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1、术中急性左心衰的诊断与处理,金林飞,第一节,术中急性左心衰的病因及病理生理学机制,急性左心衰定义 指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴有周围组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。,相关因素,急性左心衰相关因素,急性弥漫性心肌损害,急性压力负荷过重,急性容量负荷过重,急性心室舒张受限,术中急性左心衰竭的常见病因,1慢性心衰急性加重 2急性心肌坏死和(或)损伤：(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；(
2、2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等,术中急性左心衰竭的常见病因,3急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见),术中急性左心衰竭的病理生理机制,病理生理机制 1.急性心肌损伤和坏死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、
3、急性重症心肌炎 2.血流动力学障碍：心排血量下降、左心室舒张末压和肺毛细血管嵌压升高、右心室充盈压升高 3.神经内分泌激活 4.心肾综合征 5.慢性心衰的急性失代偿,第二节,术中急性左心衰的临床表现、诊断与治疗,急性左心衰竭的临床表现,10,1、基础心血管疾病的病史和表现2、诱发因素 3、早期表现 4、急性肺水肿 5、心源性休克,诱发因素：1.慢性心力衰竭患者术前治疗效果差或突然停药 2.心脏容量超负荷、3.严重感染、4.严重颅脑损害或剧烈的精神紧张于波动、5.大手术后、6.肾功能减退、7.急性心律失常、8.高心排量综合征、9.应用负性肌力药物、10.应用非甾体类抗炎药、11.心肌缺血、12.
4、老年急性舒张功能减退、13.嗜铬细胞瘤,早期表现：心率无适当原因增加1520次/分可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现呼吸困难、气道阻力增高等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有细湿性啰音，还可有干性啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。,急性肺水肿 起病急骤，突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/分；频繁咳嗽并咳出大量粉红色泡沫样血痰；气管插管患者出现气道阻力增高，可经气管导管涌出粉红色泡沫痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿性啰音和哮鸣音。,心源性休克：持续低血压 组织低灌注状态 血流
5、动力学障碍 低氧血症和代谢性酸中毒,15,急性左心衰竭的诊断,l、心电图 Q波2、胸部x线检查 心影可以不大3、超声心动图 EF4、动脉血气分析 血氧5、心肌坏死标志物 TNT等 有无心肌坏死6.、心衰标志物 BNP,B 型脑钠肽（BNP）和N末端B 型脑钠肽原（NT-proBNP）急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断：BNP100pg/mL或NT-proBNP 400pg/mL阴性预测值；BNP400pg/mL；NT-proBNP1500pg/mL阳性预测值 评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良,心衰标志物 BNP,2.急性左心衰Forrester分级,3.急性左心衰的
6、临床程度分级,急性左心衰诊断,急性左心衰,急性左心衰竭的诊断流程,20,鉴别诊断：1.左心衰竭需与下列情况鉴别 非心源性肺水肿；慢性阻塞性肺疾患；支气管哮喘；急性肺部感染；肺栓塞反复发作；肥胖症等。2.右心衰竭需与下列情况鉴别心包疾患；肾疾患；肝硬化；周期性水肿；周围静脉疾患等。,急性左心衰的治疗：一、治疗目标与处理流程（一）临床评估 1.基础心血管疾病2.急性左心衰发生的诱因3.病情的严重程度和分级4.治疗的效果（二）治疗目标 1.控制基础病因及矫治引起心衰的诱因血压、血糖、感染、心律失常、心肌缺血纠正贫血等,（二）治疗目标：2.缓解各种症状：低氧血症和呼吸困难鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创或气
7、管插管呼吸机 胸痛和焦虑吗啡 呼吸道痉挛支气管解痉药物 瘀血症状利尿,（二）治疗目标：3.稳定血流动力学状态纠正和防止低血压，血压高者应用血管扩张药物 4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 襻利尿剂补钾保钾 血容量不足肾功能减退防高钾 低钠口服或静脉补钠 酸碱平衡失调及时纠正,（二）治疗目标：5.保护重要脏器肺、肾、肝、脑 6.降低死亡危险，改善近期及远期预后,急性左心衰的一般处理 1.体位呼吸困难时半卧位或端坐位，可双腿下垂 2.四肢交换加压 3.吸氧 4.做好救治的准备工作静脉通道、微量泵、固定漂浮导管心电监护等 5.出入量管理严格限制饮水量和静脉输液速度，在水负平衡下应注意防止发生低血
8、容量、低血钾和低血钠等。,药物,药物治疗,吗啡,在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。35mg iv 15min可重复510mg 皮下或肌肉注射颅内出血，神志障碍，休克，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘禁用,利尿剂 1.应用指征：急性左心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及血容量负荷过重者。首选襻利尿剂。噻嗪类利尿剂。保钾利尿剂仅作为辅助或替代药物。2.药物种类和用法：采用静脉利尿剂，呋塞米2040mg静注，继以540mg/h静脉滴注。疗效不佳及加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂。氢氯
