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1、第四章 循证医学证据检索,学习目标掌握证据检索的步骤；掌握循证医学证据的检索方法，特别是Cochrane Library 和PubMed数据库的检索；熟悉循证医学证据检索的特点了解循证医学证据检索的目的和意义,主要内容证据检索的重要性循证医学证据检索与传统模式文献检索的比较循证医学证据的检索步骤和方案循证医学实践中检索证据的分类,循证医学的产生和发展得益于两个方面：一方面得益于临床研究的数量增加和质量提高，另一方面得益于信息加工和传播技术的不断发展。,要系统、全面、快速及优质地检索证据，必须学习和掌握循证医学证据检索的方法技能。如：正确选择最佳资源（数据库），制定最佳检索策略，恰当选择检索的敏
2、感性和特异性，准确判断检索结果的适用性。,第一节 证据检索的重要性,1、获得更多关于疾病特征、干预措施及预后的新知识，有利于决定对病人采取何种干预措施。2、了解疾病病因、药物或其他治疗措施不良反应，对病人进行病因学诊断、治疗和预防。3、学习更多关于疾病机制的新理论，有利于对疾病进行有效的诊断和防治。,4、了解他人处理某种疾病的经验和教训，借鉴他人成功的经验。5、比较各种防治疾病方法的优缺点，采用利大于弊的新方法、新措施。6、了解各种临床医疗保健服务工作的需求，提高自身的服务水平。7、了解本专业及相关学科科研新进展，新动向，开展新的课题研究。,第二节 循证医学证据检索与传统医学模式文献检索的比较
3、,循证医学证据检索的目的是为循证实践找出当前最好的临床证据或者卫生决策，其检索的范围、策略、方法有别于传统的医学文献检索。,表1 循证医学证据检索与传统医学文献检索的比较,第三节 循证医学证据的检索步骤和方案,对循证医学证据进行检索 一般分为5-6个检索步骤,证据检索步骤（一）,（一）提出临床问题并将临床问题分解为若干要素 临床问题?,P PatientI InterventionC ComparisonO Outcome,抗凝剂对照抗血小板制剂治疗急性缺血性脑卒中的有效性和安全性,按PICO策略解析这一临床问题P 缺血性脑卒中患者；I 抗凝剂；C 抗血小板制剂；O 疗效及不良反应 该文作者（
4、Berge E等）的目的是要评价抗凝剂是否优于抗血小板制剂对缺血性脑卒中的治疗。,证据检索步骤（二）,（二）选择合适的数据库根据所提临床问题的类型和现有条件，先检索最相关的数据库，如检索结果不能满足需要再检索基本相关数据库。summaries和非summaries,循证医学证据检索的重点是各种数据库，目前能提供临床使用的数据库较多，怎样确定当前最相关和基本相关的数据库，怎样针对选择的数据库制定合适检索策略是一个非常重要的问题。,1、根据临床问题选择相关最佳数据库，如评价干预措施可首选Cochrane Library。2、检索二次研究资源数据库，如Evidence-Based Medicine，
5、ACP Journal Club等。3、检索经筛选或评价的、收集随机对照试验的数据库，如CENTRAL或CCTR。4、检索数目数据库，如MEDLINE、EMBASE、CBM等综合性数据库。5、检索高质量原始研究文献杂志，如Lancet、BMJ、JAMA等。6、检索高质量的证据资源网站，SumSearch，TRIP。,证据检索步骤（三）,（三）制定相应的的检索词和检索策略最好列出一组与临床问题有关的词，这些词应包括free text word（自由词）和主题词（如美国国立医学图书馆编制的medical subject headings（医学主题词表，简称MeSH）。,MeSH Search（简述
6、）,主题词检索（Subject Searching）的检索用词来自主题词表，例如美国国立医学图书馆所编制的medical subject headings（医学主题词表，简称MeSH）。医学主题词检索又称MeSH检索。,用以表达文献主题的规范化的词或词组,主题词扩展检索,对主题词进行扩展检索（explode searching）可对所选主题词的全部下位词进行检索；利用主题词的树状结构，也可缩小检索范围，直接对某主题词的某一下位词进行检索。但放弃扩展检索，也有可能漏检相关文献。,关键词检索（简述）,关键词（Keyword），是指出现在文献中的具有检索意义，并能表达信息实质内容的名词和术语。出现在
7、文献题录、文摘或是全文中的关键词，通常也被称为文本词（text word）。凡是在文献中不受词表约束的能被检索出的有意义的名词和术语也被称作自由词(free text)。,采用关键词检索需要考虑哪些因素?,1.注意筛选同义词 如：heart attack和myocardial infarction，physiotherapy或physical therapy等2.注意词形变化 diet or diets or dietary,采用关键词检索需要考虑哪些因素?,3.注意词的拼写差异 如：paediatric/pediatric,leukaemia/leukemia,behaviour/behav
8、ior4.注意缩写词 如：EBM or evidence based medicine,SR or systematic review,主题词检索需要考虑吗？,对选择检索词的说明（示例）,主题词（MeSH）肺癌,对选择检索词的说明（示例）（续）,主题词（MeSH）树状结构,自由词（Text Word）lung neoplasm,lung cancer,lung carcinoma,lung tumor,lung diseases,检索策略是指在分析信息需求的基础上，选择适当的数据库并确定检索途径和检索词，确定各词之间的逻辑关系与检索步骤，制定出检索表达式并在检索过程中修改和完善检索表达式。,在
