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1、高血压分级管理,1,社区高血压分级管理,高血压分级管理,高血压分级管理,简化诊疗流程 强化血压管理,复杂简化诊断评估治疗管理,高血压分级管理,5方面,背景实施要点意义分级管理实施流程案例,高血压分级管理,背景,高血压分级管理,依据,中国高血压防治指南结合2011版国家基本公共卫生服务规范结合中心自身的特点，以居民需求为导向务求实效、提供有价值签约服务探索具有个体化、科学性精细化慢病管理制定可行性的管理内容,高血压分级管理,试行版（2013）,高血压分级管理,危险分层评估表及健康处方,高血压分级管理,高血压分级管理,危险分层评估表确定版(2014),高血压分级管理,意义,1.提供个性化服务、优化
2、治疗。2.可以评估心脑血管事件的风险水平。3.对早期发现心脑血管并发症、降低致残 致死率有十分重要的意义。,高血压分级管理,WHO/ISH风险预测图,根据性别、年龄、收缩压、血胆固醇、吸烟状况、有无糖尿病估测发生致死性或非致死性心血管事件的10年风险,高血压分级管理,.实施流程要点,1.定位：社区2.血压水平分级3.心血管危险因素分层4.最后定级管理5.一年后重新评估定组管理,高血压分级管理,1年后重新危险分层评估，并予定组，再实施分级管理,五步骤,高血压患筛查（建档）,血压水平分级（初诊、未服药的血压）,心血管风险分层危险因素、靶器官害、临床疾患 危险分层）,定级管理，按频率随访,高血压分级
3、管理,方案内容,管理对象管理内容管理要求,高血压分级管理,管理对象,社区所有建档的高血压患者(新发和既往，不包括死亡、迁出病例),高血压分级管理,管理内容,了解患者自觉症状,监测病情控制情况,高血压分级管理,管理要求,根据患者血压水平分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别(一、二、三级)，实行分级管理,高血压分级管理,19,类别 收缩压(mmHg)舒张压（mmHg）,正常血压 120 80 正常高值 120139 8089 1级高血压（轻度)140159 9099 2级高血压（中度)160179 100109 3级高血压（重度)180 110 单纯收缩期高血压 140 90,原发性高血压血压
4、水平分级（18岁）,当收缩压和舒张压分属不同分级时，以较高的级别作为标准。,高血压分级管理,综合血压水平、危险因素、靶器官损害和临床疾病的总体危险评估,（1）半定量法（表1）,高血压分级管理,危险因素 年龄 吸烟血脂异常4早发心血管病家族史5肥胖6缺 乏 体力活动靶器官损害 左心室肥厚颈动脉内膜增厚、斑块肾功能受损临床疾患 脑血管病心脏病肾脏病4周围血管病5视网膜病变6糖尿 病,（1）半定量法（表2简略危险分层项目内容表）,高血压分级管理,1、心血管危险因素（7个）,1 高血压（1-3级）2 年龄：男性55岁；女性65岁3 吸烟4 糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空
5、腹血糖 异常（6.1-6.9 mmol/L）5 血脂异常 TC5.7mmol/L（220mg/dL）或 LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）6 早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄50岁）7 腹型肥胖（腰围：男性90cm 女性85cm）或肥胖（BMI28kg/m2）,高血压分级管理,2、靶器官损害(TOD),1 左心室肥厚：心电图：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms 超声心动图LVMI：男125,女120g/m2 2 血管因素：颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（
6、*选择使用）踝/臂血压指数0.9（*选择使用）3 肾功能轻度受损：估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL）女性 107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）,高血压分级管理,3、临床并发症,1 脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作2 心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭3 肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL)女性124mol
7、/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）,高血压分级管理,4 外周血管疾病5 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿6 糖尿病空腹血糖：7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%,高血压分级管理,26,病理,心 脑 肾 视网膜,心脏扩大,脑出血,肾萎缩,视网膜小动脉硬化狭窄,高血压分级管理,27,高血压分级管理,最后定级管理,高血压分级管理,一级管理,管理对象：1级高血压且无其它危险因素的高血压患者(低危）管理频度：至少3个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和非药
