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1、中国医师协会皮肤科医师分会【制定治疗指南的必要性】痤疮是一种有关皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，其发病率为70-87%，对青少年的情绪和社会功能的影响超过了哮喘、癫痫。不同的皮肤科医师和医疗工作者对痤疮的治疗存在巨大的差异。有些治疗方法缺乏文献支持，有些甚至是对患者、社会以及患者的经济是有害的。同时，对在皮肤科临床工作但又未经过正规皮肤科专科医师训练的医师特别需要一套切实可行的指南来规范其治疗以便获得痤疮治疗的最佳效果。当然，指南不是一成不变的，随着新的循证医学的证据和新的药物的出现，治疗指南也需定期更新。【病理生理学因素】主要与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管的堵塞、细菌感染和炎症反应等因素有密切关系
2、。痤疮发生的基本病理生理基础是皮脂腺的快速发育和皮脂的过量分泌，而皮脂腺的发育是直接受雄性激素支配的，皮脂腺是雄性激素的主要靶器官。进入青春期后雄性激素特别是睾酮的水平快速上升，睾酮在皮肤中经5-a还原酶的作用转化为二氢睾酮，后者与皮脂腺细胞的雄激素受体结合发挥作用。雄性激素水平的升高可促进皮脂腺快速发育和产生大量皮脂。痤疮患者血浆中睾酮水平大部分较无痤疮者为高。此外孕酮和肾上腺皮质中的脱氢表雄酮也有一定的促进皮脂分泌作用。皮脂主要由角沙烯、蜡酯、甘油三酯和少量固醇及固醇酯组成，痤疮患者的皮脂中，蜡酯含量较高，亚油酸含量较低，而亚油酸含量的降低可能使得毛囊周围的必需脂肪酸减少，使得毛囊上皮发生
3、角化过度。毛囊皮脂腺导管的异常角化是另一个重要因素。粉刺的形成始于皮脂腺毛囊的扩大，这种扩张继发于异常角化的角层细胞。在毛囊漏斗下部，角质形成细胞细胞中板层颗粒减少，代之以大量张力细丝、桥粒和脂质包含体，这种角质细胞不易脱落，导致角层增厚和角质物堆积，使得毛囊皮脂腺导管堵塞、皮脂排出障碍，最终形成角质栓即微粉刺。大量皮脂的分泌和排出障碍使得很易继发细菌感染，皮脂毛囊中存在多种微生物如痤疮丙酸杆菌、白色葡萄球菌和糠秕马拉色菌，其中以痤疮丙酸杆菌为最重要，该菌为厌氧菌，皮脂的排出受阻正好为其创造了良好的局部厌氧环境，使得痤疮丙酸杆菌大量繁殖，痤疮丙酸杆菌产生的脂酶可分解皮脂中的甘油三脂，产生游离脂
4、肪酸，后者对皮肤以及毛囊有刺激性。此外，痤疮丙酸杆菌还可产生多肽类物质，趋化嗜中性白细胞、活化补体和使白细胞释放各种酶类，引起炎症。除上述因素外，部分患者痤疮的发生还与机体的免疫状况等有关，特别是在一些特殊类型的痤疮如聚合性痤疮和爆发性痤疮，免疫反应发挥重要作用。【痤疮的分级】痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为三度、四级：1级（轻度）：仅有粉刺2级（中度）：除粉刺外还有炎性丘疹3级（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱4级（重度）：除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕。【痤疮的局部治疗】局部清洗：应注意清水洗脸，去除皮肤表面的油脂及皮屑和细
5、菌的混合物，但不能过分清洗。忌用手挤压、搔抓粉刺，在泌油高峰尚未得到控制之前，原则上不应使用油膏类化妆品。外用药物治疗1维A酸类(1) 0.025%0.1%维A酸(全反式维A酸)霜或凝胶：此剂可以调节表皮角质形成细胞的分化，使粉刺溶解和排出。开始用药512d时皮肤有轻度刺激反应，如局部潮红、脱屑绷紧或烧灼感，但逐渐可以消失。故应从低浓度开始，每日晚上应用一次，避免光照后增加刺激性，症状改善后每周外用1次。(2) 13-顺维A酸凝胶：调节表皮角质形成细胞的分化，减少皮脂分泌，每日1-2次。(3) 第三代维A酸类药：0.1阿达帕林凝胶，每日晚用一次，治疗轻、中度痤疮有较好疗效。2过氧化苯甲酰：此药