9、检索策略中常用使用逻辑运算符连接多个检索词。1、“AND”，用AND连接两个或多个检索词，同时含有这些检索词的文献即为命中。其作用是缩小检索范围，提高查准率。2、“OR”，用OR连接两个或多个检索词，至少含有其中一个检索词的文献即为命中。其作用是扩大检索范围，提高查全率。3、“NOT”，用NOT连接两个检索词，包含前一个检索词但不包括后一个检索词的文献即为命中。其作用是排除文献记录中含有特定词的文献来缩小检索范围，提高查准率。,制定针对疾病和干预措施的检索策略的一般步骤是：针对相关的疾病选用多个检索词，用“OR”连接;将用于治疗该疾病的各种措施可能涉及到的检索词也用“OR”连接;再将涉及疾病和
10、干预措施的两组检索词用“AND”连接。,证据检索步骤（四）,（四）判断和评估检索到的证据能否回答临床问题如果是为使用证据而检索，主要是从证据的级别和临床适用性来判断检索结果的质量。如果是为制作证据（如撰写系统评价）而检索，还应通过浏览检出文献的标题和摘要，评价该研究是否符合纳入和排除标准。鉴别或评估研究设计的真实性、研究结局的重要性和该研究对所提临床问题的适用性。,如发现检索结果不能满足需要，有必要再次检索已检索过的数据库或另行检索新数据库。如果是为了使用证据，应更多地检索二次研究的数据库。,证据检索步骤（五）,（五）证据应用和管理证据用到临床实践时必须要结合医生的临床经验和患者的价值观。,C
11、linical problems,Select most likely resource,Design Search strategy,Summarize the evidence,Apply the evidence,Poor yield,Define important;searchable question,Select second most likely resource,Design Search strategy,Summarize the evidence,Apply the evidence,获得可供临床决策参考用的证据General search strategy,从以上检
12、索步骤可以看出，证据检索要求检索者除了学习医学文献检索知识，掌握检索机能外，还应该学习循证医学知识，了解各种证据来源及特点；掌握一定的临床流行病学和统计学的知识，对检出的文献是否与临床问题相关有准确的判断和正确的评价。,第四节 循证医学实践中检索证据的分类,循证医学实践中证据检索的方式，可分为以下两类：(一).为使用当前最佳证据而检索 如：快速检索证据用于临床决策作参考(二)为提供证据进行相关研究而检索 如:为制作系统评价研究检索证据,Evidence Users(证据使用者）,Evidence generator（证据生产者）,为什么可将证据的检索分为两类情况?因各类卫生保健从业人员对证据的
13、需求有不同,（一）为使用当前最佳证据而检索,如对治疗证据进行检索，一般：首选Cochrane Library（CDSR）不满意DARE，ACP Journal Club，EBM指南,Bandolier等 仍不满意 MDELINE，EMBASE，CBMdisc等 还不满意 指南、专业杂志、会议录数据库等,例1:从何处去寻找对肺癌进行诊治的证据,1.检索循证医学证据资源库(1)Cochrane library http:/www.cochrane.org(2)OVID循证医学数据库（学校图书馆）,(1)检索Cochrane Library,Cochrane图书馆(CL)是一个收集高质量卫生保健决策
14、证据的检索系统，Cochrane 系统评价是基于临床治疗决策的高水平证据，除此之外，Cochrane图书馆还收集有来自卫生技术评价、经济评价等系统评价的摘要信息和单个临床试验相关信息等资源，系统提供的检索界面可对多个数据库同时进行检索。,Cochrane Library的出版方式,1996年由Update Software公司出版发行了第1期CL（光盘版）。此后，CL又有了网络版，内容仍为每季更新，更新后的光盘覆盖以前的内容。从2005年起，CL改由Willey公司（John Wiley&Sons Ltd.）出版发行，仍为光盘版和网络版。,Cochrane Library的部分检索规则,对多个
15、词同时检索，词与词间默认有“AND”逻辑运算符；可用,代替OR逻辑运算符，例如：gene,therapy可替代gene OR therapy对词组（短语）进行精确检索，应加上双引号，例如：“drug therapy”紧邻的两词之间可使用“next”进行邻近检索；lung next cancer使用“near”相邻位置算符默认状态为将两词限定在n个词以内，near/后的数字表示两词之间允许有的词数。Near/6,截词符“*”，如使用截词符对”cardio*”进行检索，将检出cardiology和cardiography等一批前缀为cardio的词汇。“*”除用作截词符外，独立使用该符号还可用于检
