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1、临床药师下临床的经验总结和心得,吉林大学第二医院 李馨,主要内容,临床药师的职业概述如何成为临床药师下临床的经验和心得我院开展的实际工作结语,临床药师的职业概述,发展历程,我国的“临床药学”萌芽于20世纪60年代与国外几乎同时起步于20世纪80年代远远落后于国外发展在2000年前后近年来发展迅速2002年医疗机构药事管理暂行规定明确了医疗机构开展“以服务病人为中心，以合理用药为核心”的临床药学工作并明确了逐步建立临床药师制说明了临床药师工作的职责、内容和目标,发展历程,2006年3月，卫生部首批临床药师培训基地（19家）2006年12月，第二批临床药师培训基地（31家）目前发展到50家，109
2、个带教老师2007年12月，卫生部开展临床药师制试点医院（42家）至2009年底，2年的试点周期即将结束召开试点工作总结会议，完善临床药师制的相关工作制度，起草有关规范化管理文件,国外临床药师现状,美国有限的药疗决定权日本药师具有处方审核权德国长期慢性病患者用药由药师指导,美国伊利诺州副教授、临床药师Mary Lee（1）最低阶段：单纯发药不介入临床（2）对医师处方病历进行回顾性总结分析（3）在医师开处方前与医师共同研讨，并决定用药方案（4）有限的药疗决定权，如外科手术的抗感染、止痛等,临床药学的定义,临床药学（详细版）临床药学是一门研究药师为病人提供服务，从而使药物治疗、促进健康以及预防疾病
3、达到最优化的保健学科。临床药学的实践包含药学服务的原理：拥有专业的药物治疗学知识、经验以及确保病人得到最佳预后的判断力，同时融合了一些监护的责任。作为一门学科，临床药学同样具有促生与发展卫生保健事业，提高生活质量相关的新知识的责任。,ACCP，美国临床药学协会网站,临床药师的定义,Clinical Pharmacist（包含临床药师的角色、地位、责任和义务）临床药师关注与病人保健相关的所有因素。需具有深厚的药学知识，包括对生物医学，药学，社会行为学以及临床学科的深入理解。为了达到预期的治疗目的，临床药师需要运用成熟的治疗指南、不断发展的理论知识、不断出现的新技术和相关法律、伦理学、社会学、个人
4、修养、经济学和专业知识。,ACCP，美国临床药学协会网站,临床药师的定义,相应地无论是单独工作还是与其他医疗专业人员合作，临床药师都承担着管理药物治疗中与病人保健直接相关的因素的责任与义务。临床药学研究员们创造、传播以及应用有利于发展卫生事业，提高生活质量的新知识。在卫生保健体系中，临床药师是药物治疗学的专家。他们常规地提供药物治疗评估及面向患者和医疗专业人员的建议。临床药师是科学有效的信息以及安全、有效、适当的临床用药建议的原始来源。,ACCP，美国临床药学协会网站,临床药师的工作内容,深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见；参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物
5、治疗提出建议；进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；协助并指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作；协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息；提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识；结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。,医疗机构药事管理暂行规定,如何成为临床药师,临床药师的职业分析,SWOT分析制定战略的有效工具，是一种把各种因素综合分析来鉴别发展机会和制定策略、战术的一种分析方法。,Strength（优势）,Weakness（劣势）,Opportunities（机会）,Threats（威胁）,内部,外部,临床药师的职业分析,S（优势）,W（劣势）,O（机会