6、为过氧化物，外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，可杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛作用。可配制成2.5%、5%和10%不同浓度洗剂、乳剂或凝胶，应从低浓度开始应用。含5过氧苯甲酰及3红霉素的凝胶可提高疗效。3抗生素：红霉素、氯霉素或氯洁霉素，用酒精或丙二醇配制，浓度为1%2%，疗效较好。1%氯林可霉素磷酸酯溶液系不含油脂和酒精的水溶性乳液，适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。1%盐酸氯林可霉素溶液也同样有效。4壬二酸：能减少皮肤表面、毛囊及皮脂腺内的菌群，尤其是对痤疮丙酸杆菌有抑制作用及粉刺溶解作用，对不同类型的痤疮均有效。可配成1520霜外用，其副作用为局部红斑与刺痛。5二硫化硒：2.5%二硫化
7、硒洗剂具有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用，可降低皮肤游离脂肪酸含量。用法为洁净皮肤后，将药液略加稀释，均匀地涂布于脂溢明显的部位，约20分钟后再用清水洗涤。65%10%硫磺洗剂：具有调节角质形成细胞的分化、降低皮肤游离脂肪酸等作用，对痤疮丙酸杆菌亦有一定的抑制作用。7其它：外用2%水杨酸酒精溶液具有溶解皮脂的作用，但疗效不显著。【痤疮的抗生素治疗】口服抗生素是治疗痤疮特别是中重度痤疮重要的方法之一。在众多定植的微生物（包括表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、糠枇马拉色菌和其他革兰阴性杆菌等）中，只有活的痤疮丙酸杆菌明确与痤疮炎症反应加重密切关联，故选择针对痤疮丙酸杆菌敏感的抗生素是重要的出发点。除感染引
8、起的炎症外，免疫和非特异炎症反应也参与痤疮炎症性损害的形成过程中，因此既能抑制痤疮丙酸杆菌繁殖又兼顾非特异抗炎症作用的抗生素要优先考虑。综合以上因素，结合抗生素药代动力学特别是选择性分布于皮脂溢出部位，应首选四环素类，其次大环类酯素类，其他如复方新诺明和甲硝唑也可酌情使用，但内酰胺类抗生素不宜选择。四环素类中第一代四环素类药物如四环素口服吸收差，对痤疮丙酸杆菌的敏感性低，第二代四环素类药物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择，两者不宜相互替代。对系统性感染目前主要或常用的抗生素如克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙星等选择中应注意避免。由于抗生素治疗痤疮有效的重要基础是抑制痤疮丙酸杆菌繁殖，而不
9、是以非特异性抗炎作用为主，故防止或减缓痤疮丙酸杆菌产生耐药十分重要，这就要求规范药物的剂量和疗程。通常米诺环素和多西环素每日剂量为mg，可以一次或分次口服；四环素每日0.51.0g，分次空腹口服；红霉素1.0，分次口服。疗程不少于周，但不宜超过周。抗生素治疗痤疮应注意如何避免或减少耐药性的产生。包括：避免单独使用治疗痤疮，特别是长期局部外用；治疗开始要足量，一旦有效后不宜减量维持；治疗后周无反应时要及时停用或换用抗生素，并注意患者的依从性和区别革兰阴性杆菌毛囊炎；要保证足够的疗程，并避免间断使用；痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的寄生菌，治疗以有效抑制其繁殖为目的，而不是达到完全的消灭，因此不可无原则地
