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1、LOGO,急重症护理学,北京出版集团 北京出版社,第三章 重症护理,学习目标 1了解ICU的任务、工作制度及特点 2熟悉ICU的风险处理程序 3掌握ICU的工作流程 4重点掌握ICU监护分级及内容 5能够正确进行ICU的护理风险评估，正确执行防范对策,【预习案例】,案例3-1：患者张某，女性，45岁，因在全麻加气管插管下行剖腹探查术，术毕带气管插管急送ICU，入科时体查：麻醉末醒，双瞳孔对光反射灵敏直径约3mm，体温36.5，脉搏108次/分，无自主呼吸，用呼吸囊辅助呼吸，血压130/87mmHg，护士立即接呼吸机辅助呼吸，呼吸机加压给氧，调节呼吸机模式为SIMV，多功能监护仪监测，遵医嘱予以
2、抗炎、促醒、补液等支持对症处理，完善各项相关检查，给予ICU常规护理。思考：1请问护士如何做好呼吸机使用管理？2应采取哪些护理措施？,第一节 概 述,一、ICU的任务,重症监护病室(ICU)是对危急重症患者进行抢救、监护、会诊、治疗和护理的场所，对因疾病、创伤、大手术后可能发生器官功能障碍的患者提供高质量高技术的临床治疗和护理，为治疗原发病赢得时间和机会，从而减少并发症，降低死亡率。,二、ICU的设置,（一）ICU的位置ICU是以收治各类危重症患者并对其实施系统、整体、有效地加强医疗护理为主要任务的科室。因此，在设置ICU的位置时有两个因素要考虑：一是要接近患者的来源。据统计，ICU所收治的患
3、者主要来自于急诊室、手术室、术后恢复室或医院内其他科室。二是ICU以危重患者居多，故应靠近能提供经常性服务的部位，如检验科、放射科、血库及手术室等，以便于抢救患者。一个医院如有多个ICU，还应考虑将其比较集中地设置，以便于互相支援与交流。,（二）ICU的病室设置要求1布局合理 为使患者有安全感和舒适感，护士站和中央监护台应设在ICU的中心部位，各分间面向护士站方向应有1m高的透明玻璃墙，并用百叶窗遮挡。ICU的常见设计方案如下。（1）环型或扇形放射状结构，并设中央监护台。（2）单独小室间或大厅式结构。（3）单独室间，以利隔离，防止交叉感染和相互干扰。2ICU内光线应充足 有理想的可调节的照明系
4、统；还应设有空调和空气层流装置，室温以22-24为宜，湿度以60%-70%为宜，并有空气净化和消毒作用；每张床占地面积1.53.0m2，床间距离不小于1.5m。3中心氧源、负压吸引及空气压缩系统的管道应装于夹墙内并通向各个病床，3种管道的接口颜色及口径应有区别，以免误接。4每张病床设置配备多功能监护仪并与中心台连接，监测参数在床旁台和中心台屏幕上应可同时显示。5病床要具有多种功能，可随时迁移，可调节床面高度和角度，并有翻身、牵引、功能锻炼和传呼报警的功能。6每张病床要有4-8个电源插座，并有独立的保险系统。7每个病室应备有移动光源，以备行静脉穿刺或气管切开术时应用。8应装有心肺复苏呼叫系统，当
5、发生心搏骤停时可立即救援而不中断抢救工作。9应安置醒目的时钟，一方面便于护理人员工作，另一方面可使清醒患者有时间感，有利于患者的康复。10应有空气滤过装置或空气消毒装置。,（三）ICU的床位数一般占医院总床位数的12%，但具体床位数应根据医院实际的危重患者数量确定，用Bridgeman公式计算可比较方便估计某个医院所需的床位数。ICU的床位数ICU每年收治的患者数平均住ICU天数/365预计的床位占有率（四）ICU的模式ICU模式主要根据医院的规模及条件决定。目前大致可分为以下几种模式。1专科ICU 一般是临床二级科室所设立的ICU，如心内科监护病室，是专门为收治某个专科危重病员而设立的，多属
