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1、椎管内阻滞并发症防治专家共识（2008）,椎管内阻滞并发症,椎管内阻滞相关并发症药物毒性相关并发症穿刺与置管相关并发症,椎管内阻滞相关并发症,一、心血管系统并发症低血压和心动过缓预防(1）避免平面过广、纠正低血容量、抬高双下肢；(2）剖宫产的患者常规左侧倾斜30；(3）阻滞前建立通畅的静脉通路，输入适量液体。治疗(1）吸氧、抬高双下肢、加快输液；(2）中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱；(3）对严重的心动过缓,静注阿托品；(4）严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应 立即静注小剂量肾上腺素（5-10g）；(5）一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏。,二 呼吸系统并发症 呼吸抑制或
2、停止预防(1）避免阻滞平面过高；(2）辅助应用镇痛药、镇静药者，严密监测呼吸功能。治疗(1）严密监测阻滞平面早期诊断和及时治疗；(2）发生呼吸困难，但阻滞平面在颈段以下，膈肌功能尚未 受累，可给予吸氧；(3）出现呼吸困难伴有低氧血症、高碳酸血症，应采取 面罩辅助通气，必要时建立人工气道，机械通气；,三 全脊髓麻醉 预防(1）正确操作，注药前回吸确认，缓慢注射及反复回吸；(2）强调采用试验剂量，(3）如发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法。如继续，应严 密监测并建议硬膜外腔少量分次给药。治疗(1）建立人工气道和人工通气；(2）静脉输液，使用血管活性药物维持循环稳定；(3）如发生心跳骤停应立即施行心肺
3、复苏；(4）对患者进行严密监测直至神经阻滞症状消失。,四 异常广泛地阻滞脊神经 预防 椎管内阻滞应采用试验剂量。对于妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等患者局麻药的用量应酌情减少。治疗 处理原则同全脊髓麻醉，即严密监测、注意维持呼吸和循环功能稳定，直至局麻药阻滞脊神经的作用完全消退。,五 恶心呕吐 治疗 吸氧，嘱病人深呼吸，防止误吸，同时应检查是否有阻滞平面过高及血压下降，并采取相应措施，或暂停手术以减少迷走刺激，或施行内脏神经阻滞；若仍不能缓解呕吐，可考虑使用氟哌利多等药物；高平面（T5以上）阻滞所致的恶心呕吐应用麻黄碱或阿托品有效。,六 尿潴留 防治（1）对未放置导尿管的患者，尽可
4、能使用作用时间短 的局麻药，并给予最小有效剂量，在可能的范围 内控制静脉输液量。（2）椎管内阻滞后应监测膀胱充盈情况。如术后6-8 小时患者不能排尿或超声检查排尿后残余尿量 大于400ml，则有尿潴留发生，需放置导尿管直 至椎管内阻滞的作用消失。,药物毒性相关并发症,一 局麻药的全身毒性反应 预防（1）严格遵守临床常规；（2）苯二氮卓类或巴比妥类药物可降低惊厥的发生率；（3）严密监护早期发现中毒的症状和体征；（4）注射前回吸、小剂量分次给药、先注入试验剂量（5）在无禁忌证情况下，添加肾上腺素（5g/ml）治疗（1）轻微的反应可自行缓解或消除；（2）出现惊厥，保持气道通畅和吸氧（3）惊厥持续存在
5、可静脉给予抗惊厥的药物：硫喷妥钠1-2mg/kg，或咪达唑 仑0.05-0.1mg/kg，或丙泊酚0.5-1.5mg/kg，必要时给予琥珀胆碱后进 行气管内插管；（4）如引起心血管抑制，低血压可采用静脉输液和血管收缩药：去氧肾上腺 素0.5-5g/kg/min，或去甲肾上腺素0.02-0.2g/kg/min（5）如出现心力衰竭，静脉单次注射肾上腺素1-15g/kg；（6）如果发生心跳骤停，则立即进行心肺复苏。,二 马尾综合症 预防（1）连续脊麻的导管置入的深度不宜超过4cm（2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量（3）选用最低有效局麻药浓度；（4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度不得超过
6、8。治疗（1）早期采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等；（2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等；（3）局麻药神经毒性引起马尾综合症的患者，肠道尤其是膀 胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等 其他并发症。,三 短暂神经症(TNS)预防 采用最低有效浓度和最低有效剂量的局麻药液。治疗（1）首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等（2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；（3）对症治疗，包括热敷、下肢抬高等；（4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；（5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。四 肾上腺素的不良反应,穿刺与置管相关并发症,一 椎管内血肿 预防（1）操作轻柔，避免反复