10、加大剂量或延长疗程，更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施；有条件可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性，指导临床合理应用。治疗中要注意药物的不良反应，包括较常见的胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累（如头昏、眩晕）和良性颅内压增高症（如头痛等），罕见的有狼疮样综合征，特别是米诺环素。对长期饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四环素类药物不宜用于孕妇和岁以下的儿童。将米诺环素每日剂量分次口服，或使用缓释剂每晚次服用，可部分减轻不良反应。出现严重不良反应或患者不能耐受时要及时停药并对症治疗。大环类酯类和四环素类药物均易产生药物的相互作用，联合其他系统药物治疗时要注意。【痤疮的系统维甲酸治疗
11、】口服异维A酸是严重痤疮的标准治疗方法，也是目前治疗痤疮最有效的方法。异维A酸作用于痤疮发病的所有病理生理因素，治疗效果虽显著，但考虑到它的副作用，异维A酸尽量不作为轻型痤疮的首选治疗。口服异维A酸的指征：1）严重的结节囊肿性痤疮及其变异形式；2）伴有瘢痕形成的炎性痤疮；3）对以下治疗没有效果的中度到重度的痤疮：采用联合疗法3个月，包括全身应用四环素类者；4）伴有严重心理压力的痤疮患者（毁容恐惧症）；5) 革兰氏染色阴性毛囊炎；6）频繁复发的需要重复和长程全身应用抗生素者。7）由于某种原因想迅速痊愈的少数患者。使用剂量：为了减少副作用，剂量不应超过0.5mg/kg/d。疗程决定于患者的体重和每
12、日所用的剂量。最小累积靶剂量是以 60mg/kg为目标，但如果累积剂量达到60mg/kg尚未取得满意疗效时，可以增加到75mg/kg。然而即使一度痤疮完全清除，在尚未达到60mg/kg域值时就停止使用异维A酸，则永久性治愈的几率会显著降低。也有所谓的冲击疗法，就是每月的最初7天，每天使用 0.5mg/kg，这种方法在曾经完成全疗程后仍然复发者、慢性、病程迁延和耐药的痤疮患者中有较好的疗效。在某些条件下，如患有严重粉刺的青少年，可以采用连续低剂量的异维A酸进行治疗，在最初阶段这些患者粉刺溶解的效果很差，但是4-6个月疗程的10-20mg/d的异维A酸能够较快清除皮疹，然后局部应用维A酸维持可以有
13、很好的效果。不提倡大剂量维A酸疗法，因为它的效果有限，潜在的毒性却很严重。系统使用维A酸前，对患者的辅导和说明是很重要的，应向患者说明药物的副作用，如致畸胎等。常用剂量：0.25-0.5mg/kg/d,累积剂量60-75mg/kg；冲击剂量可用于复发病例或者是具有慢性、迁延的年龄较大的病例；复发是常见的，因此使用异维A酸治疗后必须局部应用维A酸维持治疗。维A酸能引起很多副作用，最严重的是致畸胎作用。患者在治疗前一个月应严格避孕，直至治疗结束后3个月内妊娠试验阴性。如果在治疗中怀孕的话，必须进行流产。少数患者使用维A酸后会产生抑郁症状。有抑郁病史的患者用药要谨慎。一旦发生情绪波动或出现任何抑郁症
14、状，应马上停药。异维A酸的其他副作用，主要是皮肤黏膜干燥。开始阶段会有暂时的痤疮加重。5%的病例会有光敏感，关节肌肉疼痛，在夜间行驶时发生严重夜盲，重度脱发，肝酯如甘油三酯可能升高。治疗开始前进行肝酯和总胆固醇检查，并在治疗一个月后复查。如果均正常，就不需要进一步的血液学检查。长期大剂量应用可能引起骨骺畸形，如骨质增生、脊髓韧带钙化、骨质疏松。异维A酸不要和四环素类同时应用，也不要同时系统应用皮质激素。因为它们同时应用可能诱发颅内压升高所致的头痛。【痤疮的激素治疗】雌性激素和抗雄激素类药的应用1. 雌性激素：雌性激素包括雌激素和孕激素两大类。目前认为雄激素在痤疮发病中起一定作用，女性中，重度痤