6、某个专业科室管理，对抢救本专业的急危重病员有较丰富的经验。收治病种单一，不能接受其他专科危重病患者是其不足。2部分综合ICU 介于专科ICU与综合ICU之间，即由医院内较大的一级临床科室为基础组成的ICU。如外科、内科、麻醉科ICU等。3综合ICU 是一个独立的临床业务科室，受院部直接管辖，收治医院各科室的危重患者，这种体制有利于学科建设，便于充分发挥设备的效益。（五）ICU的人员编制对于一般综合性ICU，医生与床位的比例要求要求达到（1.01.5）:1，护士与床位的比例为（2.53.0）:1，否则难以完成艰辛的抢救任务。,三、ICU护理人员的素质要求,（一）心理素质要求1清晰敏捷的思维 IC
7、U护士应有较强的接受新事物的能力，且知识面要广。思维敏捷、勇于钻研和创新，具有清晰的判断问题的能力。善于发现问题、分析问题、解决问题，并总结经验，能用最短的时间制订最佳的护理方案。2积极稳定的情绪 ICU护士的情绪对患者和家属都有直接的感染作用。因此，ICU护士要以饱满的热情对待工作，用积极的情绪调节施行抢救的气氛，来帮助患者树立战胜疾病的信心。3精诚合作的团队精神 重症监护过程是一个团队协作的过程，更是医护集体智慧的结晶。ICU护士必须具备良好的团队精神，且拥有一定的心理学知识，擅长人际交流和沟通，以保证各环节工作的衔接及开展。4顽强坚忍的意志品格 相对于其他专科的护士，ICU护士面临着更多
8、困难和挑战。因此，ICU护士必须拥有从容应对紧张和复杂局面的素质，处理问题沉着、果断、迅速，只有这样才能胜任ICU这个特殊环境的工作要求。,（二）业务素质要求,除了要掌握解剖学、病理生理学、药理学等基础知识及各个专科护理和抢救知识外，还要熟练掌握各种监测仪器的使用、管理及其监测参数、图象的临床意义。ICU护士的业务素质包括：1急救复苏技术 包括心肺复苏术、电击除颤技术、呼吸机使用、氧气吸入疗法、各种动静脉穿刺技术等及急救药物的应用。2各专科护理知识和技术 包括循环、呼吸、消化、神经、血液、骨科、泌尿、小儿等专科的护理知识和技能。3各种监护技术 包括心电监测、血压、呼吸、体温监测，血液常规、生化
9、、电解质、血流动力学的监测，并了解各种监测结果的临床意义。4其他 拥有娴熟的基础护理技能及非语言交流的技能，并能准确执行各项医嘱和各种护理制度及护理文书的书写。,（三）身体素质要求 ICU护士要求身体健康、思路敏捷、适应性强，能适应高度紧张的工作重症监护工作保证医院重症患者抢救护理及突发公共卫生事件的救治工作，成立了医院重症护理应急队，在医院护理人力不足的情况下，保证了危重患者的护理质量，提高了抢救水平，促进了科室间重症监护技术的优势互补，提高了重症监护水平。,第 二节 重症监护工作,一、ICU的工作制度,（一）ICU管理工作制度 1ICU由科主任、护士长负责管理，每月组织有关人员专题研究讨论
10、工作一次。2ICU作为危重患者的监测治疗、抢救场所，必须保持整洁、安静、舒适、避免噪音，作好四轻、十不准。3进入ICU室应衣帽整洁，换ICU专用鞋。4非本室工作人员不得随意进入ICU，外来参观人员必须经医务科或护理部批准后方可进入。5统一病室的陈设，保持床位及床旁桌等用物的清洁整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。6作好病室医疗文件的保管工作，患者和陪人不得翻阅病历和医疗文件。7任何患者均不得留陪护，探视者按规定探视的时间进行探视，患者的一切治疗护理由医护人员承担。8ICU各类人员必须严格遵守医院的各项规章制度及各种操作规程，认真履行各班岗位责任制，严密观察病情，加强巡视，发现异常，及
