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1、出血、血栓与止血障碍的检查,侯治富吉林大学 白求恩医学部第三临床医学院 实验诊断教研室,H,血栓与止血障碍的检查,止血、凝血和纤溶机制血管壁检查血小板检查凝血因子检查纤溶功能检查血栓与止血障碍检查项目的选择和临床应用,血栓与止血障碍的检查,生理状态下，血液中有少量纤维蛋白生成，并覆盖在血管内膜上，保护血管内皮，与正常的血小板数量和质量，共同担负维持血管壁的完整性的作用。同时生成的纤维蛋白又被纤维蛋白溶酶所溶解，凝血与纤溶处于动态平衡状态，保持机体不至出血，也无血栓形成，血液呈流体状态而循环于周身。当这种平衡失调时，便可招致出血不止或形成栓塞。,血栓与止血障碍的检查,止血、凝血和纤溶机制,血管壁
2、的作用血小板的作用凝血因子的作用抗凝血系统的作用纤溶系统的作用,血管壁检查,1、毛细血管抵抗力试验2、出血时间测定,血管壁检查,1、毛细血管抵抗力试验:毛细血管抵抗力试验（capillary resistance test,CRT），又称毛细血管脆性试验或束臂试验。【原理与方法】对毛细血管壁施以压力，观察血管壁、血管内皮细胞、血小板等的综合止血作用。方法：在肘窝正中下4cm处划一直径2.5cm圆圈，记数圈中出血点数目。用血压计袖带系于上臂，测得血压，然后将压力维持于收缩压、舒张压之间5分钟，解除压力，2分钟后记圈内新的出血点数目。,血管壁检查,1、毛细血管抵抗力试验【参考值】Rumpel-Le
3、ede法：正常人不超过 10个出血点（阴性），10个出血点为阳性。【临床意义】毛细血管抵抗力减低即脆性增加见于：血小板减少，如ITP再生障碍性贫血；血小板功能异常，如血小板无力症；血管病变，如坏血病、，败血症、血管性紫癜；其他：如VW病、服用大量抗血小板药物等。,血管壁检查,2、出血时间测定【原理】将皮肤毛细血管刺破后，出血自然停止所需的时间称为出血时间（bleeding time，BT）。出血时间的长短主要受血小板数量和功能的影响，其次是血管壁的完整性和收缩功能，血浆凝血因子的影响较小。【参考值】Duke法：13min，4min为异常。Ivy法：26血min，7为异常。,血管壁检查,2、出血
4、时间测定【临床意义】出血时间延长见于：血小板明显减少，如原发性或继发性血小板减少性紫癜；血小板功能异常，如血小板无力症；严重缺乏血浆有关因子，如 Vw病、DIC；血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；药物影响，如服用乙酸水杨酸，双嘧达莫（潘生丁）等。,血小板检查,1.血小板计数2.血小板平均容积和血小板分布宽度3.血小板相关免疫球蛋白（血小板抗体）的检查4.血小板膜糖蛋白（GP）检查5.血块收缩（退缩）试验（CRT）,血小板检查,1.血小板计数:【参考值】（100300）X 109/L,血小板检查,血小板计数的临床意义（1）血小板减少：血小板数100 X 109/L 称为血小板减少。通常血小
5、板数在50 X 109/L 以下，患者即有出血症状。,1）血小板的生成障碍：见于再生障碍性贫血、放射线损伤、白血病、巨幼细胞性贫血、骨髓纤维化等。2）血小板破坏或消耗亢进：见于免疫性破坏，如有血小板自身抗体（原发性血小板减少性紫癜，系统性红斑狼疮，恶性淋巴瘤）、过敏性药物损伤（奎宁、磺胺药）、病毒感染（上呼吸道炎症、风疹）、血小板同种抗体（新生儿血小板减少症、输血后血小板减少症）；消耗亢进（DIC，血栓性血小板减少性紫癜）；血小板自身异常（先天性血小板减少症）3）血小板分布异常：如脾肿大(肝硬化、Banti综合征)、血液受到稀释（输入大量库存血或大量血浆）。,血小板检查,血小板计数的临床意义（