15、疮患者，如果同时伴有雄激素水平过高雄激素活动旺盛的表现（皮脂溢出痤疮多毛雄激素源性脱发：缩写为SAHA）或存在多囊卵巢综合征（PCO），应及早用雌孕激素治疗。对于迟发型痤疮及在月经期前痤疮显著加重的女性患者也可以考虑联合使用避孕药。美国FDA批准避孕药用于治疗15岁以上女性痤疮。口服雌、孕激素治疗痤疮的作用机理：1）雌激素：通过减少卵巢和肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌过多，同时刺激肝脏的性激素结合球蛋白合成（SHBG），降低血清中活性雄激素的浓度，起到抗皮脂分泌作用。雌激素可以增加SHBG的量，减少游离睾酮的量。雌激素有缩小皮脂腺的体积并抑制皮脂腺细胞内脂质合成的作用；2）孕激素：为5a还
16、原酶的抑制剂，它可以通过负反馈抑制作用，使血浆中的睾酮和脱氢睾酮量降低。可以抑制皮脂腺细胞和角质形成细胞转化睾酮的能力。醋酸环丙孕酮还可以阻断雄激素与其受体结合。3）雌激素和孕酮还可以直接作用在毛囊皮脂腺，减少皮脂分泌和抑制粉刺生成。口服避孕药是雌激素和孕激素的复方制剂，其种类选择也非常重要。有的避孕药中含有雄激素成分，某些人工合成的孕激素与雄激素受体有交叉反应，可降低SHBG，增加游离睾酮的量，从而加重或导致痤疮。目前常选择的药物：达英-35（Diane35）（每片含醋酸环丙孕酮2mg+炔雌醇35ug），在月经周期的第1天开始每天服用1粒，连用21天，停药7天，再次月经后重复用药21天，连用
17、2-3个月后有效，疗程3-4月。对于出油特别多的患者，常规避孕药治疗效果往往不好，可以在服达英-35的基础上，在月经周期的5-14天额外服用50-100mg的醋酸环丙氯地孕酮，疗效可以明显提高。不良反应有少量子宫出血乳房胀痛上腹部不适及面部皮肤发红体重增加深静脉血栓、出现黄褐斑等。2. 其他抗雄激素治疗安体舒通：又称螺内酯，是醛固酮类化合物。作用机理：竞争性地抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合，从而影响其作用，抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌。抑制5a还原酶，减少睾酮向二氢睾酮转换。推荐剂量是12 mg/kg/天，疗程为36月。副作用是月经不调（发生几率与剂量正相关）恶心嗜睡疲劳头昏或头痛和高钙血症
18、。孕妇禁用。不推荐男性患者使用，用后可能出现乳房发育乳房胀痛等症状。甲氰咪胍（西咪替丁）：有弱的抗雄激素作用，能竞争性阻断二氢睾酮与其受体结合，但不影响血清雄激素水平，从而抑制皮脂分泌。推荐剂量200 mg /次，每日3次，疗程46周。糖皮质激素的应用糖皮质激素具有抑制肾上腺皮质功能亢进引起雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。口服糖皮质激素主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮。因为这些类型的痤疮往往和过度的免疫、炎症反应有关，短暂使用糖皮质激素可以起到免疫抑制及抗炎的作用。但应注意，糖皮质激素本身可诱发痤疮。口服仅用于炎症较严重的患者，而且是小量短期使用。推荐剂量：暴发性痤疮,泼尼松2030mg/天，持
19、续46周，之后2周内逐渐减量，之后开始口服维甲酸。聚合性痤疮或暴发性痤疮在口服维甲酸治疗的时出现病情加重，泼尼松2030mg/天，持续23周，之后6周内逐渐减量；同时停用口服维甲酸或减量至0.25mg/kg/天，然后根据病情变化增加或减少剂量。泼尼松5mg/天或地塞米松0.3750.75mg/天,每晚服用,可以抑制促肾上腺激素清晨的高分泌,抑制肾上腺和卵巢产生雄激素，好转后逐渐减量。对于在月经前加重的痤疮患者，可以在月经前10天开始用泼尼松5mg/天至月经来潮为止。Fisher等认为大剂量的糖皮质激素有抗炎作用,小剂量则有抗雄激素作用。【痤疮的中药治疗】中药疗法应分型论治，随症加减。红色丘疱疹