11、时通知医师处理，随时作好危重患者的抢救准备工作。操作时应严格执行查对制度，避免发生差错事故。,9随时作好接收新患者的准备工作和平稳患者的转出工作，病情及药品等其他物品交接清楚，患者的贵重物品不得带入ICU室。10切实作好病室的消毒隔离及清洁卫生工作，防止交叉感染，经常保持病室的清洁，每日清扫，每周一次大扫。11医务人员工作时，穿好工作服，注意仪表仪容，讲究文明礼貌和清洁卫生。12作好安全保卫，节约用水用电。（二）ICU探视制度 1ICU为专医、专护，不留陪人，陪人在患者所属的原病室等候，不得在病室走廊内逗留。2探视患者要按规定的时间探视，每次不超过2人，学龄前儿童不宜带入病室，一切宠物禁止带入
12、病室，传染患者一般不予探视与陪伴。3探视人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将患者带出院外。不要谈论有碍患者健康和治疗事宜，不要吃患者的食品和使用患者的用具，不在患者床上睡觉，要保持病室清洁、安静。不准吸烟，要爱护公物、节约水电。4患者不携带贵重物品入室，探视者携带物品外出，须经办公室值班人员清点并开具放行证方可带出。5探视人员在医护人员指导下，协助作好患者的思想和生活管理工作，发现异常情况及时向医护人员反映，不干涉医疗，未经许可，不在院外请医生诊治或用药。6查室及治疗检查期间，探视人员应主动离开病室，如须了解患者情况，等待查室及治疗检查结束后，向医护
13、人员询问。,（三）ICU仪器设备管理制度1设专人管理仪器设备、定期联系工程技术人员检查、保养和维护、保持性能良好。2建立严格的各类仪器设备使用登记和维修登记制度，如发生故障，及时维修，保持良好的状态。3护士应学会使用各种仪器设备，能设定各种常用参数。使用时，各种导联线、管道、电源线放置平整，勿弯曲、打折；各种接口轻插轻拔；保持仪器外壳的清洁。4使用完毕，整理、清洁、消毒后放回原处，保持备用状态。5仪器设备需要报废时，应有修理部门的技术鉴定、签字，方可办理报废手续。（四）医务人员进入ICU管理制度1医务人员进入ICU须走医务专用通道。2进入ICU前必须换鞋、更衣。将自己鞋整齐摆放于ICU指定的鞋
14、柜。3工作人员走进病床旁时须戴口罩，接触患者时必须严格洗手或戴手套，听诊时须用各病床之专用听诊器。4未经ICU医务人员同意，谢绝带家属进入ICU探视。5急性上呼吸道感染医务人员进入ICU时必须戴口罩，其它传染病者谢绝入内。6服从ICU人员的管理，严格执行ICU的消毒隔离制度。,（五）ICU患者转入及转出制度1收治范围 已经或很可能发生严重并发症，但可望通过加强治疗治愈或好转的危重患者。对于虽然危重，但在目前无救治可能的患者，如恶性肿瘤晚期、脑死亡等及传染病、精神患者不宜收入ICU。特殊情况例外。2收入途径 门、急诊及各病室的危重患者，全麻后、重大手术后及生命体征不稳定的各种术后患者。3非常紧急
15、之危重患者及术后需加强监护治疗的患者，可电话通知ICU，以便作好接收准备。一般情况下，应由ICU医生会诊，同意后，方可转入ICU。4从门、急诊或各病室收容的内科系统之危重患者，由ICU医生负责全面管理，包括医疗文件书写、开列医嘱、申请会诊、交代病情等，外科系统及儿科患者，由专科医生负责病历及其它相关文件的书写，并负责专科情况，及时与患者家属交代病情。ICU医生负责生命体征、内环境稳定及脏器支持，与患者家属交代全身情况，并及时书写病程记录。5经治疗病情稳定者，由ICU医生决定并负责联系各相关病室或医生，并与患者或家属说明以取得理解。然后通知管床护士，并书写转科记录。6在ICU期间经抢救无效死亡的
