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1、第十六章 循证医学Evidence-based medicine,学习目标,【掌握】EBM的概念、EBM实践基本步骤【熟悉】防治、病因研究中证据的分级,3,概 述 EBM实践的步骤与方法 系统综述,4,目 录,一、概述,谁把医学知识放到教科书里的？依据什么标准选择记载了这些知识？教科书里的知识是否都是正确的？,5,医学实践模式：经验,6,1.循证医学的产生,一、概述,7,放血疗法,8,George Washington(1732-1799),9,1816年，Alexander Hamilton,336名患病士兵放血组(112名)：35名死亡非放血组(224名)：6名死亡,病死率35/112=3
2、1.3%6/224=2.7%,医学实践模式：经验 基础研究与动物实验 随机对照试验：1948,10,1.循证医学的产生,延迟有效干预措施使用的典型实例,11,链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用2030年,Archie Cochrane：整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，医学界应着手系统总结和传播RCT的证据，并将这些证据用于指导医学实践。,12,Archie Cochrane（1909-1988）,Archie Cochrane：应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT 联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论，首先提出了系统评价的思想。,13,Ar
3、chie Cochrane（1909-1988）,1989年一项震惊整个医学界的研究,产科使用的226种方法，经临床试验证明：20%有益的，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据,Iain Chalmers,皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产,1972年，第一篇有关该疗法的RCT发表 此后10余年，先后有7篇有关该疗法的RCT发表，但结果不一致，仅2篇显示有效。,15,16,利于试验组,利于对照组,尚不能说明试验组优于对照组,试验组优于对照组,结局：病死率,结论：皮质类固醇短程疗法可有效降低新生儿死于早产并发症的危险成效：在欧美得到推广使早产儿死亡率下降3050,17,Th
4、e Cochrane Collaboration,1992年，Evidence-based medicine.A new approach to teaching the practice of medicine:医生必须不断地直接从科学研究中学习新知识，必须首先掌握检索、阅读、理解和应用科研报告的能力。,18,1992年，牛津大学成立Cochrane中心，并于1993年召开第一届年会，成立Cochrane协作网(The Cochrane Collaboration),19,Iain Chalmers,对循证医学的讨论和批评,难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？临床经验不是证据吗？循证医学中
5、临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？研究证据不存在时如何进行循证决策？,20,21,2.经典EBM,循证临床实践,“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。”David Sackett,1996,Muir Gray：遵循现有最好的证据制订关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理模式、公共卫生措施和医疗卫生政策的学问。,22,3.循证医疗卫生决策(evidence-based decision making in hea
6、lth care),Muir Gray,是遵循现有最好的证据进行医学实践的学问，包括针对个体病人循证临床实践和针对群体的宏观医疗卫生决策。,23,4.广义的EBM,24,现有可用的资源,资源分配的价值取向,医学决策的三要素,现有最好的证据,EBM,预防性乳腺切除术预防乳腺癌,25,Angelina Jolie,二、EBM实践的步骤,1.确定拟弄清的问题2.全面查找证据3.严格的评价证据4.得出结论，用于决策5.后效评价，与时俱进,26,1.确定拟弄清的问题,背景问题一般知识问题词根+动词+疾病或疾病的某方面 何时发病？是否有家族史？治疗药物有哪些？,27,前景问题涉及疾病的转归、与临床决策有关
7、的问题 通常包括4个基本成分：PICO P：patients I/C：intervention/comparison O：outcomes用抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低急性缺血性脑卒中患者的远期死亡或残疾的风险吗？化疗能否提高癌症病人生存率？,28,29,（1）证据的分类,2.全面查找证据,（2）证据的分级,30,（3）文献的检索,检索方法：计算机+手工 数据库：Medline、Embase等 检索词与检索策略：查全、查准,31,检索词与检索策略,方法：列出与问题有关的词汇进行组合问题：长期服用阿司匹林能否降低高血压患者发生心脑血管事件的风险 P：高血压 I：阿司匹林 O：心脑血管事件 S：R
