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1、DIC患者临床输血治疗,文山州人民医院ICU陈淑云,主要内容,一、凝血、抗凝机制 二、DIC的概念 三、DIC的病因及发病机制 四、机能代谢变化-临床表现 五、DIC的诊断和治疗,（一）凝血、抗凝机制,三个阶段：1.因子FX激活成FXa（凝血酶原激活物的形成）2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）（凝血酶的形成）3.纤维蛋白原(Fbg)转变成纤维蛋白(Fbn)（纤维蛋白的形成）,1.内源性凝血系统（因子激活开始）2.外源性凝血系统（TF入血开始）3.血小板粘附、聚集,1.完整的血管内皮；2.血流速度相对较快；3.单核吞噬系统作用；4.生理性抗凝物质；AT、肝素、蛋白C、TFPI;5.纤
2、溶系统;,凝血与抗凝血的平衡,血管痉挛,血小板血栓形成,纤维蛋白凝块形成,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,止血的过程,DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！,二、DIC概念,由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，使凝血酶增加，进入微循环中形成广泛的微血栓。,常见于：,1.产科意外：约占DIC病例的8.620%见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等其中羊水栓塞最为常见。2.外科手术及外伤：约占12.715%见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤、挤压综合征。3.肿瘤组织大量破坏：约占2028.3%多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。以广泛转
3、移者诱发DIC。4.感染性疾病,内皮损伤，内源性凝血性系统启动 a1）接触激活（固相激活）:接触表面带负电荷的物质特点：分子量没发生改变,2）酶性激活（液相激活）酶：激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶/af(PKA)KK-PK（放大效应）,2、内皮损伤，凝血、抗凝调控失调,正常内皮细胞（电镜扫描）,原因：感染、缺氧、酸中毒等。内毒素可直接损伤内皮，或通过TNF、IL-1、PAF、C5a介导内皮的损伤。,内皮损伤为什么会导致DIC？,血小板附着受损的内皮细胞表面（单箭头指示）。,内皮细胞损伤 a,IF表达增多，启动外源性凝血系统；内皮下胶原暴露，启动内源性凝血系统；血小板与内皮下成分粘附，促进血小板聚
4、集和释放反应；内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡：VEC分泌组织因子途径抑制因子（TFPI）、抗凝血酶（AT-）、血栓调节蛋白（TM）减少，抗凝血力量减弱。受损EC产生PAF、vWF等凝血因子增加。,血小板粘附在内皮下胶原,血小板不可逆聚集并释放,3、血细胞大量破坏,RBC大量损伤的原因：各种原因的溶血。(RBC大量破坏，必须同时伴有较强的免疫反应时，发生DIC),RBC破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展。,中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织因子；在内毒素、IL-1、TNF等刺激下均可诱导表达TF；均可促进DIC发展。,4、促凝物质入血,1）急性胰腺炎胰蛋白酶激活凝血酶原2）羊水栓塞胎