16、患者，当班医生及时书写死亡抢救记录，ICU主管医生及时整理病历，并择日讨论。,二、ICU的工作特点,（一）ICU的工作目的1提高危重患者抢救成功率。2降低死亡率。3减少并发症。（二）ICU的特点1ICU是医院将危重病集中管理的场所,患者来自医院的各科室。2有一支紧急救治的专业医护队伍。3备有先进的监测仪器,对患者生命功能进行持续/动态监测。4利用先进的治疗手段提供高水平治疗技术及医疗、护理服务。5ICU充分反应了现代管理的高质高效。（三）ICU的基本功能 1对危重患者进行严密、持续的监护，动态观察病情，减少并发症，降低病死率。2在实践中检验和完善治疗理论和技术，发展新理论和新技术。3进行临床基
17、础研究，特别是危重症的发生、发展规律及治疗手段的开发、研究。4检验护理理论，完善护理心理学。5作为临床培训和教育的基地。,三、ICU的工作流程,（一）ICU患者收治流程1用物准备（1）仪器的准备(开机状态)监护仪的各种导线准备完善，一次性电极片35个。（2）输氧装置准备 湿化瓶内盛无菌注射用水，吸氧管道，输氧卡。（3）护理记录夹 护理记录单，床头卡，交接本，ICU陪人须知。（4）吸痰盘的准备 铺无菌盘，内置吸痰管、无菌碗、无菌钳、生理盐水、一次性10ml注射器(必要时)。（5）呼吸机的准备(必要时处于待机状态)。,2接受患者（1）与病室护士一起移动患者至病床。（2）连接SPO2，观察患者氧供情
18、况。（3）测BP，观察患者循环情况。（4）连接心电导线。（5）与病室护士床头交接班，认真交接转科护理记录单各项内容并签名。（6）接好电源，开通气垫床。（7）测体温，记录生命体征，观察患者情况，清醒患者做好心理护理。（8）接收患者电脑资料，填写入室登记、床头卡、输氧卡，向患者家属交待用物准备、探视制度及有关注意事项。（9）书写各项记录。3执行医嘱,（二）ICU患者转出流程1向患者或家属解释转回病室的事情。2清理患者的药物、用物，并登记。3清理护理记录单，整理病历。4准备好氧气袋。5检查各种引流管是否通畅、输液通路是否通畅，如患者有特殊管道如动脉置管、深静脉置管，应先询问医生是否保留，不保留者最好
19、拔除后按压510分钟观察是否出血，没有出血才可离开病室。6护士和医生送患者至原病室，向家属交待注意事项，并把费用清单交给家属。7与病室护士一起移动患者至病床。8与病室护士交接患者病情、护理的注意事项。9清理并消毒监护仪导线、输氧、吸引套件及仪器使用后的清洁保养。10撤消床头卡、输氧卡，特殊项目交班记录单，床单位终末消毒处理。11准备备用床迎接新患者。,（三）危重患者质量关键过程流程1危重患者入院时，护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、粘膜、口腔、肢体等情况，备好抢救仪器和物品。2正确安置患者，对躁动、意识不清患者正确使用约束带并加用床栏。3护士长合理安排人力，必要时安排特护小组。4开放