8、CT/系统评价/Meta分析,32,/乙酰水杨酸/抗凝剂,/卒中/心肌梗死/缺血性心脏病,检索词与检索策略,表示相同要素的词汇间用OR连接，不同要素的词汇间用AND连接高血压 AND(阿司匹林OR乙酰水杨酸OR抗凝剂OR)AND(心脑血管事件OR卒中OR)AND(RCT OR 系统评价OR Meta 分析)可能与阿司匹林治疗高血压有关的RCT或系统评价,33,The effectiveness and safety of Chinese herbal medicines for hyperthyroidism.中药治疗甲亢的疗效和安全性 P:Patients with hyperthyroid
9、ism.研究对象：甲亢病人 I:Chinese medicinal herbs alone or Chinese medicinal herbs+anti-thyroid drugs or radioactive iodine.干预措施：中药治疗或中药+西药/放疗 C:anti-thyroid drugs or radioactive iodine 对照措施：西药或放疗 O:recovery;relapse rates;adverse events etc.结局：治愈；复发率；副反应 S:randomized clinical trials 研究设计：随机对照试验,34,Search stra
10、tegy(1):patients#1 hyperthyroidism#2 thyrotoxicosis#3 Graves disease#4 or/1-3,35,Search strategy(2):intervetion#5 herbal extract$.mp.#6 herbal preparation$.mp#7 Plant Extracts#8 botanical extract$.ti,ab.#9 Plants,Medicinal#10 medicinal plant$.ti,ab.#11 Medicine,Kampo/or Phytotherapy/or Drugs,Chinese
11、 Herbal#26 or/5-25,36,Search strategy(3):study design#27 randomized controlled trial.pt.#28 controlled clinical trial.pt.#29 randomized.ab.#30 placebo.tw.#31 clinical trials as topic.sh.#32 randomly.ab.#33 trial.ti.#34(crossover or cross-over or cross over).tw.#35 or/27-34#36 exp animals/not humans.
12、sh.#37 35 not 36,37,Search strategy(4)#38 4 and 26 and 37,38,可能与中药治疗甲亢有关的RCT,3.严格评价证据,真实性随机对照试验质量评价标准：随机分组方法是否正确；是否正确做到了分配方案的隐藏；是否采用了盲法；失访/退出比例是否采用了ITT(intention to treat)分析选择性报告研究结果,39,可靠性：可信区间适应性：研究对象的代表性,40,3.严格评价证据,4.综合分析，得出结论,肯定的最佳证据：推荐应用无效或有害：建议停止应用缺乏高质量的证据：建议进一步研究,41,根据各项研究之间是否存在异质性，选择进行定性分析或
13、者定量分析。,5.后效评价，与时俱进,证据永远不够 不断更新 终身教育,42,43,提出问题,设计相关研究补充证据,检索文献,有相关文献,评价文献质量,有足够高质量的证据,综合分析，得出结论,后效评价，不断更新,推荐临床或管理者使用,无相关文献,文献数量不够或质量不高,选择最佳证据数据库,逐级选择次佳数据库,循证医学实践过程,三、系统评价,系统评价(systematic review)针对某个主题，系统、全面地收集此前所有的研究结果，用严格的评价原则和方法，筛选出符合要求的文献，进行定性或定量合成，得出综合结论，并随着新的研究的出现不断更新的过程。,44,系统评价的作用和意义,应对信息爆炸的挑
14、战避免“只见树木不见森林”克服传统文献综述的缺陷,45,系统评价的步骤,1.提出问题并制定文献的纳入排除标准PICOS2.检索文献数据库检索词,46,3.选择文献,47,收集的文献,可能合格的文献,阅读题目/摘要,阅读全文,合格，纳入,不能肯定,与作者联系,不合格排除,合格，纳入,不合格，排除,不合格排除,4.评价文献质量,48,5.提取数据,49,6.分析资料根据异质性检验结果，选择定量或定性分析7.结果报告与解释文献选择流程纳入文献的特征及质量效果,50,国家精品课程资源网资源中心http:/,51,小结,1.什么是EBM（EBM是用来干什么的）？2.怎么来做（如何实践EBM）？英文词汇：Evidence-based medicine,52,是遵循现有最好的证据进行医学实践的学问，包括针对个体病人循证临床实践和针对群体的宏观医疗卫生决策。,53,4.广义的EBM,证据的分级,54,55,现有可用的资源,资源分配的价值取向,医学决策的三要素,现有最好的证据,EBM,56,提出问题,设计相关研究补充证据,检索文献,有相关文献,评价文献质量,有足够高质量的证据,综合分析，得出结论,后效评价，不断更新,推荐临床或管理者使用,无相关文献,文献数量不够或质量不高,选择最佳证据数据库,逐级选择次佳数据库,
