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1、痤疮治疗,病例,患者吴XX，男，20岁，2011年9月3日以“颜面粉刺、丘疹1月”就诊。患者无便秘、精神紧张等诱发及加重因素。专科情况：颜面部粟粒大小红色丘疹，密集分布白头粉刺及黑头粉刺，未见囊肿及结节。诊断：痤疮,诊疗经过,2011.9.3,治疗方案,1.生活护理：每日温水清洗皮肤2次，外用保湿剂，禁用粉质化妆品。多食水果蔬菜、少食辛辣刺激、油腻食物及甜食，如奶油、咖啡、巧克力、可乐、浓茶等。注意休息，生活规律，避免熬夜。,治疗方案,2.外用药物0.1%阿达帕林凝胶 外用 1/晚5%过氧苯甲酰凝胶 外用 2/日因为考虑到以上两种药物有皮肤刺激症状，嘱患者皮损处局部点涂，尽量减少正常接触药物。
2、同时告知患者如发生红斑、脱屑症状减少用药次数。,问题,1.诊断能不能更加准确？,2.饮食指导是否合理，有无补充？,3.皮肤清洁方法是否得当？,4.外用药物使用方法是否正确？,5.异维A酸使用时机、剂量、疗程是否妥当?,6.剔除粉刺是否合适？,7.丹参酮的作用？,痤疮,暴发性痤疮,润发油痤疮,夏令性痤疮,热带性痤疮,化妆品痤疮,机械性痤疮,药物性痤疮,剥脱性痤疮,皮质激素性痤疮,寻常痤疮,化脓性汗腺炎,面部脓皮病,职业性痤疮,聚合性痤疮,毛囊闭锁三联征,口周皮炎,痤疮与相关疾病分型,痤疮类型,痤疮,痤疮性发疹,酒渣鼻,项部疤痕疙瘩性痤疮,革兰阴性菌毛囊炎,粟粒坏死性痤疮,与年龄相关,儿童痤疮,月
3、经前痤疮,成人痤疮,结节性弹性变性痤疮,痤疮与相关疾病分型,痤疮类型,病因,内分泌雄激素无睾酮，无痤疮（no bormone,no acne）,生长激素,5-还原酶,睾酮 二氢睾酮 皮脂腺雄激素受体,注意：大多数患者并无雄激素水平异常 遗传因素对病情轻重起重要作用 皮脂构成不同。蜡质、亚油酸,病因,1.皮脂过度分泌2.毛囊上皮的异常角化3.痤疮丙酸杆菌的增殖4.炎症和免疫反应,发病机制,发病机制,皮脂腺,雄激素,毛囊堵塞,毛囊口角化异常,炎症性损害-丘疹、结节、脓肿、囊肿,非炎症损害-粉刺,p.acnes,p.acnes,微粉刺,三酰甘油 游离脂肪酸 炎症,PA酯酶,微粉刺,微粉刺示意图,微粉
4、刺,正常毛囊皮脂腺,皮损变化,正常,脓疱/囊肿,丘疹,闭合性粉刺,微粉刺,开放性粉刺,黏着性角化过度,毛囊壁变薄，WBC聚集P.A刺激,毛囊壁破裂炎症发生,皮脂分泌增加,毛囊孔扩张,基础皮损,病程部位季节变化压力加重当前治疗外用或系统 痤疮治疗 其他疾病治疗既往治疗局部和系统 痤疮治疗 其他疾病治疗家族史其他皮肤病 特应性体质（局部 痤疮Rx的刺激反应）化脓性汗腺炎 其他药物过敏史,一般健康状况内分泌其他方面疾病影响毁容职业性伤残心理社会影响以往治疗失败女性月经期发作婚姻史和妊娠情况雄激素依赖性毛发增多头发变稀口服避孕药及其他对痤疮的影响性激素的检测化妆品和保湿剂,损害类型和数量非炎症性 开放
5、性粉刺 闭合性粉刺炎症性丘疹脓疱结节和/囊肿部位面/颈背胸上臂分级轻、中、重对每个主要损害类型部位,并发症瘢痕类型和严重程度萎缩性肥大性瘢痕疙瘩性其他伴随表现炎症后的斑点损害炎症后色素沉着和 色素减退女性多毛症女性脱发痤疮不对称分布表皮脱落其他疾病,病史,体格检查,痤疮患者评估,确定皮损类型和严重程度、制定治疗计划,临床分级治疗,国际改良分类法,临床分级治疗,局部治疗：维A酸、BP、抗生素.系统治疗：抗生素、维A酸、激素其 他：中药、果酸、物理.,痤疮治疗,0.025%、0.05%、0.1%维A酸霜或凝胶异维A酸0.1%阿达帕林凝胶0.1%他扎罗汀乳膏或凝胶,局部治疗-维A酸,机制：1.促进毛