5、粪、脱落的上皮细胞以及颗粒物质入血激活凝血过程；3）异颗粒入血激活因子4）外源性毒素入血激活因子,蛇毒、蜂毒的蛋白水解酶有类似作用又可直接激活凝血酶原，激活凝血过程。,病因多通过多种途径导致DIC发生、发展！,如：严重感染,感染时产生TNF、IL-1等细胞因子作用于内皮细胞产生TF；同时使EC上TM、HS表达下调。内毒素损伤ECBPC粘附、聚集。严重感染时释放细胞因子，激活白细胞释放蛋白酶和活性氧等炎症介质，损伤EC。EC产生tPA,PAI。,发病机制小结,病因,内皮受损激活内源性凝血系统,组织破坏TF过度表达激活外凝系统,RBC，WBC受损血液凝固性,其他促凝物质入血，PC激活凝血系统,出血
6、休克器官功能障碍贫血,四、DIC功能代谢变化,（一）出血,DIC出血（腹主动脉瘤术后）,DIC最早的临床表现，发生率85100%.,皮肤瘀斑，紫癜呕血，黑便，咯血，血尿，鼻出血和阴道出血,（三）器官功能障碍,DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！,肺-呼吸功能障碍 肾-肾功能障碍 心-心泵功能障碍 肾上腺皮质 华-佛综合症 垂体-席汉综合症,皮肤肾肺脑心肝 肾：急性肾衰-腰痛，少尿，蛋白尿，血尿 肾上腺：皮质出血坏死华佛综合征（Waterhouse-Friderichsen syndrome）肺：肺出血、呼吸困难、呼吸衰竭 神经系统：头痛、意识障碍、嗜睡、昏迷等 非特异症状 垂体：坏死
7、席汉综合征(Sheehan syndrome)心脏：缺血、梗死、心源性休克 肝：黄疸，肝衰 消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血,（四）贫血-微血管病性溶血性贫血,DIC血象（裂体细胞）,机制：1.微血管内有纤维蛋白性微血栓形成。纤维蛋白呈网状引起红细胞碎裂。2.缺氧、酸中毒使红细胞变形能力降低。,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,五、DIC诊断和治疗,目前有关 DIC 诊治的指南主要有三部，分别由英国血液学标准委员会（BCSH）1、日本血栓和止血学会（JSTH）2、意大利血栓与止血学会（SISET）制定3。,1 Levi M,Toh C,Thachil J,et al
8、.Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation.Br J Haematol,2009,145(1):24-33.2 Wada H,Asakura H,Okamoto K,et al.Expert consensus for the treatment of disseminated intravascular coagulation in Japan.Thromb Res,2010,125(1):6-11.3 Di NM,Baudo F,Cosmi B,et al.Di
9、agnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation:guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis(SISET).Thromb Res,2012,129(5):e177-184.,诊断标准,适用范围：患者有导致 DIC 的基础疾病，否则不能用；中度升高：大于正常值，但不超过正常值 5 倍；明显升高：升高超过正常值 5 倍；如积分5 为显性 DIC，每日重复计分 1 次；如积分 5 为疑诊 DIC，每 1 2 日重复计分 1 次。,若为血液
10、病，则出血症状和血小板计数不参与计分；且积分4 为 DIC，每日重复计分 1 次；如积分 4 为疑诊 DIC，连续动态监测重复评分。,积分4 诊断为 DIC，每日重复计分一次；如积分 4 为疑诊 DIC，连续动态监测重复评分。,DIC早期诊断比较困难。注意监测，监测要点：（一）高凝期 早期抽血标本时发现血液不易抽出，血液易凝，皮肤淤点或紫斑，微循环障碍表现，可出现广泛性微血栓形成，受累器官发生栓塞和梗死。实验室监测可发现PT,APTT缩短，有DIC危险因素患者出现以上情况时应警惕DIC的发生。(二)消耗性低凝期 以出血表现为主，以手术切口，皮肤，胃肠道，口鼻及注射部位多见。实验室动态观察就可到
