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1、第四章 重症监护,掌握动脉血气分析监测指标的正常值熟悉酸碱失衡的判断方法,测定和评价患者的氧合、通气状态判断呼吸衰竭的类型及指导机械通气调节测定和评价患者的内环境的酸碱平衡状态了解患者对呼吸治疗的反应了解患者对酸碱调节及其他治疗的反应,血气分析的意义,动脉血气酸碱监测,正确的采血部位 病人安静 抗凝的动脉血，隔绝空气 采血后立即送检 采血最好在病人停止吸氧30分钟后进行，若病情不允许，应注明病人吸氧的浓度,动脉血气酸碱监测,血气分析标本采集要求,动脉血气酸碱监测,酸碱平衡的基本概念,酸碱平衡指生理情况下，机体能自觉维持体液酸碱度相对稳定的过程.,酸碱平衡紊乱指由于各种原因引起的酸碱超量负荷或严
2、重不足或调节机制障碍，而导致体液内环境酸碱度稳定性的破坏.,动脉血气酸碱监测,酸碱的来源,酸,酸挥发酸固定酸,H2CO3,硫酸.尿酸磷酸.乳酸酮体,动脉血气酸碱监测,酸碱的来源,碱,碱有机酸盐氨,柠檬酸盐草酸盐苹果酸盐,血液缓冲 肺调节 肾调节 组织细胞调节,动脉血气酸碱监测,酸碱平衡的调节,缓冲系统,动脉血气酸碱监测,酸碱平衡的调节,肺的调节,刺激中枢化学感受器,呼吸中枢兴奋,PaCO2H+PaO2,刺激外周化学感受器,呼吸,脑脊液H+PaCO2,动脉血气酸碱监测,酸碱平衡的调节,动脉血气酸碱监测,酸碱平衡的调节,肾的调节:排酸（泌H+）保碱（重吸收HCO3-),组织细胞的调节:离子交换,K
3、+,K+高钾血症,H+PH,动脉血气酸碱监测,酸碱平衡的基本公式,动脉血气酸碱监测,酸碱平衡的基本公式,肾调节,肺调节,定酸碱定呼吸性、代谢性定代偿、失代偿定单纯、混合性血气指标的基础,动脉血气酸碱监测,血气分析的常用指标,1.pH2.PaCO23.SB 与 AB4.buffer bases(BB)5.base excess(BE)6.anion gap(AG)7.PaO2,pH值,正常值:7.35-7.45意义:pH7.45 失代偿性碱中毒 pH7.35 失代偿性酸中毒 pH正常,正常,代偿性,混合型,动脉血气酸碱监测,血气分析的常用指标,动脉血CO2分压（PaCO2）正常值与意义：,动脉血
4、气酸碱监测,血气分析的常用指标,通气过度CO2排出 呼碱或代酸代偿,通气障碍CO2潴留 呼酸或代碱代偿,标准碳酸氢盐（SB）与实际碳酸氢盐（AB）正常值及意义,代酸,代 碱,动脉血气酸碱监测,血气分析的常用指标,ABABSB示呼酸或代碱代偿ABABSB示呼碱或代酸代偿,AB受呼吸因素影响,动脉血气酸碱监测,血气分析的常用指标,缓冲碱（BB）-正常值及意义,代酸,代碱,剩余碱（BE）-正常值及意义,代酸 负值,代碱 正值,Na+UC=Cl-+HCO3-+UANa+-(Cl-+HCO3-)=UAUCAGNa+-(Cl-+HCO3-)正常值：122mmol/L意义：反映固定酸含量 区分代酸原因，AG
5、见于代酸,动脉血气酸碱监测,血气分析的常用指标,阴离子间隙（AG）,AG,Na+140,Na+140,Cl-,Cl-104,UC,UC,HCO3-24,HCO3-24,UA,UA,AG增高型代酸,AG正常型代酸,AG,AG,Na+140,UC,Cl-104,HCO3-24,UA,AG,正常,动脉血氧分压（PaO2）正常值：90-100mmHg 随年龄增加而降低意义:缺氧程度:轻、中、重 诊断呼衰60mmHg 诊断酸碱失衡,动脉血气酸碱监测,血气分析的常用指标,1.单纯型,代谢性(碱),呼吸性(酸),代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,酸碱失衡类型,动脉血气酸碱监测,2.混合