6、囊上皮正常脱屑2.抗炎3.增强其他药物的渗透,局部治疗-维A酸,应涂布到整个皮损区/颜面部有一定的刺激，使用后不久或2-3周后出现，多数不需要停药维A酸类起效慢，2-3月才有明显效果，防止复发，维持6-12月,局部治疗-维A酸,维A酸治疗反应,局部治疗-过氧苯甲酰,2.5%、5%、10%洗剂、乳剂、凝胶机制：杀菌、抑制皮脂分泌、溶剂角质。1.刺激反应或过敏反应2.暂时性炎症后色素沉着3.整个皮损区/颜面部使用4.联合治疗，防止或减缓细菌耐药,局部治疗-外用抗生素,1-2%克林霉素、红霉素、氯霉素酊剂/凝胶剂机制：抑制或杀灭PA在治疗初期使用，或在患者已经适应维A酸或过氧苯甲酰凝胶后作为一种辅助
7、治疗1%克林霉素磷酸酯溶液，适用于皮肤干燥和敏感患者。,局部治疗-壬二酸,15-20%霜剂机制：减少PA，溶解粉刺、美白,局部治疗-二硫化硒,2.5%洗剂机制：抑制真菌、抑制寄生虫、抑制细菌、降低皮肤游离脂肪酸用于皮脂益处明显的患者，当洗面乳用。洁净皮肤，略加稀释，均匀涂布，20min清水洗涤。,局部治疗-其他,5-10%硫磺洗剂机制：调节角质形成细胞分化、降低皮肤游离脂肪酸、抑制PA。2%水杨酸乙醇溶液机制：溶解皮脂,系统治疗-抗生素,四环素类（米诺环素、多西环素、赖甲四环素）大环内酯类（红霉素、林可霉素、阿奇霉素）磺胺类（TMP/SMZ）,系统治疗-抗生素,治疗中重度痤疮（2-4级）的有效
8、方法避免或减少耐药1.避免单独使用2.开始要足量，一旦有效不宜减量维持3.治疗后2-3周无效时要及时停药4.保证足够疗程，避免间断使用,首选米诺环素、多西环素100-200mg/d，po，qd/bid用药最短6周，最长12周。,系统治疗-抗生素,系统治疗-抗生素,米诺环素不良反应色素沉着药物超敏反应自身免疫性疾病四环素类药物不宜用于孕妇和16 岁以下的儿童。大环内酯类和四环素类药物均易产生药物的相互作用。,系统治疗-异维A酸,口服异维A 酸是治疗严重痤疮的标准方法，也是目前治疗痤疮最有效的方法。作用于痤疮发病的所有病理生理环节。,系统治疗-异维A酸,应用指征：1.严重的结节囊肿性痤疮及其变异形
9、式2.伴有瘢痕形成的炎症痤疮3.对于以下治疗无效的中、重度痤疮；联合疗法治疗3月，包括全身应用四环素类药物者4.伴有严重心理压力者（毁容恐惧症）5.革兰阴性杆菌毛囊炎6.频繁反复需要重复或长程全身应用抗生素者7.由于某种原因需要迅速痊愈的少数患者,系统治疗-异维A酸,不良反应致畸抑郁症状血三酰甘油可能升高治疗开始前进行肝功能和血脂检查,并在治 疗1 个月后复查,系统治疗-激素,雌性激素包括雌激素和孕激素两大类,适应症：女性中、重度痤疮患者伴有皮脂溢出、痤疮、多毛、雄激素源性脱发或存在多囊卵巢综合征迟发型痤疮及在月经期前痤疮显著加重者,系统治疗-激素,系统治疗-激素,具有雄激素活性的孕激素不适合
10、痤疮的治疗,系统治疗-激素,复方醋酸环丙孕酮片-达因-35(含醋酸环丙孕酮2 mg+炔雌醇35 g)在月经周期的第1-21天,1 片/d,停7 d疗程34 个月。皮脂溢出特别多,在月经周期的514 d 加服50-100 mg 醋酸环丙氯地孕酮。,系统治疗-激素,不良反应：子宫出血乳房胀痛上腹部不适面部皮肤发红,体重增加深静脉血栓黄褐斑,系统治疗-激素,抗雄激素-安体舒通抑制二氢睾酮与受体结合，从而影响其作用，抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌。抑制5-还原酶，减少睾酮向二氢睾酮转换。推荐剂量为1-2 mg/(kgd)，疗程为3-6 个月,睾酮 二氢睾酮 皮脂腺雄激素受体,5-还原酶,系统治疗-激素,不