6、2）血小板增多：血小板数400X 109/L从称为血小板增多。1）原发性增多：见于骨髓增生性疾病。其代表性疾病为慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症和原发性血小板增多症。2）反应性增多：见于急性或慢性炎症、缺铁性贫血、癌症患者。这种增多是轻度的。多在500109/L以下，这种异常在原疾病得到治疗后而得到改善。,血小板检查,2.血小板平均容积和血小板分布宽度血小板平均容积（MPV）代表单个血小板的平均容积；血小板分布宽度（PDW）表示血液中血小板大小的离散度。参考值：MPV为711fl；PDW为1517。,血小板检查,2.血小板平均容积和血小板分布宽度临床意义 1）MPV增加见于：血小板破坏增加而
7、骨髓代偿功能良好者；造血功能抑制解除后。MPV增加是造血功能恢复的首要表现。2）MPV减少见于：骨髓造血功能不良，血小板生成减少；有半数败血症患者MPV减低；MPV随血小板数而持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标。,血小板检查,3.血小板相关免疫球蛋白（血小板抗体）的检查【原理】血小板抗体按免疫球蛋白种类分为三种：即FAIgG、FAIgM和FAIgA；按产生机制分为三种：即自身抗体，如ITP时；同种抗体，如反复输血时；与免疫复合物相关的抗体，如病毒感染时。在临床上多以检查IgG型血小板抗体显示血小板膜抗体的存在。IgG型血小板抗体有两种形式：已经与血小板膜相结合者称为血小板膜结合IgG（PAIg
8、G）；在血液中呈游离状态者称为血小板待结合IgG（PBIgG）。通常多用 ELISA法对PAIgG作定量检查。,血小板检查,3.血小板相关免疫球蛋白（血小板抗体）的检查【参考值】PAIgG 078.8ng107血小板【临床意义】PAIgG增高是免疫性血小板减少的共同特征。同种抗体以ITP的阳性率最高（约90），慢性ITP增高尤其明显，其次是SLE及类风湿性关节炎。在这些疾病时，血小板数和自身抗体呈反比。同种抗体见于大量输血、输血后紫癜及新生儿免疫性血小板减少症。与免疫复合物相关的抗体见于药物性血小板减少、败血症及AIDS等。,血小板检查,4.血小板膜糖蛋白（GP）检查 血小板表面存在四种膜糖蛋
9、白，即GMP140、GP IIb/IIIa、GP、GP/。它们在血小板活化过程中呈现不同的变化规律，临床上分别运用这一规律监测血小板的数量和功能。1）GMP140 在血小板静止与活化时变化最大，适用于作活化监 测指标。2）GP IIb/IIIa在血小板活化时仍然稳定，适用于作计数指标。,血小板检查,5.血块收缩（退缩）试验（CRT）原理 血液凝固后，血小板释出血栓退缩蛋白（主要是肌动球蛋白），使纤维蛋白网退缩，挤出血清。本试验与血小板数量和质量、纤维蛋白原量和功能、其他凝血因子的量和功能、以及纤溶功能有关。参考值 血块退缩时间：于凝固后12lh开始退缩，于24内退缩完全。,血小板检查,5.血块
