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1、第六章 危急重症影像学,省二医影像教研室 方 金,课程内容安排,颅内动脉瘤急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞,颅内动脉瘤（Aneurysm）,各种原因导致的脑动脉局部异常扩大最常见表现：破裂导致SAH，引起剧烈头痛首选：CTA；金标准：DSA治疗：手术夹闭/血管内栓塞,发病率占脑血管意外第三位成年人多见（4060岁）自发性蛛网膜下腔出血病因首位（51%）好发部位：Willis环及附近主干（80%）,颅内动脉瘤（Aneurysm）,颅内动脉瘤发病原因,动脉壁先天性平滑肌层缺乏动脉粥样硬化和高血压（内弹力层破坏）感染，外伤等（少见）,先天性（最常见）动脉粥样硬化性感染性外伤性,颅内动脉瘤病因分类,颅内动
2、脉瘤部位分类,前循环动脉瘤 颈内动脉/大脑前动脉/大脑中动脉/前交通动脉后循环动脉瘤 椎动脉/基底动脉/大脑后动脉/后交通动脉,颅内动脉瘤临床表现,破裂出血症状局灶症状缺血症状,颅内动脉瘤临床表现,破裂出血症状蛛网膜下腔出血或脑内血肿、脑室积血剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激、脑疝、死亡,颅内动脉瘤临床表现,较大动脉瘤压迫周围结构产生局灶症状PoCA动脉瘤引起同侧动眼神经麻痹，导致眼睑下垂、瞳孔扩大、眼球外斜等,颅内动脉瘤临床表现,缺血症状主要由颅内动脉痉挛所致,颅脑动脉解剖,前循环：颈内动脉系统 后循环：椎基底动脉系统,颅脑动脉解剖,WILLIS环,大脑前动脉（ACA）大脑后动脉（PCA）
3、前交通动脉(AoCA)后交通动脉(PoCA)颈内动脉(ICA)基底动脉(BA),颅脑动脉解剖,动脉瘤好发部位,CASE 1,男性，56岁，剧烈性头痛2小时，短暂意识不清20分钟；呕吐胃内容物2次,CASE 2,女性，53岁，突发剧烈头痛2小时，短暂意识不清,男，52岁，反复头痛3天，加重伴突发意识不清半天,CASE 3,课程内容安排,颅内动脉瘤急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞,主动脉内膜突然撕裂，血液进入主动脉壁，分开中层形成夹层血肿,急性主动脉夹层,主动脉中层退变或囊性坏死（内因）和血液动力学变化（外因）内膜撕裂中层分离形成假腔再破口基本病理生理变化：假腔持续扩张和真腔塌陷或狭窄滋养动脉破裂出血
4、（IMH）可能是导致AD的原因之一,主动脉夹层发病机制,病 程,急性期：2周以内为急性期 慢性期：超过2月为慢性期亚急性期：2周2月以内 未经治疗的AD患者，发病第一个24小时内每小时死亡约1%，半数以上一周内死亡，约70%二周内死亡，约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急症之一。,主动脉夹层（Aortic dissection）,分型(累及范围)破口与内膜片的识别真腔与假腔的识别累及分支（起源于真腔/假腔）累及器官、组织情况（1/3致死率由器官衰竭导致）并发症（破裂、冠脉闭塞、主动脉瓣关闭不全）,主动脉夹层CT需要解决哪些问题,Debakey分型I型：累及升主动脉+降主动脉II型
5、：仅累及升主动脉III型：仅累及降主动脉Standford分型A型：凡是累及升主动脉的B型：凡是不累及升主动脉的,主动脉夹层分型,Debakey和Standford分型,Debakey I型,Debakey II型,Debakey III型,破口与内膜片的识别,破口与内膜片的识别,破口与内膜片的识别,真假腔的识别,真腔和主动脉未撕裂的腔相连，造影剂浓度大，假腔结束于盲端或再破口，浓度低内膜钙化内移鸟嘴征假腔内可以存在血栓，真腔内通常没有假腔一般比真腔大,真假腔的识别,真假腔的识别,真假腔的识别,真假腔的识别,“鸟嘴”征,真假腔的识别,真假腔的识别,分支血管评估,累及具体血管分支血管起源缘真/假
6、腔,血管受累,血管受累,起源于真/假腔,起源于真/假腔,累及器官情况,累及器官情况,累及器官情况,并发症,并发症,典型主动脉夹层CT表现,内膜片呈横行线状结构，可局限或广泛内膜破口或再破口表现为内膜片中断双腔主动脉，假真，假腔血栓分支受累或起自真/假腔相关脏器灌注情况和各种并发症,课程内容安排,颅内动脉瘤急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞,肺动脉栓塞(Pulmonary embolism),内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引起的肺循环障碍发生率5/10万，高发年龄60-70岁死亡率：未治疗2530%，治疗28%,病理,最常见为血性栓子，较大的血栓多来源于下肢深静脉血液停滞血液高凝状态血管壁损伤,静脉血
7、栓形成原因,静脉栓子的诱因,术后、卧床少动、创伤肥胖、妊娠、口服避孕药慢性心肺疾病恶性肿瘤某些凝血、纤溶机制先天性缺陷,典型症状呼吸困难,不明原因的呼吸困难使人们想到PE的可能迅速出现单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的PE既往有心衰或肺脏疾病的患者：呼吸困难加重可能是提示 PE 的唯一症状,典型症状胸痛,胸膜性疼痛，无论是否合并呼吸困难，是PE最常见的表现（是由于远端栓子刺激胸膜所引起）,提示肺梗死梗死后24小时后发生发生率约30%,典型症状咯血,晕厥和休克是合并严重血流动力学反应的中心型PE患者的特点，常伴有心排血量减少的体征和/或急性右心衰体征较小肺栓塞也可因一时性脑循环障碍引起也可能
8、是慢性肺栓塞性肺动脉高压唯一或最早症状，多数伴低血压、右心衰和低氧血症,典型症状晕厥,肺动脉,依次为主肺动脉、左右肺动脉、叶、段与支气管命名一致左肺：上叶+下叶右肺：上叶+中叶+下叶,肺动脉解剖,螺旋CT肺动脉血管造影,直接征象 间接征象,直接征象,腔内充盈缺损动脉断面细小，腔内密度减低、不均匀动脉分支不显影,治疗前,治疗后,间接征象,肺纹理稀疏马赛克征：肺内灌注不均匀肺实变影右室增大，肺动脉高压征胸腔积液,肺实变SCT表现,磨玻璃样致密影，密度均匀紧贴胸膜，高密度锥形/类圆形影像接近胸膜处，尖角状突起致密影多发性类三角形高密度模糊影,肺实变SCT表现,肺脏由体、肺动脉双重供血，出现梗死灶的几率较低因供血动脉梗塞造成肺血管内皮损伤，血液外渗和水肿液充填，产生实变，及时治疗，容易吸收当病灶内供血不良，产生坏死时，出现典型肺梗死灶，较难吸收,平扫CT值：约42Hu增强扫描CT值：41Hu,梗塞灶,肺纹理稀疏,马赛克征,