16、索全部记录，这对于检索新的或更新的记录很有用。,检索示例,示例2：在临床工作中需要快速获得有关吉非替尼片治疗肺癌的当前可得的循证医学研究证据。易瑞沙英文名：Gefitinib Tablet、Iressa、ZD1839,从Cochrane Library中检索肺癌,#1 MeSH descriptor Lung Neoplasms explode all trees#2 lung cancer*#3 lung neoplasm*#4 lung carcinoma*#5 lung tumour*#6 lung tumor*#7#1 or#2 or#3 or#4 or#5 or#6,Cochrane
17、 Library网络版,Cochrane Library光盘版,Search Results,Cochrane Reviews图标,Show Records,检索时应注意的一些问题,根据所选数据库的不同，检索界面也略有差异 应选用与各数据库自身特点有关的检索功能即：选择恰当的检索系统的“功能模块”如：“Search Tools”等。点击“More limits”（更多限定）检索图标按钮，可进行更全面的限定检索。,例1:从何处去寻找对肺癌进行治疗的证据,2.指南类部分网站(1)NGC（美国卫生健康研究）：http:/www.guideline.gov(2)SIGN（苏格兰癌症、心血管、心理卫生）
18、(3)NICE（英国临床指南、技术评估）http:/www.nice.org.uk,NGC,NGC,SIGN,NICE,例1:从何处去寻找对肺癌进行治疗的证据,3.循证医学多元搜索引擎 SUMsearch http:/sumsearch.uthscsa.edu,SUMSearch(1),SUMSearch(2),例1:从何处去寻找对肺癌进行治疗的证据,4.书目数据库资源(1)CBMdisk，维普，万方(2)PubMed/medline 注意选用“MeSH database”，“Clinical Queries”和“Limits”功能检索,PubMed(2),PubMed(3),例1:从何处去寻
19、找对肺癌进行治疗的证据,5.相关出版机构网站及杂志(1)Clinical Evidence(2)与肺癌有关的杂志 lung cancer 中国肺癌杂志,例1:从何处去寻找对肺癌进行治疗的证据,6.学术团体的有关网站(1)American Cancer Society index.asp(2)American Association for Cancer Research http:/www.aacr.org(3)American Society of Clinical Oncologists,例1:从何处去寻找对肺癌进行治疗的证据,7.医学图书馆筛选过的网络资源Medline Plus,关于卫
20、生决策与管理相关的证据来源和内容参考p205公共卫生决策案例参考p209,二、为提供证据进行相关研究而检索,为提供证据进行相关研究而检索 如:为制作系统评价研究检索证据,为制作系统评价进行相关研究而检索（小结和讨论）,1.MEDLINE,EMBASE,CCTR(Central)，CBM等,先检索书目数据库,在此基础上进行扩展检索,2.扩展检索扩展检索是在检索主要信息资源（主流数据库）的基础上，扩展检索其他的信息资源。,为什么要重视检索书目数据库？,书目献数据库中包括了大量制作系统评价所需的研究文献，是各种信息来源中最应引起重视的一类数据库，其特点有：收录范围广，覆盖面宽，信息量大；检索途径多，
21、检索功能丰富；容易识别研究文献的类型。,几种主要的书目数据库,MEDLINE/PubMedEMBASECochrane协作网中心注册数据库The Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL，Clinical Trials or CCTR）中文书目数据库（如CBM等）,有了机检，还要手检？,手工检索杂志作为计算机检索的补充至少有以下两个原因：1.书目文献数据库并非对全部的临床试验文献进行了收录；2.虽然临床试验记录被数据库收录，也可能由于在数据库中使用的术语不易被识别出是临床试验而不能被检索出来。,有研究者发现，对于被MEDLIN
22、E收录的杂志采用手检和机检并用的方法对于查全杂志中的临床试验文献来讲是必要的，尤其对1991年以前的记录是如此（注：随机对照试验在1991年被追加到MEDLINE的出版物类型字段中），当时美国国立医学图书馆对临床试验的筛选尚无现在这样完善，而一些杂志的增刊及通讯也未被MEDLINE收录。Cochrane系统评价者手册,手工检索RCT时需重点关注的内容,可将重点放在以下方面：杂志的某部分未被数据库收录和索引（如杂志的摘要和增刊）；杂志出版在先，而一些恰当的索引词在其后被数据库采用 相关杂志未被MEDLINE等数据库收录等。,为何要重视会议摘要？,从系统评价者手册中可获悉：“会议录也是手工检索的重
23、要内容，因为会议录常未被MEDLINE等数据库收录。重视会议摘要是由于在会议摘要中报道的临床试验有不少未被出版，而那些最后终于出版的会议文献比哪些未出版的会议文献有着明显的区别。,什么是灰色文献？,会议录有正式出版的，也有尚未出版的文献，尚未出版的会议录是灰色文献的一种。“灰色文献就是利用访问、会议、报告、通信等手段提出，但尚未出版的文献”。文献信息辞典,为何要重视灰色文献？,此外，灰色文献一般来讲比医药卫生杂志报道有更多的阴性结果。因此，获取会议录文献不成功有可能影响系统评价的结果的正确性。Cochrane系统评价者手册,对参考文献进行检索有何用用处？,1.原始研究文献后面所列的参考文献2.