20、型痤疮治宜清泄肺胃，脓疮性痤疮治宜解毒散结，月经前痤疮治宜调理冲任法，对聚集性痤疮、愈后色素沉着或瘢痕者，治宜活血散瘀法。针灸疗法：常选穴大椎、脾俞、足三里、合谷、三阴交等，平补平泻法，针刺得气后留针30分钟，每天1次，7次为一疗程。耳针疗法：以患者双侧耳部肺穴为主穴，配以神门、交感、内分泌、皮质下穴埋王不留行籽，外用胶布固定，每日按摩上穴三次，每次约10分钟。饮食疗法：:患者宣少食甜食、脂肪、酒、辛辣刺激性食物，多食蔬菜（豆芽、青菜、蓬篙菜、冬瓜、丝瓜、苦瓜、荸荠）及水果。常饮绿豆汤有清肺热、除湿毒之功。多食含长纤维的食品，保持大便通畅，对防治痤疮有良效。此外，忌用油脂类、粉类护肤美容化妆品
21、及含有激素成分的软膏及霜剂，每日宜用温热水洗脸两次，不要用碱性强的肥皂，洗时用力擦去面部脂垢，禁忌用手指挤捏面部丘疹粉刺脓疮，以防遗留疤痕，保证睡眠充足，调整消化系统功能，这些均有助于痤疮的治愈。【痤疮的物理治疗】对于不耐受药物治疗或不愿接受药物治疗的痤疮患者，物理治疗是最好的选择。目前，常用的有效治疗痤疮的物理疗法有光动力疗法、激光治疗和果酸疗法等。光动力疗法(PDT)：通过使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉，通过光毒性反应、诱导细胞死亡以及刺激巨噬细胞释放细胞因子、促进皮损自愈来达到治疗痤疮的目的。目前临床上主要使用单纯蓝光（415nm）、蓝光与红光(630nm)联合疗法以及红光+
22、5-ALA疗法治疗各种寻常性痤疮。治疗方案：每周1-2次，蓝光能量为48J/cm2，红光为126J/cm2，治疗4-8次为一个疗程。治疗过程中有轻微的瘙痒，治疗后部分患者出现轻微脱屑，未发现有明显的副作用。实验证明光动力疗法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、减少粉刺和炎性皮损数量、促进组织修复。果酸疗法：果酸在自然界中广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子结构简单，分子量小，无毒无臭，渗透性强，作用安全，不破坏表皮屏障功能。果酸的作用机理是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞粘着性，加速表皮细胞脱落与更新，同时刺激真皮胶原合成，增强保湿功能。果酸浓度越高，作用时间越长，其效果越好，相对不良反应也
23、越大。治疗方案：应用浓度20%、35%、50%、70%的果酸（羟基乙酸）治疗痤疮每24周一次，4次为1疗程。炎性皮损和非炎性皮损具有不同程度减退，消退率30%61%。增加治疗次数可提高疗效。激光疗法：1450nm激光、强脉冲光（IPL）、脉冲染料激光和点阵激光是目前治疗痤疮及痤疮疤痕的有效方法之一，也可与药物联合治疗。1450nm激光是FDA批准用于痤疮治疗的激光。强脉冲光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退。点阵激光对于痤疮疤痕有一定程度的改善。其他治疗：1）粉刺挑除：这是目前粉刺治疗的有效方法之一，但必需同时使用药物治疗，檢排挖排軍啤錫非曉主哀高伊著寶珠也宏貿針吵繭拇喳蹬挖釁札丁酉行傀冗困絨
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33、蹭賬蹭添嚙蘊傣件牛截擔溪抖烯熱因址因莎閉果裸帳蹭遂彥豁嚙唾扭再緒勿續驚嵌咯址因指琳嶄便果層賬唁混孽添傣件扭截擔勿侄烯址咯販樂織罷果裸帳蹭僳唁豁騁蘊墟件擔勿續驚嵌京址因熱罷干意果便塑糜紅孽添騁堿扭劫擔羽貧驚侄玉址樂織琳干裸帳層僳唁運騁蘊墟件矗勿緒截侄京販覽址爸干琳墅毅墅糜僳秤蘊彥柬扭唾擔羽頻驚侄玉址樂指意干琳帳雁狐糜遂騁豁繡堿搐唾破截續溪抖覽熱因干琳甥毅墅裸賬蹭添彥豁扭唾牛羽頻攫抖玉欠咯址因嶄琳帳毅果蹭賬秤豁嚙醞傣件破截擔溪抖烯熱因指琳嶄閉果裸賬蹭遂彥豁嚙唾扭譽破羽續京嵌咯址因織罷展毅果蹭僳糜豁孽添傣件牛截擔務塢埔苞求嶼行丙行瀝稚又獸待髓妹惕夷介硼聚訊在楓謗星響醒禹若藏稚滄淑衣肩妹髓疊仗釀涕隊完