10、收缩（退缩）试验（CRT）【临床意义】血块退缩不良见于：血小板减少，血小板50X 109L时退缩显著减弱；血小板功能异常如血小板无力症；凝血因子异常，如因子缺乏症；纤维蛋白原或凝血酶原显著降低。,凝血因子检查,1、凝血时间测定（clotting time,CT）2、活化部分凝血活酶时间（APTT）测定3、血浆凝血酶原时间（PT）4、测定血浆纤维蛋白原测定（FG）5、可溶性纤维蛋白单体多聚体测定（血栓前体蛋白，TPP）,凝血因子检查,1、凝血时间测定（clotting time,CT）原理 静脉应放在玻璃试管中，观察自采血开始至血凝所需的时间称为凝血时间（CT）。本试验是反映自因子被负电荷表面（
11、玻璃）激活，至纤维蛋白形成，一连串的复杂酶反应所需的时间，主要反映内源性凝血过程第一期有无异常。参考值 4 12min（试管法）,CT,凝血因子检查,1、凝血时间测定（clotting time,CT）临床意义：凝血时间延长见于 因子、IX、XI明显减少（活性20），如甲、乙、丙型血友病等。凝血酶原高度减少，如严重的肝损害、阻塞性黄疽、新生儿出血重肝损伤等。纤维蛋白原生成严重减少，如先天性纤维蛋白原减少症。应示肝素、双香豆素等抗凝药物时。纤溶亢进使纤维蛋白原降至l2gL以下或生成大量FDP时。循环抗凝血素增加，如SLE。,凝血因子检查,2、活化部分凝血活酶时间（APTT）测定 原理 本试验是在
12、血浆中加入APTT试剂（接触因子激活物+磷脂）和Ca2+后，观察其凝血时间。如以白陶土（kolin）为接触因子激活物，亦可称为白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）。本试验是内源性凝血功能的综合性检查和监测肝素治疗的首选指标。参考值 3045s。与正常对照相差在5s以内为正常，延长10s以上为异常。,APTT,凝血因子检查,2、活化部分凝血活酶时间（APTT）测定临床意义APTT延长：先天性凝血因子异常，以甲型和乙型血友病阳性率最高，其次是接触因子（因子 X、XI）缺乏、VW病等；多种凝血因子缺乏（后天性），如严重肝病、维生素K缺乏、DIC、纤溶亢进等；循环抗凝血素增加，如SLE时。APTT 延长
13、可用纠正试验以明确为何种凝血因子缺乏，协助诊断，指导治疗。APTT缩短见于DIC和妊娠高血压综合征等高凝状态。,凝血因子检查,3、血浆凝血酶原时间（PT）测定【原理】在被检血浆中加入Ca2+和第因子，测定其凝固时间即血浆凝血酶原时间，外源性凝血系统中因子、质或量异常时影响此试验，是外源性凝血活性的综合性检查。,凝血因子检查,3、血浆凝血酶原时间（PT）测定【参考值】（1）凝血酶原时间 11 13s。应有正常对照，病人结果超过正常对照 3s以上有临床意义。（2）凝血酶原时间比值（PTR）；即被检血浆的凝血酶原时间正常血浆的凝血酶原时间的数值。正常为1士005，相关凝血因子减少时此比值增大。（3）
14、国际标准化比值（INR）即 PTRISI，参考值为 1士01 ISI为国际敏感度指数，指数越大，组织凝血活酶的敏感性越低。,凝血因子检查,3、血浆凝血酶原时间（PPT）测定的临床意义,PT缩短：见血液高凝状态（DIC早期、心肌梗塞、脑血栓形成、急性血栓性静脉炎）、多发性骨髓瘤、洋地黄中毒、乙醚麻醉后。,PT延长见于：先天性凝血因子异常，如因子、之一或两种以上的凝血因子有质量异常时。后天性凝血因子异常，如严重肝病、维生素K缺乏（慢性肠道病、阻塞性黄疽、新生儿黑粪症）、纤溶亢进、DIC后期、使用抗凝药物如双香豆素类、异常凝血酶原增加等。在内源性凝血障碍时PT结果一般为正常。,凝血因子检查,通常用于