20、静脉通路23条，应用套管针，保持静脉通路通畅。5持续氧气吸入，保持气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察指标。6遵医嘱予以患者多功能监护仪，4872小时更换心电监护电极片一次，防止皮肤损伤，根据病情设置报警、监护参数值。7监测患者意识、面色、皮肤、末梢有无紫绀等。8根据病情及时留置尿管、胃管、观察引流物色、量、性质。9护士严格执行各种操作，用药注意三查八对一注意，杜绝差错发生。10护士应密切观察生命体征，及时准确书写护理记录，特护患者至少每1h记录一次，如有明显变化随时记录。11详细准确记录出入量，按要求日间小结，24h总结。12及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检
21、。13护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通、使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。14危重患者病情及治疗观察要点、及时、准确地记录在护理记录上，并用书面、床头两种形式接班。,（四）特殊检查工作流程1预约检查时间。2告知患者检查目的、方法、注意事项等，以便取得患者配合。3做好相应检查准备如禁食、灌肠、贮尿、碘过敏试验等等。4医护人员护送患者至检查室。5护送患者安返病室。6跟踪检查结果，做好宣教。,四、ICU的风险管理,（一）ICU的护理风险评估1护士预见性不足造成的风险（1）医学基础理论和专科护理知识缺乏，对现在的
22、和潜在的护理问题预见性不足造成的风险。（2）由于临床护士大多年龄小、年资低，综合分析判断能力不足，不能及时准确的判断病情变化的先兆症状，果断地采取相应措施，造成潜在的风险隐患。2护理人员应急能力低（1）护士缺乏工作经验，专业知识缺乏，技术操作不熟练。（2）不能熟练地使用抢救仪器，救护技术不熟练。（3）护士在处理或执行医嘱时过于机械，有时对医生的错误医嘱不能发现。3患者躁动有发生意外的风险（1）患者躁动时，易发生坠床等意外。（2）有管道（如呼吸机管道、输液管、引流管等）脱节、扭曲、擅自拔掉现象。,4患者窒息（1）呼吸机故障时，易造成患者窒息。（2）气管插管患者湿化不够、吸痰不及时、痰痂堵塞。（3
23、）喉头痉挛。（4）无力咳痰。（5）大量咯血。（6）呕吐物误咽。5监护仪故障造成的风险（1）设置不合理，电源未接上。（2）元件损坏、保险丝断裂等。（3）监护仪的使用方法不合理。6口头医嘱多，抢救患者多，医生来不及开书面医嘱。7院内感染造成的风险（1）危重患者全身免疫力低下。（2）侵入性操作多，医护无菌操作观念不强。（3）消毒隔离制度落实不到位,（二）ICU的护理风险防范措施1加强护士基础理论及专科知识教育，培养护士预见性护理思维和能力，针对患者的具体病情进行综合分析、判断，找出现存的和潜在的护理问题，提高护士敏锐的观察力和预见性护理思维的能力。2新进ICU工作的护士应进行短期规范化培训，使其掌握
24、各种仪器的使用方法、常见疾病的观察要点与方法、危重患者抢救技术等。3加强危重患者的管理，对意识不清、躁动患者用约束带适当约束患者双手，使引流管长短适宜并妥善固定。4正确判断窒息原因，对因处理。床旁备吸引器及其相关用品，保持气道通畅。必要时行气管切开。5一般情况下不执行口头医嘱。抢救时口头医嘱，护士必须复诵一遍，抢救结束后，护士应督促医生及时补开医嘱。6熟练掌握监护仪的使用方法、合理设置报警范围遇故障时检查电路连接情况，定期检修监护设备，由专人保管、维护、修养。7严格遵守无菌操作，规范ICU出入制度、各项消毒隔离制度；严格控制非工作人员出入ICU；增强患者抵抗力，必要时实行保护性隔离。8保证管道
