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1、循证医学,Evidence-based Medicine,2,2011/5/15,-我国1997年中国循证医学及Cochrane中心正式成立，1999年该中心正式注册为世界第15个Cochrane中心；-国家卫生部卫生部专科医师培训暂行规定颁布：从2007年起，要求中国的专科医师必须：“掌握循证医学的理论和方法，具备阅读和分析专业性期刊的能力”;-2009年卫生部临床路径管理指导原则（试行）明确规定：“医疗机构”的“医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则”,3,2011/5/15,内容提要,1.循证医学的定义2.证据的分级3.证据分类4.循证医学的实践5.证据的检索,4,2011/5/15,一、
2、循证医学的定义,循证医学是指慎重、准确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，制定每个患者最佳的诊治措施。,5,2011/5/15,掌握循证医学必须具有四方面过硬的知识和技能:1、临床技能2、临床流行病学3、医学统计学4、医学文献检索,6,2011/5/15,二、循证医学证据质量分级,循证医学问世近20年来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、“新九级”和“GRADE”四个阶段。前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而“GRADE”关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准。目前GRADE标准已被包括WHO和Co
3、chrane协作网在内的28个国际组织、协会采纳，成为证据发展史上的里程碑事件。-中国循证医学杂志2010年10期 1128-1130。,7,2011/5/15,GRADE标准Source:GRADE(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation)Working Group 2007(modified by the EBM Guidelines Editorial Team,证据质量及其定义：高质量：进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度中等质量：进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评
4、估结果低质量：进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变极低质量：任何疗效评估结果都很不确定,8,2011/5/15,目前国际通常采用的EBM证据分类（牛津大学EBM中心）,9,2011/5/15,循证医学证据的分级,按质量和可靠程度大体可分为以下五级(可靠性依次降低)：,10,2011/5/15,系统评价（systematic review，SR）,所谓系统评价，是一种临床研究方法，指针对某一个疾病或某一个干预措施全面收集所有相关临床研究并逐个进行严格评价和分析、必要时进行定量合成的统计学（Meta一分析）处理，得出综合结论的过程，亦称为综合分析。“系统”和“评价”
5、是其重要特点，因而与一般综述有本质的不同。,11,2011/5/15,为什么要进行SR？大规模RCT消耗人力，财力和时间多数单位没有条件作大规模RCT多数单个RCT样本量不能得出准确和可靠的结论高质量的SR 类似于大规模多中心RCT（金标准 SR使证据的应用更加方便,12,2011/5/15,系统评价与一般文献综述的差别,13,2011/5/15,传统综述常就某一专题在一段时间内发表的文献进行分析研究，归纳整理，作出具有作者倾向性的描述，反映某一专题的研究概括和发展方向。系统评价是对全面收集到的高质量文献及综合资料，采用定量分析的方法，从而保证结果客观可靠。,14,2011/5/15,定义,M
6、eta-analysis：对具有共同研究目的相互独立的多个研究结果给予定量和合并分析，剖析研究间差异特征，综合评价研究结果。又称：荟萃分析在英文中，还有其他表达方式，如：over view,polling,data polling,quantitative review,quantitative synthesis,literature synthesis,literature extraction 等。,15,2011/5/15,Meta 分析的基本步骤如下：,(1)明确简洁地提出需要解决的问题。(2)制定检索策略，全面广泛地收集随机对照试验。(3)确定纳入和排除标准，剔除不符合要求的文献。
7、(4)资料选择和提取。(5)各试验的质量评估和特征描述。(6)统计学处理。a异质性检验（齐性检验）。b统计合并效应量（加权合并，计算效应尺度及95的置信区间）并进行统计推断。c图示单个试验的结果和合并后的结果。d敏感性分析。e通过“失安全数”的计算或采用“倒漏斗图”了解潜在的发表偏倚。(7)结果解释、作出结论及评价。(8)维护和更新资料。,16,2011/5/15,循证医学文献主要类型,Clinical TrialMeta-AnalysisPractice GuidelineRandomized Controlled TrialSystematic ReviewCase ReportsComp
8、arative StudyControlled Clinical TrialMulticenter StudyConsensus Development ConferenceValidation Studies,17,2011/5/15,Christine Wickman,Marie Monik KIB,EBM文献类型：欧盟卫生信息和图书馆协会工作小组推荐的Medline数据库的EBM文献类型,出版类型（Publication types）临床试验（Clinical trial）随机对照试验（Randomized controlled trial）多中心研究（Multicenter study