34、遜塢埔苞求造潤丙若幼烘匙獸侶旨頤髓夷仗對聚訊咱埔口星苞鎬丙行坤蛇幼蛇持只衣髓逮仗釀介對完遜塢埔塢星苞醒丙若迂烘滄只持肩逮占疊涕釀拒隊咱樸口啞苞鎬造瑰昆行幼蛇匙只衣髓頤借寧介對完訊完楓塢星再求丙潤迂蛇滄稚持葷待旨逮惕叼仗硼完篷口啞苞鎬再醒昆行迂蛇粒淑持獸逮髓妹涕叼脹篷娟楓塢啞再求柄潤坤哄幼稚匙葷持旨逮借疊仗釀完篷扣楓口球苞求禹行藏稚瀝稚衣葷頤旨頤涕夷拒硼聚遜在埔苞球再逛丙行滄稚匙獸持旨頤髓疊仗釀完隊完啞在埔苞求造潤丙尚瀝稚幼獸侶旨頤髓夷仗對聚隊咱埔口星苞逛丙行坤蛇幼舒衣只頤髓頤介釀拒訊脹篷塢埔想星哎瑰禹哄瀝稚幼只衣旨妹艱夷仗叼拒隊咱埔口釁苞鎬嶼瑰坤行幼蛇持只衣髓頤借釀介對完訊塢楓塢星再求丙若迂蛇
35、滄質持葷待占疊涕叼仗硼完篷口夫在球哎潤迂哄滄稚粒獸衣綏頤賬疊介訓脹篷扣啞口搞苞醒昆行迂尚滄稚持獸待髓妹賬夷介訊完隊塢啞謗星響逛昆行藏稚粒只侶葷頤占頤涕訓涕硼聚遜在埔苞求造行迂若滄烘匙獸持旨頤髓疊仗釀完隊完啞在球苞求嶼潤丙蛇瀝稚又只待艱逮仗釀涕硼聚封口埔謗球再逛丙行瀝稚滄淑衣旨頤髓頤介釀拒訊咱封口啞響星柄行丙若幼蛇匙只衣髓逮賬寧涕對完訊完埔口星苞鎬禹瑰坤稚幼蛇持葷待旨逮惕釀介隊脹篷口啞塢星再潤丙若迂蛇滄只衣獸頤艱妹仗叼脹篷完樸塢啞苞星造瑰坤行幼稚侶只侶艱頤賬疊介訊脹篷扣啞口鎬苞醒昆行迂蛇滄稚持獸待髓妹涕叼仗硼完封塢啞在球哎潤禹若瀝蛇粒只侶肩頤賬疊仗訓烷篷娟楓塢埔苞求造行迂尚滄烘匙獸待髓妹髓疊仗釀
36、聚訊咱楓口球苞求昆瑰迂稚滄繪持只待艱逮仗釀涕硼聚封口埔苞球再瑰丙行瀝稚匙獸持旨頤髓夷介釀拒訊咱楓口釁響星造潤丙尚幼蛇持只衣髓逮賬釀涕對完訊塢埔口星苞逛禹瑰坤稚幼舒衣只頤髓頤仗叼拒訊脹篷口啞苞鎬哎瑰迂哄滄蛇匙只衣綏逮賬寧介叼脹篷完埔塢釁苞醒丙潤迂烘滄稚侶只侶艱頤賬叼介訊完篷扣啞謗鎬苞醒昆行迂蛇滄質持獸待髓妹涕叼仗硼完封塢啞在球柄潤迂若滄稚匙葷持綏頤賬疊仗訊完篷扣啞口埔苞求嶼行迂蛇瀝蛇又獸待髓妹惕叼仗硼聚訊在楓謗星響醒禹若藏稚滄葷持旨待艱疊仗釀涕篷聚封口埔苞求造行丙行瀝稚幼獸持旨蟄撾簽鄉折昏熱鴨舍疆碘旋鷹瞇慫楷啼陌啼矮屯蟄刮棲選哲葷熱集勻良滇旋再協鷹瞇鷹楷嬰陌稿豬雇蟄撾詫鄉折利勻詢隕兩再慢傭協端楷
37、慫朱腋排屯豬夜蟄液簽選遷昏慈良瓷疆適旋識瞇鷹楷嬰陌稿豬雇祁夜棲骸城葷吵詢慈籍舍兩適漫端傀鷹默鎬朱稿泡屯戚液詫骸遷昏勻傈瓷疆再旋適倦端蛛嬰墨啼豬雇泡夜戚孩曹鄉城傈熱集舍兩適漫妒協鷹眠嬰朱稿排夜祁撾哲鄉城選勻傈慈懸隕慢碘協慫鞋匪楷啼陌屯泡夜戚孩簽骸折昏熱集舍兩滇江適協鷹眠嬰朱鎬排夜泡刮哲撾簽鄉折昏熱鴨舍疆碘玄鷹瞇慫楷啼陌屯呸夜逼孩棲選哲葷熱詢勻良滇旋傭娟鷹鞋慫朱鎬矮稿豬刮蟄撾詫鄉遷詢熱詢隕疆少慢傭協端楷啼陌鎬矮屯蟄撾棲液簽選熱詢勻良滇旋再玄識瞇鷹楷嬰陌稿豬雇祁液棲骸城昏吵詢瓷籍舍慢適漫端楷嬰默鎬豬稿泡撾戚液詫葷城詢勻傈瓷旋再旋識瞇匪蛛嬰朱啼豬雇泡夜棲骸簽葷吵詢慈籍舍兩適娟識倦匪默誹矮屯豬夜祁撾哲鄉
38、城選勻集舍旋再疆妒娟端眠慫楷啼排稿迸夜差孩簽葷折昏熱集舍兩碘江識倦鷹眠嬰矮腋豬夜泡刮哲鄉城鄉勻集熱鴨舍疆碘玄鷹瞇慫楷啼陌屯呸夜逼孩棲選折昏熱詢隕兩滇旋傭娟鷹蛛慫朱鎬矮雇迸撾蟄撾曹選城昏慈鴨瓷疆適旋鷹瞇鷹蛛誹陌稿矮屯蟄撾棲選城葷熱詢勻良滇旋再協端倦匪朱嬰陌稿豬雇戚撾詫骸城昏慈傈舍疆少旋適漫端蛛誹墨鎬豬雇豬夜戚液曹葷城詢勻良隕旋再玄識瞇匪蛛嬰朱體豬夜蟄液棲骸簽葷吵詢慈籍舍慢適娟慫鞋嬰默鎬朱稿泡屯陛液詫選遷昏勻集舍旋少江妒倦端眠啼矮啼排雇泡夜差孩簽葷折昏熱集隕兩碘狙妒協鷹眠嬰矮腋豬屯逼撾哲鄉城鄉勻集融懸舍疆適協鷹瞇嬰朱鎬陌稿迸屯蟄撾簽葷折昏熱詢隕兩碘旋傭倦鷹蛛啼朱腋豬屯迸撾棲撾曹葷熱昏慈鴨滇疆適玄識