25、通畅，妥善固定，及时解除管道脱开、受压、扭曲等情况。对于神志不清、小儿、老年人及病情危重患者应加护床栏，并将危险物品远离患者，如暖瓶、锐器等，以防坠床、烫伤或意外伤害；对于行动不便者将物品放在患者易取放的位置。,（三）ICU的护理风险应急预案1导管脱落应急预案（1）防范措施所有管道都必须妥善固定好，由置管者做好标记，详细记录管道名称、留置时间、部位、长度；观察和记录引流管引流液的性质、量，发现异常，及时处理。严格执行交接班制度，加强对高危患者（如意识障碍、躁动、有拔管史、依从性差的患者）的观察及重点时段（中、晚夜班和交接班时段）的交接。做好患者及家属的健康宣教，提高其防范意识及管道自护能力。严
26、守操作规程，治疗护理中动作轻柔，注意保护导管，防止导管脱落。加强培训，提高护士防导管脱出移位的风险意识：如PICC的置管，穿刺时尽量避开肘窝；应以透明敷料固定体外导管，以保证导管固定牢固，也可使用固定翼加强导管固定；更换敷料时，自下而上去除敷料，避免将导管带出体外。,（2）处理措施伤口引流管 马上报告医生，将脱出的引流管交医生查看有无断裂在体内，观察伤口渗出情况；需要再次置管时，协助医生做好相关准备。胸腔闭式引流管 引流管与引流瓶连接处脱落或引流瓶损坏，立即夹闭引流管并更换引流装置；引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，通知医生并协助医生处理。“T”管 报告医生，密切观察腹痛情况，告知患者
27、暂禁食禁饮，必要时协助医生行胆道镜下重新插管。胃管 观察患者呼吸状况，是否有呼吸道窒息的表现；观察患者腹胀情况；需要再次置管时，协助医生做好相关准备。导尿管 观察患者尿道口有无损伤及渗出；评估患者尿量及膀胱是否充盈；评估患者是否能自行排尿，必要时遵医嘱重新置管。气管导管 对气管切开患者立即用止血钳撑开气管切开口，确保气道通畅，同时报告医生，给予紧急处理。PICC管/深静脉置管,2窒息应急预案（1）防范措施评估误吸的高危因素 意识障碍；吞咽、咳嗽反射障碍；呕吐时呕吐物不能及时有效排出；鼻饲管脱出或食物返流；头颈部手术；气管插管或气管切开；小儿、年老、体弱及进食速度过快。对意识、吞咽、咳嗽障碍的患
28、者，不可直接经口进食，应留置胃管，管饲流汁。妥善固定胃管，防止其移位、脱出。鼻饲时，严格遵守操作规程。患者呕吐时应弯腰低头或头偏于一侧，及时为患者清理呕吐物，保持口腔清洁。不能自行排痰的患者，及时抽吸口鼻、气道分泌物和痰液。指导患者及家属选择合适的食物，进食速度宜慢，进食过程中避免谈笑、责骂、哭泣等情绪波动。指导患儿家属选择合适的玩具，体积不宜过小。,（2）处理措施误吸 意识尚清醒的患者可采用立位或坐位，抢救者站在患者背后双臂环抱患者，一手握拳，使拇指掌关节突出点顶住患者腹部正中线脐上部位，另一只手的手掌压在拳头上，连续快速向内、向上推压冲击610次(注意不要伤其肋骨)。幼儿喉头异物，现场人员
29、应沉着冷静，迅速抓住双脚将其倒提，同时用空心掌击拍其背部，如异物不能取出，应紧急气管切开或手术取异物。由于咯血导致的窒息应立即有效解除呼吸道阻塞，清除气道内的血液，保持气道通畅。若发现咯血过程中咯血突然减少或终止，患者烦躁、表情恐惧、紫绀等窒息先兆时应立即用吸引器吸出咽喉及支气管血块。头颈部手术或气管切开术后可因呼吸道被血块、分泌物或异物堵塞、脱管，局部血肿压迫气道等致窒息，应迅速报告医生，针对不同情况协助医生进行紧急处理。呼吸困难者立即吸氧，必要时行气管内插管、气管切开术或呼吸机辅助呼吸。监测患者病情变化，出现意识丧失、呼吸心跳停止时，立即进行心肺脑复苏抢救。处理与抢救过程记录于护理记录单上
