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1、1,经皮肾穿刺点的选择,广州医科大学附属第一医院,-基于解剖学研究,2,理想的经皮肾穿刺 需要满足的条件,安全：创伤小、并发症少（出血、副损伤）有效：解除梗阻，能够取出尽量多的结石,3,重要的毗邻关系,肝脾结肠胸膜,4,肾周器官损伤,胸膜：液气胸肠：结肠损伤，偶有十二指肠损伤肝脾损伤：大出血,5,胸膜下界体表投影 腋中线 10肋 肩胛线 11肋 损伤主要原因：穿刺点过高-10肋间穿刺既往开放手术史，组织粘连12肋短小或缺如，误判体表标志如何避免？胸膜腔：潜在的腔隙7天后窦道成熟、包裹,6,主要原因：穿刺点靠近腹侧肾后结肠：老年女性，左侧肾下极，瘦长体型,7,防治,避免过于靠近腹侧的穿刺B超协助
2、定位单纯穿孔：禁食、引流2周拔除对穿：逐步拔除腹膜炎：开放手术旷置，改道手术,8,因此注意穿刺区域选择 肩胛下线与腋后线区域，不超过十肋,9,大致方向知道了,如何一击中标？,10,靶：肾,11,工具,12,X线,B超,13,优点：无辐射，占地少，简便积水扩张的肾盏穿刺比较容易多普勒彩超：避免血管损伤缺点：无法监测导丝位置以及扩张过程对于复杂病例，术中残石评估存在困难需要影像学支持的操作，如狭窄扩张，输尿管闭锁复通,14,直观，大局观：一个平面可以对整个集合系统显示可透视导丝的位置，避免穿刺损伤集合系统（适合复杂病例的处理）,X线（谈虎色变?）,15,以下的内容主要基于X线,术前IVU术中逆行造
3、影术中穿刺造影 基础：解剖学,16,肾小盏（单个或多个）-肾大盏 再由肾大盏引流进肾盂,17,结构复杂,长的 短的粗的 细的单一的 繁复的,18,基本特点,目标越大，越好穿刺操作细长的肾盏，穿刺困难，经皮肾通道鞘进入后受限制，操作困难肾盏颈宽大且短，穿刺、内镜操作都较为容易,19,肾盂肾盏系统（SAMPAIO分型）,A型 B型,20,常见的复杂结构,21,22,上中下极的特点,肾脏好比蚕豆上下两级：扁、尖，形成 长的肾盏盏颈 尾端多个小盏成簇中间厚实：前后分叉的前后组盏 多组结构重叠,23,肾盏的引流,98.6铸型的上极是由单一的肾盏引流95.7的铸型肾中极（肾门部位）是由两排（前和后）成对的
4、肾盏引流57.9铸型的肾下极是由两排成对的肾盏引流而42.1的铸型各极是由单个肾盏引流,24,在上尿道的腔内操作前，理解透彻肾盂肾盏空间解剖结构与其他检查一样是必要的。,IVP、逆行造影、穿刺造影：二维三维CT 重建：三维通过二维平面构想三维结构：对比研究 个人经验,25,26,27,二维的图片能够看出三维效果吗？,28,IVU,29,逆行造影,30,1.前后盏,俯卧位下，后组盏对着术者，前组盏伸向腹侧因此，穿刺后组盏更容易，也有利于操作,31,一般规律,但前后组肾盏并不非常规则并非所有的内侧盏都是后组盏！,后组投影靠内侧,前组投影靠外侧,32,左肾中极肾盏的后面观：A.靠中的是后组盏？B.铸
5、型显示后组盏更细长，投影因而更靠外侧,33,前盏或者后盏？,角度：45-60 大致与肾盏长轴方向一致,合理的点、角度，以最短路径进入,34,2.交叉的肾盏,交叉肾盏出现在中极在造影片中，出现中空的影像,35,3.垂直的小盏,11.4存在垂直的肾小盏直接进肾盂或大盏。这些小盏可能在投影中与其他部位的影像重叠。潜在的目标肾盏，但要注意区分前后盏的关系和是否靠近肾盂！,36,37,38,4.奇特的上下极肾盏引流,39,典型：,40,集合系统的角度问题,41,42,KUB IVP 逆行造影,43,44,我们能走多远？,45,中盏后组肾盏入路,46,制定合理的PCNL计划 必要时多通道,47,多通道,4
6、8,多通道：Y 通道,49,争议：角度问题,角度不合理肾脏损伤？个人观点：前后盏 残留小结石 适可而止！,50,肾脏的另一套脉管系统,51,52,越靠近肾门，血管越粗，损伤是灾难性的！肾盏颈部，二级血管，介入治疗肾盏穹窿部，三级末梢血管，损伤出血少,53,穿刺肾盏盏颈存在巨大风险,54,沿着肾盏长径方向，从肾盏穹窿部穿刺,55,如何在C臂X光下确定穿刺部位是盏的穹窿部而不是盏颈？,交叉定位退针造影,56,牛眼征：交叉定位确认从穹窿部入针，并判断穿刺深度,57,实例探讨,如果是你在做，你打算怎么穿刺？为什么？,58,病例1,59,直接穿刺肾盏憩室结石 腹侧的肾盏憩室难以处理,60,病例2,61,通过层次判断前后 选择容易的部位穿刺,62,病例3,63,64,病例4,65,尴尬的过程,66,反思：,67,病例5,68,穿哪里？,69,不要局限于固有思维,70,个人分享,71,个人分享,72,谢谢支持！,THANKS!,