6、型呼酸+代酸 呼酸+代碱呼碱+代酸 呼碱+代碱代酸+代碱呼碱+代酸+代碱呼酸+代酸+代碱,动脉血气酸碱监测,酸碱失衡类型,一看pH定酸碱二看原发因素定代、呼三看继发性变化定单、混四看AG定潜在代酸、定二、三重五看症状、体征验准确,血气分析与酸碱失衡的判断,动脉血气酸碱监测,动脉血气酸碱监测,血气分析与酸碱失衡的判断,二看原发因素定代、呼:根据病史、或找出直接引起pH变化因素确定原发性因素,原发性HCO3-为代谢性 原发性PaCO2为呼吸性 若确定有困难,可看HCO3-PaCO2变化率，变化率大的为原发因素,例如：pH7.59，PaCO230mmHg，HCO3-28mmol/L，碱中毒 算变化率
7、 PaCO2变化率大 呼碱并代碱,动脉血气酸碱监测,血气分析与酸碱失衡的判断,三看继发性变化定单、混，注意方向、幅度,方 向,相反:混合性,相同:,幅度在代偿范围内为单纯性.,幅度超过代偿范围为混合性,幅度不足,HCO3-:15-40mmol/LPaCO2:15-55mmHg,代偿公式,代偿极限,代酸时:PaCO2=40-1.2HCO3-2代碱时:PaCO2=40+0.7HCO3-5呼酸时:HCO3-=24+0.4PaCO23呼碱时:HCO3-=24-0.5PaCO22.5,动脉血气酸碱监测,血气分析与酸碱失衡的判断,四看AG及潜在HCO3-定二、三重定二重：如肺心病+腹泻 pH7.12,Pa
8、CO284,HCO3-26 Na+137,Cl-85 酸中毒 呼吸性 AG=137-(85+26)=26 代酸 呼酸合并代酸,分析：,动脉血气酸碱监测,血气分析与酸碱失衡的判断,四看AG及潜在HCO3-定二、三重定三重：原发性变化定呼酸或呼碱 AG定AG型代酸 潜在HCO3-预测HCO3-定代碱,如：肺心病,pH7.35、PaCO266mmHg、HCO3-36mmol/L,Na+140、K+4.5、Cl-75(mmol/L),分析：,肺心病PaCO266mmHg 呼酸AG=140-(36+75)=29 代酸潜在HCO3-=17+36=53预测HCO3-=24+0.4263=37.4-31.4潜
9、在HCO3-预测HCO3-代碱呼酸+AG代酸+代碱,动脉血气酸碱监测,血气分析与酸碱失衡的判断,五看症状、体征、实验室验准确酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力,腱反射 血压偏低，血清K+碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清 K+、血清Cl-,血气：pH7.48、PaCO225mmHg、HCO3-18mmol/L 支气管哮喘急性发作3天多 分析：pH7.40 原发病、PaCO240mmHg 呼碱时:HCO3-=24-0.5PaCO22.5=24-0.5(40-25)2.5=19-14,在代偿变化范围内 结果：呼吸性碱中毒(失代偿),血气分析与酸碱失衡判断练习,碱中毒,呼碱,血气:pH7.36、PaC02
10、60mmHg、HC03-33mmol/L 分析:pH45mmHg 呼酸时:HCO3-=24+0.4PaCO23=24+0.4(60-40)3=29-35,在代偿变化范围内 结果:呼吸性酸中毒(代偿性),酸中毒,呼酸,血气分析与酸碱失衡判断练习,血气:pH7.30、PaCO231mmHg、HCO3-15mmol/L 急性肾功能衰竭患者 分析:pH7.40 原发病,HCO3-24mmol/L 代酸时:PaCO2=40-1.2HCO3-2=40-10.82=27.2-31.2,在代偿范围内 结果：代谢性酸中毒(失代偿),酸中毒,代酸,血气分析与酸碱失衡判断练习,血气:pH7.39、PaCO267mm
