侧卵管反复发生异位妊娠，异位妊娠包块5cm，或者没有生育要求的患者适合卵管切除。卵管切除不会减少其宫内妊娠率，还可以防止同侧卵管发生持续性或再次异位妊娠的可能。,再次妊娠结局,大约30%的异位妊娠患者在治疗后难以怀孕，其总怀孕大约为77%，与选择何种治疗方式无关。有研究显示期待治疗与手术治疗有相似的宫内妊娠率，而且因期待治疗失败行手术治疗的患者和初始就用手术治疗的患者
20、宫内妊娠率也相似。,再次妊娠结局,有专家还将药物治疗与输卵管切除术和输卵管开窗术进行比较发现：在治疗后宫内妊娠方面，若患者存在不孕因素（前次异位妊娠史，不孕史或卵管手术史，多次流产史）并且年龄大于35岁，则此3种方法治疗后宫内妊娠率明显不同，药物治疗后的最高，输卵管开窗术者次之，输卵管切除术者最低。若患者无不孕因素并且年龄小于35岁则三种治疗后的宫内妊娠率相似。再次异位妊娠方面，2年后总体异位妊娠率为27%，3种治疗方法间无明显差异。,异位妊娠,综上所述，异位妊娠近年来发生率呈上升趋势，临床症状、体征结合阴式B超和血清hCG作为首选诊断方法。应综合患者的全面情况选择最佳的治疗方法。腹腔镜手术因其诸多优势已成为主要的手术方式。对于选择性病例，药物治疗和期待治疗也可以取得良好的疗效。治疗后再次妊娠结局与治疗方法、手术方式无关，主要影响因素为年龄，既往生育史和输卵管的状态。,谢谢聆听！,