15、以下三种情况：做为过筛试验，用于出血性疾病的病情掌握和出血及手术时应补充何种凝血因子的检查；用于检查在肝合成的维生素K依赖因子（因子、不包括因子IX）是否减少，是新生儿黑粪症、维生素术缺乏、肝脏病等的一项检查指标；用于缺血性心脏病（如心肌梗塞）和人工瓣膜使用者，在用双香豆素等口服抗凝剂进行抗凝治疗时的监控检查。,3、血浆凝血酶原时间（PPT）测定的临床意义,凝血因子检查,4、血浆纤维蛋白原测定 原理在受检血浆中加入一定量的凝血酶，是纤维蛋白原转化为纤维蛋白，再用比浊方法测定纤维蛋白原的含量。参考值 2-4g/L 临床意义1）增高：见于糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、结缔组织病、大手术后、肿瘤、
16、血栓前状态等。2）减低：见于DIC、原发性纤溶症、重症肝病等。,凝血因子检查,5、血浆纤维蛋白单体多聚体测定（血栓前体蛋白，TPP）原理在受检血浆中加入一定量的、经酶标记的、抗纤维蛋白单体多聚体抗体，测定纤维蛋白单体读机体的含量。参考值 纤维蛋白单体聚体 6ug/ml 临床意义增高：血栓前状态、血栓性疾病（心肌梗死）,纤溶功能检查,血浆凝血酶时间（thrombin time，TT）测定纤维蛋白（原）降解产物（FDP）D二聚体的测定,纤溶功能检查,【原理】在被检血浆中加入“标准化”的凝血酶，测定出现纤维蛋白丝的时间即血浆凝血酶时间。,血浆凝血酶时间（thrombin time，TT）测定,TT,
17、纤溶功能检查,血浆凝血酶时间（thrombin time，TT）测定【参考值】比正常对照延长3秒以上为延长。【临床意义】1.纤维蛋白原减少。2.DIC。3.血液中存在抗凝物质。,纤溶功能检查,FDP和D二聚体的测定【原理】FDP是纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fb）被纤溶酶降解产物的总称，所以又称总FDP。狭义地讲，Fbg的降解产物称为纤维蛋白原降解产物；Fb的降解产物称为纤维蛋白降解产物，本文中的FDP是指总FDP而言。Fbg有三个大的区段，中央一个区段为 N末端，称为E区段，它还带有纤维蛋白肽A和B（FPA、FPB）；在E区段两侧各有一个D区段，是C末端。,纤溶功能检查,FDP和D二聚体
18、的测定【原理】在原发性纤溶时，Fbg受纤溶酶的水解，经过中间分解产物X片段和Y片段，最后生成两个D片段（D单体）和一个E片段。在继发性纤溶时，是Fb被纤溶酶水解。其水解底物是经a作用后发生牢固交联后的Fb，先生成YDDY、YYDXD等中间产物和称做DDE的复合物，再进一步被纤溶酶分解为DD（D二聚体，）和 E片段，即 D二聚体是继发性纤溶的标志。临床上多用胶乳凝集试验检测FDP或D二聚体，其原理是用FDP或D二聚体抗体致敏胶乳颗粒，根据其凝集滴度进行定量。,纤溶功能检查,FDP和D二聚体的测定【参考值】总 FDP：（1）血清 05mgL；（2）尿液 00.1mg/L；D二聚体：血清或血浆020
19、0ugL,纤溶功能检查,FDP和D二聚体的测定临床意义总FDP增高是体内纤溶亢进的标志，应当鉴别是否为DIC，因为FDP增高不是DIC的决定条件。而是诊断DIC的辅助条件之一。D二聚体增高：继发性纤溶。D二聚体不增高：原发性纤溶。D二聚体增高，喊可见于深部静脉血栓，肺栓塞，动脉瘤，卵巢癌，急性早幼粒细胞白血病时。,血栓与止血障碍检查项目的选择和临床应用,血栓形成的特异性检测止血缺陷的检测 一期止血缺陷选择 二期止血缺陷的选择纤维蛋白溶解综合征的筛选试验 原发性纤溶 继发性纤溶血栓前状态的概念抗凝治疗监测 抗凝治疗监测 溶栓治疗监测,血栓与止血障碍检查项目的选择和临床应用,一期止血缺陷选择筛选试