11、Hg、HCO3-46mmol/L 肺心病患者 分析：pH7.3945mmHg 呼酸时:HCO3-=24+0.4PaCO23=24+10.83=37.8-31.8 超过代偿范围 结果：呼酸+代碱,酸中毒,呼酸,血气分析与酸碱失衡判断练习,病例：肺心病伴发心衰,心功能不全，休克，PH7.25,PaCO280mmHg,BE-4.6mmol/L,HCO3-21mmol/L PH7.40考虑酸中毒 原发病，PaCO240mmHg,考虑呼酸 HCO3-与PaCO2方向相反，BE-3mmol/L 考虑合并代酸 结果：呼酸并代酸,分析：,血气分析与酸碱失衡判断练习,血气:pH7.36、PaCO227mmHg、
12、HCO3-15mmol/L分析：pH7.40，酸中毒 原发因素HCO3-24mmol/L，代酸 代酸时:PaCO2=40-1.2HCO3-2=29.8-27.8,不在此范围结果：代酸+呼碱,血气分析与酸碱失衡判断练习,例：幽门梗阻严重呕吐伴休克患者，pH7.41、PaCO241mmHg、HCO3-25，Na+138、K+3.0、Cl-95(mmol/L)分析：看似无紊乱 AG=138-25-95=18，代酸 代酸时HCO3-和pH应下降，故应算 潜在HCO3-和预测HCO3-潜在HCO3-=AG+HCO3-=6+25=31 预测HCO3-=24+0.4PaCO23=27.7 潜在HCO3-预测
13、HCO3-，代碱结果：AG代酸+代碱,血气分析与酸碱失衡判断练习,例：pH7.48,PaCO227mmHg,HCO3-20,Na+140,Cl-96,K+4.0mmol/L分析：PH7.40考虑碱中毒 PaCO240mmHg，故为呼碱 AG=140-(96+20)=24，代酸 潜在HCO3-=AG+HCO3-=32 预测 HCO3-=24-0.5PaCO22.5=20.5-16 潜在HCO3-预测 HCO3-，故合并代碱 结果：呼碱+AG代酸+代碱,血气分析与酸碱失衡判断练习,、例：慢性呼吸衰竭患者机械通气治疗4天后，pH7.64、PaCO220mmHg、HCO3-21mmol/L 分析：PH
14、7.40考虑碱中毒 原发因素，PaCO240mmHg考虑为呼碱 呼碱时:HCO3-=24-0.5PaCO22.5=16.5-11.5 超过代偿范围，故存在代碱 结果：呼碱+代碱,血气分析与酸碱失衡判断练习,1.能直.接反映血浆碱储备过多或不足的指标是A.AB B.SB C.BE D.BB E.PaCO22.血浆PaCO2代偿性升高可见于A.代谢性酸中毒 B.呼吸性酸中毒 C.呼吸性碱中毒 D.代谢性碱中毒 E.混合性碱中毒3.某严重肾盂肾炎病人，血气分析测定结果：pH 7.32,PaCO2 30mmHg,HCO3-15mmol/L,应诊断为A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.呼吸性酸中毒D
15、.呼吸性碱中毒 E.混合性碱中毒,4.某幽门梗阻病人发生反复呕吐,血气:PaCO250mmHg HCO3-36mmol/L,pH 7.5,可能的酸碱失衡是A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.呼吸性酸中毒 D.呼吸性碱中毒 E.混合性碱中毒,D,D,A,B,PH7.3,PaCO234,HCO3-16,Na+140,Cl-104,K+4.5PH7.33,PaCO270,HCO3-36PH7.49,PaCO248,HCO3-36PH7.48,PaCO229,HCO3-23PH7.4,PaCO267,HCO3-40PH7.34,PaCO266,HCO3-36,Na+140,Cl-75PH7.2,PaCO220,HCO3-10,