6、）,T（威胁）,药学专业背景（化学思维）掌握丰富的药学信息 强烈的合理用药意识,主管部门和政策的大力支持 个体化治疗的潜在需求 后续力量的不断增加 先进国家的经验可借鉴,缺乏临床经验（主要恐惧）难以直接产生经济利益 没有制度和标准工作模式“新生事务”，未得到认可,医疗体制落后、发展不平衡 旧势力和既得利益集团的排斥 临床医生水平的不断提高 临床合理用药软件的普及,临床药师的发展策略,建立临床药师制度、相对标准化工作、考核模式发挥药学专业特长、补充临床医学知识建立临床医疗协作体制、得到医护的认可满足患者的合理用药需求，注意个体化药学服务重视患者、以及对护士的用药教育制定专业化长期发展计划健康心态
7、、耐心积累、无私奉献,下临床的经验和心得,三个阶段,第一阶段：了解临床（12年）补充医学知识加强药学知识第二阶段：结合临床（35年）寻找切入点建立合作关系第三阶段：被临床所需要（58年）成为本专业的药物治疗学专家,五种常规工作模式,参与查房（单独查房）了解临床工作模式筛选重点病人实施药学监护书写药历、病例用药分析逐个突破病种达到掌握诊断要点、治疗原则、治疗方案患者用药教育扩大宣传、建立群众基础分担医护人员的工作,五种常规工作模式,不良反应、相互作用监测直接保护患者用药安全医生、护士的咨询和培训得到认可、建立合作关系促进合理用药、安全用药重点和前言问题，多沟通交流，可加深认识,其它工作模式,参与
8、药事管理协助宏观管理（如分级管理、轮换使用）特殊药品管理帮助解决急需药品开展科研合作参加疑难病例会诊、讨论：,工作中的注意事项,注意观察，从细节点滴做起对于诊断，除非有十足把握接触患者，谨慎言行好奇可以，但不要误入歧途培养建立自己的临床思维做好充足的准备工作切忌频繁更换科室,抗感染临床药师心得,感染性疾病特点复杂、多变、凶险、致死率高抗感染治疗涉及多系统、多种微生物、多学科因此需要抗感染临床药师的介入发挥对抗菌药物的知识储备（药理、pk/pd、相互作用）综合症状、查体、诊断、检验、微生物学协助制定合理、有效、安全的抗感染治疗方案避免抗菌药物的滥用、降低使用强度、减少耐药率,病例分析,1例院内获
9、得性肺炎的治疗,病例摘要,患者，男，73岁，主因“间断咳嗽、咳痰伴喘息10余年，加重1天”2009.1.20入呼吸科。患者10余年COPD病史，5个月前再次发作，咳嗽、咳痰伴喘息，经抗感染、祛痰治疗后好转，1个月前再发作外院住院治疗，经抗感染及对症治疗后好转出院。入院当日上午患者饭后突然出现喘憋，伴面色紫绀、咳嗽、咳白粘痰，痰不易咳出，无发热，无胸闷、胸痛，无咯血，就诊于我院急诊，予抗感染、祛痰治疗后咳出大量白色粘痰后，自觉憋气好转，为进一步诊治收入院。既往：抑郁症，慢性十二指肠溃疡，慢性浅表性胃炎伴溃疡。查体：神清，T 36.8 C，BP 140/80 mmHg，P 80 bpm，R 17
10、bpm，双肺叩诊过轻音，右下肺背部叩诊浊音，双肺呼吸音低，双下肺可闻及细湿啰音，心律齐，腹软，双下肢无水肿。辅助检查：胸片（09-1-20）：双下肺炎，双上肺少许纤维硬结灶；血常规（09-1-20）：WBC 7.7*109/L，NE%90.8%。,入院诊断,慢性阻塞性肺部疾病 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 肺炎 慢性浅表性胃炎伴溃疡 慢性十二指肠溃疡 抑郁症,治疗过程,2009.1.20入院先给予左氧氟沙星（0.5g，iv.，qd）+头孢他啶（2g，iv.，bid）2009.1.28美罗培南（1g，iv.，bid）2009.2.1因误吸，突发呼吸困难，II型呼衰，行气管插管接呼吸机辅助通气，转入