11、良反应：月经不调恶心嗜睡,疲劳头昏或头痛高钙血症。,系统治疗-激素,安体舒通：孕妇禁用不推荐男性患者使用，用后可能出现乳房发育、乳房胀痛等症状,系统治疗-激素,抗雄激素-西咪替丁有弱的抗雄激素作用，能竞争性阻断二氢睾酮与其受体结合，但不影响血清雄激素水平，从而抑制皮脂分泌。推荐剂量为200 mg，每日3 次，疗程为4-6 周。,系统治疗-激素,糖皮质激素抑制肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮,系统治疗-激素,暴发性痤疮 泼尼松20-30 mg/d，持续4-6周之后2 周内逐渐减量，加用维A 酸口服,系统治疗-激素,聚合性痤疮或暴发性痤疮在口服
12、维A 酸治疗时出现病情加重泼尼松20-30 mg/d，持续2-3 周之后6 周内逐渐减量；同时停用口服维A酸或减量,系统治疗-激素,糖皮质激素推荐剂量:泼尼松5 mg/d 或地塞米松0.3750.75 mg/d，每晚服用，可以抑制促肾上腺激素清晨的高分泌，抑制肾上腺和卵巢产生雄激素，好转后逐渐减量。月经前加重的痤疮患者月经前10 d 开始服用泼尼松5 mg/d 至月经来潮为止。大剂量糖皮质激素有抗炎作用，小剂量则有抗雄激素作用,痤疮其他治疗,中药治疗中药、针灸、耳针物理治疗PDT、果酸、激光光子其他治疗粉刺挑除、皮损封闭、脓肿切开,温水洗脸时间提倡使用针对油性皮肤和粉刺的化妆品不使用油性大及粉
13、质的化妆品，如凡士林勿挤压,皮肤清洁方法是否得当？,每日温水清洗皮肤2次，外用保湿剂，禁用粉质化妆品,没有统一看法减少不良饮食习惯注意饮食对药物的影响 如铁、钙影响四环素类药物吸收,饮食指导是否合理，有无补充？,多食水果蔬菜、少食辛辣刺激、油腻食物及甜食，如奶油、咖啡、巧克力、可乐、浓茶等,应涂布到整个颜面部有一定的刺激，使用后不久或2-3周后出现，多数不需要停药维A酸类起效慢，2-3月才有明显效果，防止复发，维持6-12月,外用药物使用方法是否正确？,嘱患者皮损处局部点涂，尽量减少正常接触药物。同时告知患者如发生红斑、脱屑症状减少用药次数,应涂布到整个颜面部先局部试用，轻度干燥、脱屑不需要停
14、药，出现过敏等不良反应及时停药部分患者会出现暂时性的炎症后色素沉着,维A酸类外用药,过氧苯甲酰凝胶,应用指征：1.严重的结节囊肿性痤疮及其变异形式2.伴有瘢痕形成的炎症痤疮3.对于以下治疗无效的中、重度痤疮；采取联合疗法治疗3个月，包括全身应用四环素类药物者4.伴有严重心理压力的痤疮患者（毁容恐惧症）,异维A酸使用时机、剂量、疗程是否妥当？,密集白头、黑头粉刺、红色丘疹粟粒大小异维A酸胶丸10mg,3/日45天后因丘疹加重、出结节、囊肿停药,国际、南非等指南推荐剂量0.5-1mg/(kg.d)累计剂量120-150mg/kg如果剂量为30mg/d,疗程要8-10月,异维A酸使用时机、剂量、疗程是否妥当？,密集白头、黑头粉刺、红色丘疹粟粒大小异维A酸胶丸10mg,3/日45天后因丘疹加重、出结节、囊肿停药,中国指南推荐剂量0.5mg/(kg.d)累计剂量60-75mg/kg如果剂量为10-20mg/d,疗程要4-6月,面膜后粉刺针剔脓疱不必剔除,剔除粉刺是否合适？,对炎症、脓疱型效果好抑制痤疮丙酸杆菌抗炎有抗雄激素作用显效时间：脓疱1-2周 丘疹2-4周4周皮脂溢出减少40%,丹参酮的作用？,谢谢大家！,58,