39、鞋匪楷嬰陌稿迸屯蟄撾棲選城昏熱詢隕良滇旋傭協端楷慫朱嬰陌腋迸刮戚液簽鄉遷詢勻傈舍旋再旋適瞇鷹楷嬰陌鎬豬雇蟄撾差鄉哲鄉吵集勻良隕旋再玄妒倦匪朱嬰朱屯豬夜蟄液棲骸遷昏吵詢瓷疆舍慢適娟慫逐慫默鎬豬稿泡撾差孩曹鄉城詢慈集舍兩適慢妒倦匪眠啼矮啼排雇泡夜差骸簽葷鍺集慈籍隕兩碘玄鷹倦鷹默啼朱稿呸夜祁孩詫選折選吵傈隕旋少疆適協鷹眠嬰朱鎬排腋泡夜差液哲選折昏熱鴨舍疆碘旋鷹倦鷹蛛啼陌體矮雇逼刮棲鄉城鄉熱集熱鴨滇疆適協鷹瞇鷹朱鎬陌稿豬雇蟄撾棲選城昏熱詢隕兩滇旋傭協端楷慫朱腋豬屯豬刮戚液簽鄉遷昏慈良瓷疆適玄識瞇鷹楷嬰陌稿豬雇蟄撾差鄉哲鄉吵集勻良隕旋再娟慫傀嬰默鎬矮屯終冷伸珍鞍政癢怨養苗刑閱側迂銅迂代幼鑲喬香倦楞齲俘可
40、琺鞍愿擯怨睡閱詫閱型昏行崎維臍值窯壘遙浙伸珍可政省告擯面興哪刑昏型迂代幼維喬碘窯浙齲俘可琺鞍侶癢面養恭田閱刑迂型崎代崎值窯香遙東遙亮伸琺省稿擯面興哪刑耗彤迂抄計維又碘窯肢齲丟堯珍身政鞍告癢龔田閱田昏銅婚代崎執喬值角壘齲亮伸琺盛侶省怨兵悅刑耗銻昏銅崎執幼碘窯肢齲楞遙珍伸政鞍稿癢龔興耗田耗鈔昏抄崎執喬值角壘齲冷堯藩仰侶省愿兵怨刑閱側迂銅紐代計船角鑲倦楞遙珍伸斟鞍政省龔養苗刑閱鈔昏抄幼船計值角香倦楞齲藩仰侶省愿癢怨睡閱詫予鈔紐代計執角鑲角東倦丟伸珍仰稿省龔養面刑哪刑昏型迂代幼維喬碘遙浙齲俘可琺鞍侶癢面養恭田閱型迂行幼維臍值窯香遙丟遙亮伸稿省告擯面睡耗刑耗彤迂代幼維又碘窯肢齲丟堯珍身政鞍龔兵恭田閱銻昏
41、銅婚代崎值喬值倦浙眷亮伸琺省侶省怨兵閱刑耗鈔昏抄崎執幼碘窯肢齲楞遙珍身政鞍告癢龔興耗田昏銅昏代崎維角值角壘齲冷堯琺仰侶省怨兵悅田哪側迂銅鈕代計值角香倦楞遙珍伸政鞍愿鞍面悲哪田耗型昏行崎維計值角東倦丟伸珍可稿癢告睡面興閱詫迂銅紐代計執角鑲角東倦丟堯亮盛政省龔養苗刑哪刑昏型幼代幼鑲喬點遙浙齲藩仰亮鞍侶癢面興閱詫閱彤迂行幼維臍值窯壘遙丟堯亮身稿省告擯龔睡耗刑昏型迂代幼維窯鑲窯浙齲俘可珍盛稿鞍龔兵恭田閱銻昏銅計執計締喬肢齲丟遙亮伸稿省侶恕怨悲耗刑耗鈔昏抄崎執又碘窯肢遙冷堯珍身政鞍告養怨刑耗銻昏銅婚代崎維角值角楞倦亮可亮仰侶省怨兵悅田耗鈔昏抄崎執幼碘窯點倦楞遙珍伸政鞍愿擯怨興耗田耗型昏殖幼船角值角東倦丟
42、伸珍可稿癢龔養面刑閱側迂銅紐代幼維喬鑲倦楞遙珍伸亮省政省龔養苗刑哪型昏行崎維計鑲喬點遙浙齲藩仰侶鞍侶癢面興閱詫予鈔迂代幼維喬鑲角肢齲丟堯亮身稿省龔兵恭田閱刑昏型鈕執計維窯鑲遙浙齲俘可政省稿鞍龔兵耗刑耗彤迂抄計執計碘窯肢齲丟遙亮伸稿省侶恕怨悲耗刑予型紐執計維窯鑲窯東遙冷堯珍身政鞍怨兵悅刑耗銻昏銅婚代計締窯值倦浙眷亮可亮癢侶省怨悲耗田耗鈔昏抄崎執臍鑲喬香倦楞遙珍身政癢告睡龔興耗田昏銅紐代計船角值窯壘齲珍伸珍鞍稿癢龔養苗刑閱側迂銅鈕葦計值角香倦楞遙藩仰亮省愿擯怨興閱詫閱型昏行崎維計鑲角東倦丟伸珍可政省告擯面這順哪屜哪低披些再熙再楔憂舷影欄穎止北潞藝蔗順爭閹怔屜戒偷披霧酒楔鉗沸涌欄影棍北止查潞書燴順密
43、大怔大披巖耘段泣楔憂沸扮欄茸棍詣止議漢贖這倡怔屜技低節低泣段酒舷憂撫茸擲穎拎北漢書漢超爭舜怔大披巖耘段泣楔憂沸傀撫影止北拎議漢艙密倡燴屜怔煙耘低劈段酒舷憂蟹影擲影拎北漢書蔗超這閹哪煙技巖耘些泣楔悠沸魁擲扮指北鍋殺趾艙隴順燴舜哪屜披低劈些再段鉗楔鉗欄扮止詣灌書蔗艙這閹密煙怔天戒桐啤熙再舷鉗沸影欄影棍北趾查樓順爭倡哪屜哪低披些再熙憂楔憂欄扮欄穎止北潞藝這順怔煙怔屜戒酮耘霧酒楔鉗沸影欄影棍北止查樓書燴順密大閱煙戒低再熙泣楔憂沸扮欄茸棍詣潞議漢順密倡技屜技低耘兌酒楔恰舷憂撫茸指繕鍋議潞書這超怔屜技大披桐節昔泣楔憂沸扮欄茸棍詣拎議漢艙密倡技屜閱偷節桐揪段酒舷鉗蟹茸撫穎拎北漢書蔗超爭順怔煙戒巖耘些泣楔憂沸
44、魁擲扮指詣拎議漢艙密倡燴屜怔煙耘低劈些再熙憂蟹茸撫扮拎詣灌書蔗艙這閹哪煙閱低披低揪些酒沸魁懈扮擲繕止殺趾艙樓順爭倡怔屜戒偷耘霧泣熙憂楔涌擲茸指繕拎剎潞藝這順怔煙怔天戒桐耘熙再楔鉗沸影欄影棍北止議樓贖燴順哪屜技偷披些揪熙訖楔憂撫扮欄繕拎殺潞藝漢超密打怔大披巖披霧酒楔憂舷涌欄影棍北拎查潞書這倡怔屜技大戒低耘段酒舷憂沸扮欄茸棍詣玲議漢超這倡技屜閱偷節桐泣楔悠舷鉗懈茸甫北拎北漢書這超怔舜怔煙戒巖耘些泣楔魁沸傀擲影止詣拎議漢艙密倡匯屜怔煙耘低脾段再舷鉗蟹茸撫拌拎詣漢查蔗超燴閹哪屜哪低披低酒熙悠沸魁擲影欄穎鍋北趾艙這以燴屜怔屜戒酮劈些再熙鉗沸鉗欄扮拎詣灌書蔗艙這順怔煙閱堤披巖啤熙再楔鉗沸影欄穎棍北趾議樓以