30、并详细交接班。,3患者发生脑疝应急预案（1）应急预案发现患者有脑疝先兆症状时，如瞳孔散大，脉搏慢而有力，伴有不同程度的意识障碍等。立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧。立即通知医生，迅速建立静脉通路，遵医嘱给脱水、降低颅内压药物，通常使用20%甘露醇250ml快速静脉点滴。给予氧气吸入，备好吸痰器、吸痰盘、及时吸净呕吐物及痰液，同时给予心电、血压、血氧饱和度监测。严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报告医生，必要时做好脑室引流准备。患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏措施，并遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂
31、等药物治疗。头部放置冰袋或冰帽，以增加脑组织及缺氧的耐受性，防止脑水肿，患者躁动时，要防止坠床。协助昏迷或偏瘫患者翻身，按摩皮肤受压处，置肢体于功能位。患者病情好转后，清洁口腔，整理床单，病情许可时更换床单及衣物。与家属做好解释安慰工作。据实准确地记录抢救过程。,4吸氧过程中中心吸氧装置出现故障应急预案（1）应急预案注意加强对中心吸氧装置的定时检查与维护，氧气表、氧气包或氧气筒随时处于备用状态。发生故障时，立即打开备用氧气包，连接氧气管，继续为患者输氧。必要时将备用氧气筒装置推至患者床旁，予以继续输氧。了解患者及家属的心理，向患者家属做好解释安慰工作。密切观察患者缺氧症状有无改善，有无呼吸急促
32、、末梢紫绀、血氧饱和度下度等病情变化。通知器械或管道维修组，立即进行维修。及时、如实记录处理经过及患者病情。将处理经过及患者病情报告护士长。,5吸痰过程中中心吸引装置出现故障应急预案（1）应急预案注意加强对中心吸痰装置的定时检查与维护，简易抽吸器及大号注射器随时处于备用状态。发生故障时，立即接备用简易抽吸器，或用2050ml注射器连接吸痰管，继续为患者吸痰。密切观察患者有无呼吸道梗阻或缺氧症状，有无意识改变、血氧饱和度下降及其它病情变化。向患者家属做好解释安慰工作。通知器械或管道维修组，立即进行维修。及时、如实记录处理经过及患者病情。将处理经过及患者病情报告护士长。,6呼吸机使用过程中突然断电
33、应急预案（1）应急预案呼吸机定人管理，应定期检查呼吸机蓄电池充电情况。护士应熟知使用呼吸机患者的病情。发现呼吸机不能正常工作时，护士应立即停止应用该呼吸机，并迅速将简易呼吸器与患者呼吸道相连，用人工呼吸的方法调整患者呼吸。住院患者使用呼吸机过程中，如果突然遇到意外停电，跳闸等紧急情况时，医务人员应采取补救措施，以保护患者使用呼吸机的安全。突然停电时，护士应携带简易呼吸器到患者床旁，同时通知值班医生。立即与电工班、医务科、护理部、医院总值班等联系，迅速采取各种措施，尽快恢复通电。停电期间，本病区医生、护士不得离开患者，以便随时处理紧急情况。恢复通电后，应立即重新将呼吸机与患者呼吸道连接并遵医嘱给
34、予患者药物治疗。记录停电经过及患者生命体征情况。,五、ICU患者的收治,（一）ICU患者收治的标准 1各种术后重症患者，尤其是术前有严重并发症、术中循环不平稳者。2需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者。3心功能不全或有严重心律紊乱的患者。4急性心肌梗死患者。5各类休克患者。6严重复合创伤的患者。7急性肾功能不全患者。8器官移植患者。9急性药物中毒患者。10急性重症胰腺炎患者和心肺脑复苏后的患者。（二）ICU患者不宜收治的标准1脑死亡患者。2急性传染病患者。3无急性症状的慢性病患者。4恶性肿瘤晚期患者。5老龄自然死亡过程中者。6治疗无望或因某种原因放弃抢救者。,（三）ICU患者的收治程度ICU收治