11、纤维蛋白有持续减少，血小板减少，因凝血子消耗PT，APTT延长等。(三)继发性纤溶亢进期 出血情况更加明显，血栓溶解，严重出血和渗血，休克，多脏器功能衰竭。实验室检查提示纤溶和抗凝作用大大增强，PT,APTT延长，鱼精蛋白副凝固实验阳性等。,治疗DIC的起病隐袭，但可造成危及生命的大出血，故需要紧急处理。治疗原则包括：1.纠正可逆病因，积极治疗原发病；2。控制主要症状如出血或者血栓形成；3.阻断凝血因子和血小板激活。,1、基础疾病的治疗,治疗 DIC 的根本就是对基础疾病的治疗，DIC 治疗最重要的一点就是对原发病的治疗。比如：感染的患者，就应该早期合理使用抗生素。尽管没有高质量的证据支持，三
12、部指南对这一点还是达成了共识。如果及时控制了原发病，多数 DIC 可同时缓解,2、输血治疗,由于DIC 凝血系统激活,广泛的血管内凝血使大量血小板和凝血因子被消耗,导致严重出血或血管内溶血引起贫血,因此必须补充相应的血液成分。一般在 DIC 低凝状态时应在病因治疗和抗凝治疗的基础上及时补充被消耗的血小板及凝血因子,使其恢复或接近正常的止血水平。,2.1 全血 全血库存超过 1 周则不宜用于 DIC 抢救,因为库血中含有氨、钾及细胞碎屑,红细胞破坏后可释放红细胞素,亦有促凝作用。据报道,对于外伤或产科 DIC,可以输全血、FFP 和纤维蛋白原来纠正出血。但目前许多研究表明成分输血对 DIC 的疗
13、效明显高于新鲜全血,因此,临床提倡输血成分治疗 DIC。,2.2 成分血2.2.1 红细胞 当失血超过血容量 20%30%,血红蛋白80g/L 或血细胞比容0.24,同时伴有临床贫血症状或活动性出血表现时,应输入红细胞,凡因 DIC 出血致显著贫血,机体出现较重缺氧症状者,无论 DIC 病理过程是否得到控制均可输注浓缩红细胞或洗涤红细胞,以提高血液携氧能力,纠正组织缺氧。,2.2.2 血小板 当 Plt5010 9/L 时应在抗凝的基础上输足够剂量的血小板,成人一般每次至少输注机采血小板 1个治疗量或手工法制备的血小板 10U,严重出血可每日或隔日 1 次。DIC 患者输注血小板要同时应用肝素
14、,如果血小板计数达到预期的效果可不增加肝素的用量,如果未达到预期的效果或血小板输入后迅速减少,则可将肝素用量提高到 10U/(kgh),如效果好可以重复使用。,2.2.3新鲜冰冻血浆（FFP）它含所有的凝血因子以及抗凝血酶-(A T-),是补充多种凝血因子减少的首选制剂。当 DIC 造成凝血因子过少,实验室检查 PT/APTT 延长（大于正常值的 1.5 倍）或纤维蛋白原下降（低于 0.8 g/L），推荐输注FFP。有研究证据表明给予 30 mL/kg 的FFP能充分补充凝血因子。但是，考虑到可能导致血容量负荷过载，通常 FFP 的首次剂量为 10 15ml/kg,维持量(5 10)ml/kg
15、。,新鲜冰冻血浆含有全部凝血因子。普通冰冻血浆含有全部稳定的凝血因子，但缺乏不稳定的凝血因子和。,新鲜冰冻血浆和普通冰冻血浆的区别,1.2.4冷沉淀由400ml全血分离得到的新鲜冷冻血浆在下融化后获得的血浆冷沉淀蛋白部分，体积为25 ml5ml/袋。含有5 种主要成分：丰富的因子（约使新鲜冰冻血浆中的因子浓缩10倍）、纤维蛋白原、血管性假血友病因子（vWF）、纤维结合蛋白以及因子X。对出血不止的患者和需要组织活检的患者,且实验室检测结果确定纤维蛋白原水平 0.8g/L 或者 PT超过正常对照 1.5 倍,可以输入冷沉淀(0.2U/kg)。融化后的冷沉淀应在4小时内以患者可耐受的最快速度输入，不