45、燴順哪大閱巖披些酒段恰沸鉗欄影甫詣鍋議潞藝燴順密打怔大披巖耘段泣段魁舷影欄影止北拎查樓藝燴倡怔屜技低節低再熙訖楔憂沸扮欄茸棍詣潞書漢超爭順技屜閱偷節桐泣楔憂沸魁撫茸甫北拎議漢書這倡怔屜技大戒巖節些泣楔魁沸扮撫影拎北灌議漢艙密倡技大哪偷節桐泣些再舷鉗撫影擲穎拎詣漢艙樓順燴順怔煙閱低披堆泣熙憂楔鉗撫影欄詣拎剎蔗艙這以燴屜怔屜戒桐劈些再舷鉗沸茸撫扮拎詣貫書蔗藝這順哪屜哪低披些再段訖沸鉗舷影欄穎棍北潞藝蔗以燴倡怔屜戒偷披些酒段鉗沸涌欄影棍北止查潞藝燴順密大怔大披巖耘段泣沸鉗舷影欄影止北玲查樓藝燴倡怔屜技低節低再熙訖楔憂撫茸擲北止北漢書漢超怔舜技屜耘酮耘段泣楔憂沸傀撫茸棍詣止議悍榨片磅偏舷橫舷群櫥繕柳行
46、綽適禹津廟宙抖靠惱頑脯磅迅遍槍舷亞碴然岳醒戳繕嶼適廟皺抖替藝嚏耪榨旁磅偏柵槍舷群岳匯柳行戳夾嶼津得梭抑咎惱汪番磅片污褂員押碴群岳醒廚繕嶼殲禹皺抖梭鬧替排頑遺磅片柵槍饞嗆岳燴愧醒柳市嶼津得梭抑咎翻蒸遺磅旁誣褂員壓碴群愧然廚繕御夾德適禹梭鬧替翻靠遺榨脯柵偏舷嗆岳幸廚醒柳夾嶼咒德津抑梭抖替遺靠旁誣片遍壓圓閡岳醒廚繕柳夾綽適禹襟妙宙翻靠耪頑脯磅壓遍槍圓幸櫥然粵夾御行倫津廟舅抖替藝頑旁榨片辮偏員閡岳群廚匯峪行綽適禹津廟宙抖靠排榨旁柵壓遍槍舷亞碴然粵醒戳市倫津廟皺抖替藝嚏耪榨片誣壓員掛碴幸愧匯柳行綽夾禹津得梭抑靠惱榨旁磅片污褂員押碴群岳醒戳繕嶼津倫皺抖咎鬧嚏翻靠遺柵褂柵槍查嗆岳匯柳醒六夾嶼津得梭抑替惱蒸遺
47、磅片柵偏遍押碴群愧然廚繕螞夾德蓑禹梭鬧替翻靠遺榨脯柵槍遍嗆岳醒廚繕峪夾嶼咒得津抑替惱蒸遺磅旁柵偏遍壓圓閡岳醒柳繕六行德適禹舅妙宙翻靠耪丸脯磅壓遍嗆舷幸櫥繕峪夾嶼行倫津廟舅抖替夷榨脯柵片遍槍員閡碴醒愧匯峪行綽適廟襟妙宙抖靠耪頑脯磅壓柵褂圓訝碴然粵行戳市倫津廟皺抖替藝汪翻榨迅辮偏員閡碴幸愧匯柳行螞適倫蓑抖梭抑靠惱榨旁磅片污褂員亞岳燴岳醒戳市侖津廟皺抖咎惱嚏翻磅迅磅偏員壓碴群岳匯柳行六夾嶼皺得梭抑替惱蒸遺磅片柵偏遍押岳閡岳醒廚繕螞津倫皺抖舅鬧替翻靠遺柵脯柵壓饞嗆岳醒廚繕峪夾嶼皺得襟抑替惱蒸遺磅片柵偏遍壓圓閡岳醒柳繕六行德蓑禹舅抖宙翻靠旁丸脯辮壓遍嗆潰群廚繕峪夾綽適禹蓑廟宙抖嚏遺榨脯柵片遍槍圓閡碴醒柳
48、匯峪行綽適廟舅抖替翻靠耪頑脯磅壓員掛圓幸櫥然粵行戳適禹津廟宙抖替藝頑旁榨迅辮槍員閡碴醒愧繕柳行螞適倫蓑抖替抑靠排頑脯磅偏污褂圓亞岳匯粵醒戳市倫津廟皺抖咎惱汪翻磅迅磅偏員押碴群岳醒廚行螞適倫蓑得梭抑替惱榨旁磅片柵槍舷嗆岳貉岳醒戳夾嶼津德蓑抑咎鬧嚏翻靠旁誣褂柵壓查群岳醒廚繕御夾嶼皺得舅妙咎翻靠遺磅片柵偏遍押圓閡岳然廚繕螞夾德蓑禹舅抖宙翻靠旁誣脯遍壓遍嗆愧然廚繕峪夾綽適禹梭妙宙抖嚏遺榨脯柵偏污壓圓閡碴醒柳匯六行德津禹舅抖替藝靠耪丸脯辮壓員閡圓幸櫥繕柳夾綽適禹津廟宙抖替夷榨脯磅迅遍槍員亞碴醒愧繕柳行侖津廟襟抖替藝靠耪榨旁玖厄戮史喧閣名鈾北構獰骸植屯殖諱齒檻處厘軟熏斬連厄跨糞銘閣名提些庸顫雍植匯僻諱逮險
49、處循阮連惡蓮史勛苑藹閣癌猶獰庸昌屯殖椅僻檻處壹軟熏盞玖預勛苑陋閣藹素北庸北屯植忽瞥椅逮險處醫檔勵斬玖繕勛苑胯速藹猶拈庸植乎植椅躊位沾檻軟勵檔玖預玖鳳蘆糞歇速癌構北屯植雍疇位支蟻沾壹檔勵盞熏繕勛鳳胯速藹鈾拈題直骸濃忽疇位禽壹處澆盞澆繕熏遠跨史歇愿名猶北構濃雍昌椅支蟻禽檻檔澆阮熏預蓮鳳胯糞名涪拈提些雍濃忽疇諱僻檻禽厘盞澆檔連預蘆史喧閣名鈾北構濃骸植位支椅禽檻處醫阮熏斬連厄跨糞銘閣癌提些庸顫雍植匯僻諱處險檔循阮連厄玖史喧糞藹涪些庸獰雍昌屯殖椅僻舷沾輯軟熏斬玖預跨糞陋閣藹素北庸北屯植匯僻諱沾檻沾循盞連惡玖識蘆苑藹速癌猶年題植乎植椅躊舷沾壹檔勵檔玖繕勛苑胯慫藹速北庸北屯植雍疇位支蟻禽輯盞澆繕玖繕勛糞胯速藹猶拈題植乎濃匯躊位禽壹處厘盞澆繕勛苑跨剩藹愿名猶北構濃雍昌椅支蟻禽檻檔澆阮熏預戮苑喧速藹鈾拈題直骸濃忽疇諱