35、对象主要来自院内住院患者，少数来自急诊科。拟转入ICU患者，应由患者所在科室医师书面或电话向ICU提出会诊申请，经ICU医师会诊，明确患者主要病情，转入ICU主要原因，需要监护治疗主要问题后，再由ICU医师做好决定。患者转ICU后，应常规下病危通知书，医生要向患者家属和单位领导交待病情，以取得其理解与配合。（四）ICU患者的治疗原则在ICU内，ICU医生对患者的治疗负有主要的责任，ICU医师应充分听取专科医师的意见，把更多的原发病处理交给专业医师。ICU医师主要任务则是解决威胁患者生命的主要问题，全身器官功能的监测与支持。专科医师有义务经常查看转入到ICU的患者，并向ICU医师提出自己的治疗建
36、议。及时响应ICU任何时候提出的会诊请求。ICU医师要充分听取专科医师的意见，及时调整治疗方案。患者经ICU系统的监测与治疗，病情稳定后由ICU医师决定并通知有关科室，转回本科。任何科室均不应以任何理由拒绝。科室在接到患者转回的通知后，应提前预留床位。,六、监护内容及分级,临床上一般将监测分为三级（一）一级监测1连续监测心电图，直接动脉血压或间接动脉血压，每24小时测一次中心静脉压（CVP）和/或肺毛细血管契压(PCWP)，每8小时测心血排血量。2每小时测呼吸频率，每46小时差动脉血气，连续监测SpO2。行机械通气治疗时，应显示潮气量（VT）、肺活量（VC）、吸入氧浓度（Fi O2）及气管内压
37、力等。3测每小时尿量及比重，每46小时总结一次出入量平衡情况。4每12小时血糖、电解质及血细胞比容，每日检查血常规、BUN和血肌酐。胸部X线根据情况，随时采用。5每46小时测一次体温，必要时可连续监测。,（二）二级监测1连续监测心电图，每12小时测血压一次，每24小时测CVP。2每小时测呼吸频率，每8小时查动脉血气呼吸机治疗者，应随时查。连续监测VT、VC及气管内压力。3测2小时尿量及比重，每8小时总结一次出入量平衡情况。4每8小时测体温一次。5每日查血和尿常规、血浆电解质、血糖、BUN。胸部X线检查可根据情况随时选用。（三）三级监测1连续监测心电图、每12小时测血压一次。2每12小时测呼吸频
38、率，每日查动脉血气。3监测尿量，每小时查尿量及比重，每24小时总结出人量平衡。4每8小时测体温。5每天查血、尿常规，电解质及血糖，必要时查肝、肾功能及胸部X线。,七、案例评析,案例3-3：患者刘某，男性，48岁，因车祸致头部小时余，由120急送入院，入院诊断：弥漫性轴索损伤。入院时体查：T37，P89次/分，R23次/分，BP120/70mmHg，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏直径约3.5mm，神志处于嗜睡状态，时有躁动不安，遵医嘱护脑、抗炎、补液，维持水电解质平衡等支持对症处理，准确记录每小时尿量及24小时出入水量，遵医嘱留置胃管及保留导尿管，因患者躁动时不慎拔除胃管，护士发现后立即用拔出的胃管冲洗干净后从患者另一侧鼻孔插入。问题评析：给患者拔除胃管时，护士应观察呼吸情况，是否有呼吸道窒息的表现；观察患者腹胀情况；胃管脱落需重新置管时，应更换胃管，在无菌操作下行插胃管术。病例中，患者神志处于嗜睡状态，并有躁动不安，护士应及时使用约束带约束患者肢体，避免意外发生。,章末小结,感谢您的关注,北京出版集团公司 北京出版社,