24、其它相关研究系统评价的参考文献 由于有研究者认为文后所列的参考文献也许是引证那些研究结果为阳性的文章，因此不能仅仅采用这种方法，而只能将这种方法作为对主要检索方法的一种补充。Cochrane系统评价者手册,查找未发表的文献为什么重要？,查找那些未发表的符合要求研究也许可以将偏倚减少到最低程度。虽然未发表的文献无主题索引或同行评价，但通过查阅该试验的方案和个体化病人的资料可获得有关研究设计方面的内容事实上比已发表的文献还要详细。应注意在有影响的杂志上的文章也不能保证在质量上不存在问题。Cochrane系统评价者手册,怎样去查找未发表的文献？,查找哪些未发表的符合要求的研究文献目的也是为了将偏倚减
25、少到最低程度。获取未发表的文献的途径：非正式的交流，向同行了解；发出一个符合系统评价纳入标准的相关研究信息的清单给有关人员；,为何需关注干预措施不良反应的信息？,有研究者指出：“评价任何医学干预措施的应用，只知其有何益处显然不够，重要的是也应该知道它可能造成怎样的危害。权衡这两方面的利弊是进行医学和卫生保健决策的精髓所在”。John PA Chinese Journal of Evidence-based Medicine,2005,5(10):729-731,系统评价为什么要检索不良反应信息？,只考虑干预措施对某些结果指标是否有益，但未同时评价干预措施所致的不良反应，将导致系统评价出现偏倚。
26、（在做方案时即应考虑到这一点）,检索不良反应为什么难度较大？,这是因为有的临床试验将关注的重点放在干预措施的效果方面，还有的临床试验对不良反应的报告不规范，信息披露不充分。此外因不良反应的类型繁多，现有的各种书目数据库对文献的主题标引很难做到不遗漏，并且从书目数据库中也只能获取部分不良反应信息。,Cochrane Highly Sensitive Search Strategy for identifying randomized trials in MEDLINE:sensitivity-maximizing version(2008 revision);PubMed format,#1 r
27、andomized controlled trial pt#2 controlled clinical trial pt#3 randomized tiab#4 placebo tiab#5 drug therapy sh#6 randomly tiab#7 trial tiab#8 groups tiab#9#1 or#2 or#3 or#4 or#5 or#6 or#7 or#8#10 animals mh not(humans mh and animals mh)#11#9 not#10 注:Publication Type PT Title/Abstract TIAB MeSH Sub
28、headings SH MeSH Terms MH,Cochrane Highly Sensitive Search Strategy for identifying randomized trials in MEDLINE:sensitivity-and precision-maximizing version(2008 revision);PubMed format,#1 randomized controlled trial pt#2 controlled clinical trial pt#3 randomized tiab#4 placebo tiab#5 clinical tria
29、ls as topic mesh:noexp#6 randomly tiab#7 trial ti#8#1 or#2 or#3 or#4 or#5 or#6 or#7#9 animals mh not(humans mh and animals mh)#10#8 and#9注：mesh:noexp denotes a Medical Subject Heading(MeSH)term(not exploded)ti denotes a word in the title,本章重点：临床问题可以分解为哪几个要素？检索证据的步骤有哪些？检索策略中常用的逻辑运算符的作用？会熟练运用Cochrane Library 和PubMed数据库检索证据？,