16、可再重新冻存。,1.2.5 因子 浓缩剂(F)这是从冷沉淀中提纯的 F浓缩剂,具有纯度高、体积小、保存(4即可)和使用方便的优点,国外已有重组人 F 制剂。该制品可用于 DIC 时血浆F C 水平降低,又无法接受输血的患者。,1.2.6 纤维蛋白原浓缩剂(FC)适于低纤维蛋白原血症的 DIC 患者,可根据纤维蛋白原含量补充,当纤维蛋白原0.8g/L 时可考虑输入,1 次给 2 4g,当血浆纤维蛋白原0.8g/L 时,即可达止血水平;在输入 4 6h 后应测量纤维蛋白原的含量,以确定输注效果,若纤维蛋白原水平在输入后迅速减少,则应增加肝素的用量。DIC 所致的急性低纤维蛋白原血症如未配合肝素治疗
17、,则禁忌输用 FC。,1.2.7 凝血酶原复合物(PCCs)该制品含、因子,是用混合人血浆经消毒、稳定、冻干制成,剂量 400800IU。应用时以 5%葡萄糖 50ml稀释,一般应在 30min 内输注完毕。在 DIC 的病理过程中,由于消耗了大量的凝血酶原、因子、,故可应用 PCCs 和肝素治疗,以纠正DIC 的凝血缺陷。,1.2.8 A T-浓缩制剂 该制品以亲和层析法从血浆中制备,可以中和过多的凝血酶,阻断或调整血管内凝血过程,肝素的抗凝作用在于能增强 AT-的生物活性。AT-是DIC 中较早被消耗的因子,其水平也直接影响肝素的抗凝作用且与指导 DIC 的诊断、治疗及疗效观察密切相关。其
18、机制在于 AT-与内皮细胞(EC)表面葡萄糖胺聚合醣(GAG)的结合促使 EC 释放前列环素(PGI 2),PGI 2 可抑制血小板的聚集,使血管扩张,抑制单核细胞肿瘤坏死因子(TNF)的合成,抑制白细胞活性氧和蛋白酶的释放,抑制白细胞与 EC的粘附。一般认为,AT-水平85%,DIC 治疗效果才最佳。有研究比较了产科 DIC 中 A T-浓缩剂与脉酸脂(FOY)的止血效果,发现 A T-浓缩剂止血更为有效。,1.2.9 因子 多存在于 PCCs 和 FFP 中,目前临床多采用重组因子 a(recombinant factor a,rF a),对于癌症或转移瘤患者并发 DIC 出血时,传统的治
19、疗方法很难控制,有研究对 18 名此类患者作输血等传统治疗均无效,联合 rF a 治疗,剂量为 90mg/kg,15 例出血停止,凝血参数正常,说明 rF a 对 DIC 的出血有明显的治疗效果。有报道孕妇并发 DIC,出现腹腔出血,用 FFP、纤维蛋白原浓缩剂、血小板输入和外科手术治疗仍不能控制出血,联合 rF a 治疗后出血停止,无副作用。,1.2.10 其他 纤维蛋白单体复合物应用于 DIC 的治疗也有报道;凝血酶调节蛋白可用于 DIC 治疗,与凝血酶形成的复合物可加速蛋白 C 的激活,增加蛋白 C 系统的活性,从而中和凝血酶的促凝活性;活化的蛋白 C(APC)虽然从血浆中可以分离出,但
20、是量很少且价格昂贵,目前多用基因重组的 APC,有人应用蛋白 C(PC)6mg/d 或 APC6mg/d 治疗 3例对肝素无效的 DIC,取得了良好的效果。,补充治疗不能只单独考虑一种成分的输入,因为出血的可能原因之一就是不恰当的输血。合并出血或有出血并发症危险或需进行侵袭性操作的急性 DIC 患者可输注 FFP、冷沉淀及血小板。补充血小板及凝血因子一般应在肝素治疗基础上进行,否则会加重栓塞现象。对于需大剂量输血的患者,必须立即检查血红蛋白、凝血功能和血小板功能,针对所缺少的成分补充相应血液制品,否则越是盲目输血,出血会越加严重,因为大剂量输入库存全血或不相应的成分会加重患者凝血功能和血小板功
21、能障碍,则需要更大剂量的血液,形成恶性循环。,3、抗凝治疗,尽管有实验研究表明肝素的使用至少在一定程度上抑制了 DIC 发展中的凝血活化过程。但是，迄今为止，尚无 研究证实肝素的使用能改变 DIC 患者的预后。,抗凝：对于以栓塞为主的 DIC 患者，推荐使用肝素治疗，且治疗剂量要因人而异；对于急重症且无出血倾向的 DIC 患者，推荐使用预防剂量的普通肝素或低分子肝素；对于绝大部分需要使用肝素的病例，低分子肝素优于普通肝素。抗凝因子制剂治疗：抗凝血酶、重组人 TM、活化蛋白 C 对 DIC 患者可能有用对 DIC 患者，一般不推荐使用抗纤溶治疗 对于有严重出血，或存在高纤溶状态，如白血病（低质量）或严重创伤（中等质量）的 DIC 患者可以考虑抗纤溶治疗,3、抗凝治疗,4、抗休克、器官功能支持治疗,谢谢,