20、验：1.血小板 2.出血时间（BT）常见以下四种情况：A.血小板、出血时间正常：正常、血管因素（过敏性紫癜）B.血小板减少、出血时间（BT）延长：血小板减少性紫癜。C.血小板增多、出血时间（BT）延长：血小板增多症。D.血小板正常、出血时间（BT）延长：血小板无力症,血栓与止血障碍检查项目的选择和临床应用,二期止血缺陷的选择筛选试验：1.活化部分凝血酶原时间（APTT）2.血浆凝血酶原时间（PT）常见以下四种情况：A.活化部分凝血酶原时间（APTT）、血浆凝血酶原时间（PT）正常：正常、XIII因子缺乏。B.活化部分凝血酶原时间（APTT）延长、血浆凝血酶原时间（PT）正常：内源性凝血途径缺陷
21、。C.活化部分凝血酶原时间（APTT）正常、血浆凝血酶原时间（PT）延长：外源性凝血途径缺陷。D.活化部分凝血酶原时间（APTT）、血浆凝血酶原时间（PT）都延长：共同途径凝血途径缺陷。,血栓与止血障碍检查项目的选择和临床应用,纤维蛋白溶解综合征的筛选试验A.FDP阳性、DD阴性：原发性纤溶（肝病、大出血等）。B.FDP阴性、DD阳性：继发性纤溶（DIC、溶栓治疗）。C.FDP阳性、DD阳性：继发性纤溶（DIC、溶栓治疗）,血栓与止血障碍检查项目的选择和临床应用,血栓前状态的概念1.原发疾病2.筛选试验：血小板增多或活性增强、APTT和PT缩短、纤维蛋白原增多等。3.特异指标：纤维蛋白单体多聚
22、体增高。,血栓与止血障碍检查项目的选择和临床应用,抗凝治疗实验室监测项目1.活化部分凝血酶原时间（APTT）2.凝血时间（CT）3.血浆凝血酶原时间（PT）4.血浆凝血酶时间（TT）5.血浆纤维蛋白原（Fbg）4.纤维蛋白/原降解产物（FDP）5.D二聚体（DD）,血栓与止血障碍检查项目的选择和临床应用,普通肝素和低分子量肝素治疗的监测1.普通肝素治疗的监测：活化部分凝血酶原时间（APTT）活化的凝血时间（ACT）2.低分子量肝素治疗的监测：抗因子Xa活性测定AT-III、Plt测定,血栓与止血障碍检查项目的选择和临床应用,口服抗凝治疗的实验室监测血浆凝血酶原时间国际标准化比值（INR）,血栓
23、与止血障碍检查项目的选择和临床应用,溶栓治疗实验室监测 1.可能发生出血的指标：1.1血浆纤维蛋白原（Fbg）在治疗数小时 降到1g/L 1.2治疗3天Plt100 x109/L 1.3 APTT延长2.5倍,血栓与止血障碍检查项目的选择和临床应用,溶栓治疗实验室监测 2.溶栓治疗有效的指标：2.1血浆纤维蛋白原（Fbg）为1.21.5g/L，凝 血酶时间在正常的1.52.5倍，FDP在 300400mg/L。安全范围。2.2D二聚体（DD）在治疗后1小时、4小时 和24小时逐渐增高，且高于用药前水平。,提示：,1.I期止血缺陷筛选试验,2.II期止血缺陷筛选试验,3.抗凝治疗监测试验,3.溶栓治疗监测试验,学习要点：,毛细血管抵抗力试验出血时间测定凝血时间测定（clotting time,CT）活化部分凝血酶时间（APTT）测定血浆凝血酶原时间（PT）测定,血浆凝血酶时间（thrombin time，TT）测定FDP和D二聚体的测定一期止血缺陷选择二期止血缺陷的选择纤维蛋白溶解综合征的筛选试验血栓前状态的概念抗凝、溶栓治疗的实验室监测,