9、噻嗪2550mg,bid或螺内酯2040mg,bid.,利尿剂,呋塞咪通过血管扩张和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，降低肺毛细血管压2040mg iv 30min未起效加大剂量重复1次25min起效，0.51.5h达峰注意低钾低钠低氯及碱中毒,3.注意事项：（1）伴低血压、严重低钾、酸中毒者不宜应用；（2）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钠、低钾，增加其他降压药物引起低血压的危险；（3）应用过程应监测尿量，根据尿量及症状改善情况调整剂量。,若以肺水肿，肺充血为主，无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂以心排量降低，有明显灌注不足，而肺充血不严重，宜用动脉扩张剂两者兼有，宜选用动
10、静脉扩张剂,硝酸甘油,酚妥拉明,硝普钠,乌拉地尔,血管扩张剂,硝酸甘油,主要扩张静脉，减轻心脏前负荷大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作用舌下含化0.30.5mg/5min 连续57次静脉注射时初始量510g，35min增加5g/min至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至9095mmHg，原有高血压者下降不宜超过原血压20%,硝普钠,直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉及静脉作用强，起效快，持续时间短初始量1530g/min，以后据血压及症状调整剂量，最大剂量300400g/min,酚妥拉明,受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力高的病人初始量0.1mg/min，后根据反应
11、调整剂量也可先12mg+5%GS2040ml iv st后再静滴注意心率增快,乌拉地尔,外周及中枢双重作用用于高血压，急性心梗所致心力衰竭不用于二尖瓣严重狭窄所致的肺水肿初始量12.525mg稀释后iv，继以100400g/min静滴,正性肌力药物,应用指征和作用机制：此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或心 排血量降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供 应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。,洋地黄制剂,伴有快速室上性心律失常，如房颤，房扑或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者西地兰0.4mg iv如发病前2周内曾用洋地
12、黄者，从小剂量起重度主动脉瓣狭窄，急性心梗禁用或慎用,氨茶碱,明显的支气管扩张作用，温和的周围血管扩张，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难。在心源性哮喘与支气管哮喘难以鉴别时可用安全窗较窄，可引起低血压，诱发心律失常，在急性心梗及心肌缺血时不宜使用,肾上腺皮质激素,解除支气管痉挛，降低肺毛细血管楔压和毛细血管通透性，减少渗出，稳定细胞溶酶体和线粒体，促进利尿等作用地塞米松510mg 琥珀酸氢考100mg甲基强的松龙80160mg iv,非心脏手术围术期急性左心衰竭处理指南,1.评估患者的风险，作出危险分层：根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出危险分层：(1)高危：不稳定性心绞痛、急性心肌梗死(
13、7d以内)、新近发生心肌梗死(7d1个月)、失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重 心瓣膜病以及高血压级(180110mmHg)。(2)中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病(短暂性脑缺血发作、脑卒中)、糖尿病以及肾功能不全。(3)低危：年龄70岁、心电图异常(左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞、非特异性ST-T改变)、非窦性心律以及未控制的高血压。高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个低危因索并存，手术风险也会增加。,非心脏手术围术期急性左心衰竭处理指南,2评估手术类型的风险：不同类型的手术对心脏的危险不同。对于风险较高的手术，术前要做充分的预防治疗。(1)
14、心脏危险5的手术：主动脉和其他主要血管的手术、外周血管手术；(2)心脏危险15的手术：腹腔内手术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整形手术、前列腺手术；(3)心脏危险1的手术：内窥镜手术、皮肤浅层手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术。,非心脏手术围术期急性左心衰竭处理指南,3积极的预防方法：(1)控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等；(2)药物应用：围手术期受体阻滞剂的应用可减少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死；(3)ACEI、ARB、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率，但ACEI有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。(4)控制液体总量,非心脏手术围术期急性左心衰竭处理指南,4.围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相同。有报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围生期心肌病、术中和术后的急性心衰与心源性休克。,非心脏手术围术期急性左心衰竭处理指南,5特殊装置的应用：有发生心源性休克和低血压倾向的心衰患者，术前可安置IABP或双腔起搏器；术中发生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验申得到充分证实。,谢谢大家!,