7、穿刺；(2)凝血障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免椎管内阻滞。(3)产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小 板下降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降 提示椎管内血肿的风险较大。诊断及治疗(1)新发生或持续进展的背痛、感觉运动缺失、大小便失禁；(2)尽快行影像学检查，最好为MRI，请神经外科医师会诊(3)及时发现和迅速果断处理，避免发生脊髓不可逆性损害，脊髓压迫超过8小时则预后不佳；,二 出血 处理(1)是否取消手术，应与外科医师沟通，权衡 利弊，根据患者具体情况作出决定。(2)如仍行椎管内阻滞，建议改换间隙重新穿刺。(3)麻醉后密切观察有无硬膜外血肿症状和体征。,三 感染
8、预防(1)严格无菌操作，使用一次性材料；(2)对可能发生菌血症的患者是否施行椎管内阻滞取决于对每 个患者个体化的利弊分析；(3)未经治疗的全身性感染患者不建议采用椎管内阻滞；(4)有全身性感染，经适当抗生素治疗，且有效，可施行脊 麻，但是否可留置导管仍存在争议；(5)对穿刺后可能存在轻微短暂菌血症风险患者，可行脊麻；(6)硬膜外腔注射类固醇激素及并存免疫抑制性疾病，理论上 会增加感染的风险，但HIV并不作为椎管内阻滞的禁忌。治疗(1)早期诊断和治疗至关重要(2)浅表感染需行外科引流和静脉应用抗生素；(3)硬膜外腔脓肿伴有脊髓压迫症状，需早期外科处理以获得 满意的预后。,四 硬脊膜穿破后头痛 预
9、防（1）脊硬联合阻滞建议选用25-27G非切割型腰穿针；（2）如使用切割型腰穿针，穿刺针斜口应与脊柱长轴平行；（3）阻力消失实验，使用不可压缩介质较空气意外穿破发生率低；（4）意外穿破硬膜后，蛛网膜下腔留置导管24小时以上可降低硬脊膜穿破后头痛的发生率；（5）延长卧床时间、积极补液不能降低硬脊膜穿破后头痛的发生率。治疗（1）卧床休息，补液和口服镇痛药治疗，有些能自行缓解；（2）中度到重度头痛，需给予药物治疗。咖啡因250mg iv或300mg口服，需反复给药。口服醋氮酰胺250mg，tid，连续3日；（3）硬膜外腔充填法：无菌自体血 10-20毫升。6%中分子量右旋糖酐溶液 15-20毫升。（
10、4）综合治疗可配合针刺印堂、太阳、头维、丝足空及合谷穴治疗。,五 神经机械性损伤 预防（1）凝血异常者避免应用椎管内阻滞；（2）严格无菌、仔细确定椎间隙、细心操作（3）在实施操作时保持患者清醒或轻度镇静；（4）对已知有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者 避免应用椎管内阻滞；（5）穿刺或置管时如伴有明显疼痛，立即撤回穿刺针或拔出导 管。建议放弃椎管内阻滞。治疗 静脉给予大剂量的类固醇激素（氢可300mg/d，连续三天），严重损伤者可立即静脉给予甲基强的松龙30mg/kg，45min后静注5.4mg/kg.h至24小时，同时给予神经营养药物。有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊。,六 脊髓缺
11、血性损伤和脊髓前动脉综合症 防治：（1）测试建议使用生理盐水；（2）椎管内避免使用作用强的缩血管药，肾上腺素 的浓度不超过5g/ml；（3）控制药液容量避免一次注入过大容量药液；（4）术中避免长时间低血压；（5）对椎管内血肿和脓肿病例应尽早施行减压术（6）已确诊病例主要是对症支持治疗。,七 导管折断或打结 预防（1）拔管时应连同穿刺针一并拔出；（2）硬膜外腔导管留置长度2-4cm为宜，（3）采用一次性质地良好的导管。治疗（1）应使患者处于穿刺相同的体位，不要强行拔（2）椎肌群强直者可用热敷或在导管周围注射局麻药；（3）可采用钢丝管芯作支撑拔管；（4）导管留置3天以便导管周围形成管道有利于导管拔出；（5）有时可以轻柔地持续牵拉使导管结逐渐变小，以便能使 导管完整拔出；（6）如果导管断端位于硬膜外腔或深部组织内，手术方法取 出导管经常失败，且残留导管一般不会引起并发症，所 以不必进行椎板切除术以寻找导管，应密切观察。,八 其他 药物毒性相关性粘连性蛛网膜炎通常由误注药物入硬膜外腔所致。临床症状逐渐出现，先有疼痛及感觉异常，以后逐渐加重，进而感觉丧失。运动功能改变从无力开始，最后发展到完全性弛缓性瘫痪。,