9、）荟萃分析（Meta-analysis）临床对照试验（Controlled clinical trial）欧盟卫生信息和图书馆协会工作小组（EAHIL Workshop Alghero June 7-9,2001）认为这些对限定文献的选定内容非常有用。,18,2011/5/15,如何选择相关的证据：重视POEMs，尽量避免DOEs(建议）,POEM：针对患者的证据(Patient-oriented evidence That Matters)/死亡率/患病率/生活质量/有良好信、效度的诊断工具或检验手段等/循证医学重视；DOE：针对疾病的证据(Disease-oriented evidence
10、)/病理学/药理学/病原学等：循证医学避免例如:抗高血压治疗能降低 血压是DOEs文献，而抗高血压治疗能降低患者的死亡率则是POEM文献。转变观念(Paradigm Shift)：医疗方案由DOE转移到POEM，结合最佳证据、临床专业和病人偏好的循证医学(EBM)文献，使我们能够对病人做出最好的医疗保健。如何寻找POEMS？通过EE+网站 http:/,/,19,2011/5/15,如何辨认检索到的医学信息是否具备相关性（POEMs）：,1)这信息是否是患者最关心的吗？2)这个问题在临床实践中常见吗？3)如果有效，这信息是否将改变当前的临床实践？当全部3个问题回答“是”时，我们称此种研究为PO
11、EMs。一旦我们确认它是POEMs时，然后再确定他们是否是有效的。,20,2011/5/15,循证医学与文献检索的区别,1 经过“过滤”的知识和信息其强调的是临床科研设计的质量和水平,其可靠性程度最佳者应是设计完善,执行可靠,数据完整,临床与统计学分析方法合理的RCT.2 经过系统综合的知识和信息综述是对信息知识的整理和浓缩，目的是不必阅读大量的一次文献，不能够用作决策依据。循证医学是在综述的基础上，进一步应用统计学的原理和方法，对知识的一种全新系统评价。,21,2011/5/15,三、证据的分类,原始研究证据：指发表在期刊中的原始论著，包括：实验性研究：对受试对象施加了一定干预措施的RCT或
12、临床对照实验观察性研究：不对受试对象施加干预措施，包括队列研究、病例对照研究、横断面调查、描述性研究、病历报告等。,22,2011/5/15,二次研究证据,系统评价（Systematic Review，SR）临床实践指南（Clinical Practice Guidelines，CPG）临床证据手册(Handbook of Clinical Evidence)临床决策分析（Clinical Decision Analysis)卫生技术评估（Health Technology Assessment，HTA）,23,2011/5/15,四、循证实践步骤,24,2011/5/15,五、证据的检索原始
13、研究证据,PubMed数据库（包括Clinical Queries）EMbase数据库(EMbase Database)外文全文数据库中文全文数据库中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Literature Database，CBM)中国循证医学/Cochrane中心数据库(Chinese Evidence-Based Medicine/Cochrane Center Database，CEBM/CCD)CEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。,25,2011/5/15
14、,二次研究证据检索,Cochrane图书馆(Cochrane Library，CL)其系统评价资料库（CDSR）是公认的获取临床疗效研究证据的最好信息源.Ovid循证医学数据库 OVIDEBM数据库一次可同时对 ADSR，ACP Journal club,DARE,CCTR进行检索.美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库（National Institutes of Health Consensus Statements and Technology Assessment Statements，NIHCS&TAS）由美国NIH的医学应用研究事务所(Office of Medical A
15、pplications of Research,OMAR)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库。,26,2011/5/15,指南检索,国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC）www.guideline.gov/是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ）、美国医学会（American Medical Association,AMA）和美国卫生健康计划协会（American Association of Health Plans,AAHP）
16、联合制作。指南（Guidelines）是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛津的医学科学研究院（Institute of Health Sciences,IHS）制作。加拿大的CMA Clinical Practice Guidelines新西兰的NZGG等.,27,2011/5/15,其他途径EBM期刊,循证医学杂志（Evidence-Based Medicine，EBM）双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（American College of Physicians ACP）联合主办。为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据
17、。美国内科医生学院杂志联合（ACP Journal Club）双月刊，由ACP和美国内科协会（ACPAmerican Society of Internal Medicine，ASIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。,28,2011/5/15,Bandolier 单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。循证护理杂志（Evidence-Based Nursing）季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性新杂志。循证