11、RICU治疗，原抗感染方案治疗2009.2.3呼衰基本纠正，拔除气管插管2009.2.9调整为派拉西林他唑巴坦（4.5 g，q8h）2009.2.18突然加重，T39.6 C，意识不清，发热高峰抽血培养，查胸片右肺透过度较2.12减低，右肺炎症加重。考虑为HAP给予万古霉素（0.5g，q8h）+头孢哌酮/舒巴坦（2g，bid）,治疗过程,2009.2.19体温有所下降，最高T37.8 C2009.2.20血培养回报MRSA，2.20和2.21痰培养均回报MRSA，2.22最高T37.8 C,病情分析,对于HAP患者为老年男性，主因肺部感染入院，后因误吸导致II型呼衰转入RICU，转入后先后给予
12、美罗培南（1.282.9）和派拉西林他唑巴坦（2.92.18）治疗。广谱抗生素的长期使用，是院内获得性感染的危险因素之一。此次病情加重考虑为HAP；对于院内获得性感染，初始的经验性治疗应覆盖可能的致病菌，选择万古霉素和头孢哌酮舒巴坦，可以覆盖本院院感常见的MRSA和鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，选择合理，符合原则。,治疗方案分析与评估,经验性治疗，应根据病原学结果，及时进行调整，避免长时间的广谱使用。目前患者病原学已明确，血培养为MRSA，痰多次培养为MRSA，考虑致病菌为MRSA，可停用头孢哌酮舒巴坦，单一使用万古霉素治疗；目前已万古霉素联合头孢哌酮舒巴坦治疗5天，患者体温有所下降，喘憋症状也
13、较前好转，考虑治疗有效，但仍有中等程度发热，考虑血流感染明确，病情严重，万古霉素治疗疗程需达4周；,治疗方案分析与评估,万古霉素为第三型（时间依赖性-长PAE）抗生素，AUIC是评定疗效的关键参数，万古霉素t1/2为46h，且具有较长的PAE，其PAE与Cmax成正比，根据PK/PD特点，应以1g，iv.，q12h给予；患者为老年患者，万古霉素需根据肌酐清除率给予，根据血清肌酐估算肌酐清除率为50 mL/min左右，可以给予常规剂量；对于老年人和肾功能减退的患者，应用万古霉素时个体差异大，建议行万古霉素的血药浓度监测，通常峰浓度应在2040 mg/L，谷浓度在5 10 mg/L。,治疗方案分析
14、与评估,患者肝功能正常，头孢哌酮舒巴坦的给药量可不需调整，可给予常规剂量。头孢哌酮属于时间依赖性抗生素，TMIC是评定疗效的关键参数，应为给药间隔的4050%以上，才能达到有效的抗菌效果，而药物浓度达到一定水平后，再增加浓度，并不增加杀菌作用。头孢哌酮半衰期为2h，根据PK/PD特点，应以2 g，q8h给予；头孢哌酮含有N-甲基硫四氮唑侧链，干扰谷氨酸代谢，致使凝血酶原生成减少；头孢哌酮还可抑制多数肠道肠杆菌科的生长，导致肠道维生素K的产生减少，致使凝血因子合成受阻，因此可能导致低凝血酶原血症和出血倾向。需注意观察患者有无消化道出血、牙龈出血等相关不良反应发生。,临床药师建议,目前万古霉素的给
15、药方案不合理，建议调整为1g，q12h；根据病原学结果，无G-杆菌感染的证据，建议停用头孢哌酮舒巴坦。对于老年人，万古霉素的半衰期延长，有可能造成体内的蓄积，建议监测万古霉素的血药浓度，保证在安全有效的范围内；注意定期监测肾功能，根据肌酐清除率，随时调整万古霉素的给药间隔；注意隔离病人，接触后洗手、更换隔离衣，防交叉感染。,抗感染治疗方案评估和修订,HAP的诊断要点HAP的治疗原则微生物学检验结果的分析万古霉素的pk/pd特点、不良反应监护、肾功能不全患者的剂量调整、血药浓度监测头孢哌酮舒巴坦的pk/pd特点、不良反应监护、肝功损害患者的剂量调整院内感染控制,结语,临床药学是医院药学明天的希望和寄托，促进和维护她的发展，是我们药学同仁共同的使命！,Thank You！,