8、物干预为主，如36个月无效再进行药物治疗,高血压分级管理,二级管理,管理对象 1级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者 2级高血压伴有0-2个危险因素的高血压患者（中危）管理频度：至少2个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导,高血压分级管理,三级管理,管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者（高危和很高危）管理频度：至少1个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育 和行为干预
9、技能指导，使血压降至目标水平,高血压分级管理,根据危险分层进行不同级别的管理,高血压分级管理,高血压分级管理,高血压分级管理,发放预约体检单及慢病随访卡,高血压分级管理,高血压分级管理,定组？,按照规定，全科医师团队对高血压患者进行分级管理满 1 年后，需要重新进行年度评估。这时根据随访记录情况（全年血压记录、危险因素的变化）重新进行危险分层，并结合血压控制情况，来进行分级管理定组。,高血压分级管理,血压控制情况按照前一年全年的血压达标情况来判断：控制优良3/4控制尚可1/2控制不良1/2,高血压分级管理,态度、自我管理,高血压分级管理,病 例 分 析,患者蓝志盛，男，73岁，于2006年在老
10、家荣昌县人民医院诊断患高血压、糖尿病，未服降压药时，血压在146-158/80-90mmHg之间，长期口服降压药（硝苯地平缓释片 10mg qd），二甲双胍片250mg tid血压未定时监测。患者于2011年10月17日在我单位建档2012年10月与我中心石杨二全科医生团队签约。2013年随访监测血压期间，规律服药，全年血压控制在124-138/60-70mmHg之间。2013年体检结果：血压138/70mmHg，腰围75cm。生化检查：血脂：总胆固醇：3.37mmol/l。空腹血糖6.32mmol/l。肝肾功正常尿常规（-）。心电图（-）、B超左肾结石。既往史：否认饮酒、吸烟史，否认其他疾病
11、患病史，否认高血压家族史。每周锻炼5次，每次锻炼60分钟。2014年体检结果：血压 130/70 mmHg 空腹血糖7.57mmol/l 总胆固醇：4.40mmol/l 肝肾功正常。尿常规（-）。心电图（-）、B超左肾结石。结合上述相关结果，目前患者高血压分级、分组如何界定？,高血压分级管理,病例分析 高血压分级分层定组如下：,综合上述：高血压定级管理为：三级管理1年内血压控制水平：优良 2014年体检心血管危险分层无变化 重新评估确定管理组别 好转组,高血压分级管理,高血压分级（定组）管理要求1,初次纳入管理的新发高血压的患者，根据高血压分级(目前血压水平)和预后的危险分层确定管理级别 既往
12、已诊断为高血压的患者，现在无法确定以往情况的，则根据目前的实际情况进行危险分层。尽可能用近一段时间非同日几次血压的平均值作为危险分层或血压分级的血压值；也可用连续7天血压测量（如家庭血压）的后6天血压的平均值作为参考。患者管理级别原则上每年调整1次，如无特殊情况，不建议根据随访血压变化频繁调整管理级别,高血压分级管理,高血压分级（定组）管理要求2,如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理 社区如遇危险分层困难的高血压患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别 管理医师应每年对危险分层分级管理的患者进行年度评估。根据
13、随访记录情况（全年血压记录、危险因素变化）确定新的管理级别。,高血压分级管理,高血压分级（定组）管理要求3,患者随访管理可采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也可通过电话、网络协助等形式随访 患者血压监测可采取多种形式，可由社区医生随访时测量，也可参照患者近期其它医疗机构或自我血压监测记录，建议不同级别患者血压监测频率均达到每月至少1次 血压未达标或不稳定：随访测血压：（三组）3 周 1 次、（2组）2 周 1 次、（一组）1 周 1 次 血压达标且稳定后：（三组）3 月 1 次、（2组）2 月 1 次、（一组）1月 1 次,高血压分级管理,高血
14、压分级（定组）管理要求4,随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，结合中西医制定个体化干预方案，开具高血压健康教育处方 规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提倡有条件的地区进行高血压随访档案信息化管理 及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案 要求高血压患者管理率35%，规范管理率80,控制率50%,高血压分级管理,个体化干预方案一,高血压分级管理,个体化干预方案二,高血压分级管理,高血压分级分层管理中的双向转诊,（1）社区初诊高血压转出条件：A.合并严重的临床情况或靶器官损害；B.患者年龄小于30岁且血压水平达3级；C.疑是继发性高血压的患者；D.妊娠和哺乳期妇女；E.可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；F.因评估需要到上级医院进一步检查（2）社区随诊高血压转出条件：A.按治疗方案用药2-3个月，血压仍不能达标；B.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；C.血压波动大，临床处理有困难者；D.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；E.患者服药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症；,高血压分级管理,谢谢!敬请指正,