18、卫生保健杂志（EvidenceBased Health Care）季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组织和管理方面的最佳证据。中国循证医学杂志循证医学杂志其它：BMJ、JAMA、Lancet、中华胸心外科杂志等,29,2011/5/15,国际上最著名的EBM期刊,30,2011/5/15,其他途径网络资源,NIH所属临床对照实验站：http:/clinicaltrials.gov/中国循证医学中心：http:/,31,2011/5/15,Sumsearch网站(sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm)能帮助临床医生快速获得所需的
19、证据，对临床实践很有帮助.可同时检索 CDSR摘要，PubMed,NGC和美国卫生研究质量管理机构的资料库等，可针对病因、诊断、治疗、预后等进行检索 TRIP Database 网站http:/Doctors Desk(英国国家保健服务系统)http:/drsdesk.sghms.ac.ukCRD Database(英国国家保健服务评价与传播中心数据库http:/agatha.york.ac.uk/welcome.htm),32,2011/5/15,-世界卫生组织国际临床试验注册平台（ICTRP）http:/www.who.int/ictrp/en/-美国临床试验注册数据库http:/clin
20、icaltrials.gov/-英国国立研究注册(The National Research Register，NRR)是一个由英国国立卫生服务部（National Health Service NHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。https:/portal.nihr.ac.uk/Pages/NRRArchive.aspx-Current Controlled Trails 是英国伦敦一个商用网站，该网站的mRCT是一个重要的医学各领域在研随机对照试验数据库 http:/www.controlled-,临床试验注册平台（进行中研究）,33,2011/5/15,世界卫生组织国际
21、临床试验注册平台http:/www.who.int/ictrp/,34,2011/5/15,35,2011/5/15,http:/www.chictr.org/cn/,36,2011/5/15,37,2011/5/15,2007年5月，世界卫生组织国际临床试验注册平台正式运行，美国、英国、澳大利亚-新西兰和中国成为一级注册机构美国国立医学图书馆临床试验注册中心（National Library of Medicine）（ClinicalTrials.gov），英国国际标准随机对照试验号注册库（International Standard Randomised Controlled Trial
22、Number Register，ISRCTN）和澳大利亚 新西兰临床试验注册中心（Australian and New Zealand Clinical Trials Registry，ACTR）成为首批一级注册机构。2007年6 月，卫生部正式确认中国临床试验注册中心（ChiCTR）是代表我国的WHO 临床试验注册机构，并通过 WHO ICTRP 认证，成为第4 个WHO ICTRP 一级 注册机构。-吴泰相 李幼平 李 静 刘关键 临床试验的里程碑事件：全球临床试验注册制度建成运行 A Milestone for Clinical Trials:The Global Clinical Tr
23、ial Registration System Lauched Up 中国循证医学杂志,2007,7(7):479-480.,38,2011/5/15,美国国立医学图书馆临床试验注册中心 http:/clinicaltrials.gov/,39,2011/5/15,Cochrane Library,http:/Cochrane Library（CL）是临床医学各专业防治方法最全面的系统评价和临床对照试验的资料库，是Cochrane协作网的主要产品，由英国牛津Update Software Ltd出版发行。Cochrane Library以光盘（CDROM）或互联网数据库形式发表，季度更新。文摘
24、免费，但全文要付费，但也有部分免费。,40,2011/5/15,CL的特点是按病种收集可能得到的全部高质量的临床试验所作的系统评价，结论可靠，是高质量的循证医学证据来源；建立作者读者对话机制，交流信息。因此，CL被认为是循证医学重要证据的资料库，是最好的和最全面的治疗评价信息源。,41,2011/5/15,CL包含的子库,1.The Cochrane Database of Systematic Reviews（Cochrane协作网系统评价数据库）2.The Database of Abstracts of Reviews of Effects（疗效评价文摘库）3.The Cochrane
25、Central Register of Controlled Trials（Cochrane临床对照试验中心注册数据库，CENTRAL）4.The Cochrane Database of Methodology Reviews（Cochrane方法学评价数据库，CDMR）5.The Cochrane Methodology Register（Cochrane方法学注册资料数据库，CMR）6.The Health Technology Assessment Database（卫生技术评估数据库，HTA）7.The NHS Economic Evaluation Database（英国国家卫生服
26、务部卫生经济评价数据库，NHS EED）,42,2011/5/15,Cochrane library 检索方法,43,2011/5/15,PubMed数据库中循证医学的检索,方法一：利用Clinical Queries模块方法二：限定检索：1、特征栏limits中 Type of Artical选项：Clinical Trial,Meta-Analysis，Practice Guideline,Randomized Controlled Trial2、Subsets 中 选择 Systematic Reviews3、字段限定 例：iron deficiency anaemia AND systematic sb,44,2011/5/15,方法一：Clinical Queries,45,2011/5/15,方法二：限定检索：,字段限定,
